2011版nccn成人癌痛指南

NCCN （2011）成人癌痛临床实践指南解读,10 Facts about CancerFrom WHO Website,流行病学（5/10）肿瘤预防和筛查（4/10）、肿瘤治疗（1/10）,预防可预防的疾病 治疗可治疗的患者 通过体系付诸实现,2010 UICC- GAPRI,GAPRI项目介绍：1 全称：全球止痛途径计划 （The Global Access to Pain Relief Initiative ）2 目的：实现UICC2008世界癌症宣言第8项目标的具体行动。3 任务：保证所有癌痛患者都获得有效的止痛药物治疗。4 计划 ：促进患者基本止痛药物的获得。,INCB Report 2010,全球管控麻醉药品的可获得性报告：确保医学和研究为目的之药物可获得性！,Availability of Internationally Controlled Drugs: Ensuring Adequate Access for Medical and Scientific Purposes,INCB Report 2010,Inadequate availability of drugs,全球80%人口得不到止痛药物或止痛药物供给不足；全球10%的人口消耗全球90%的止痛药物（美国、欧洲、澳大利亚、新西兰等国家）；全球现有的止痛原料能够满足每人的医用阿片需求；,Consumption of Narcotic Drugs 2007-2009,DDD，Defined daily doses for statistical purposes per million inhabitants per day 每百万居民每日统计学实际用量,镇痛药物的可获得性和基本镇痛观念是癌痛治疗领域面临的首要问题！循证医学证据是癌痛治疗的主要依据！,2011版NCCN更新的主要内容,改善阿片类药物的可获得性！ 关注阿片类药物的可获得性，尤其是患者在不同医疗机构内就医时； 既重视与药师沟通，也强调遵守法规；关于丙氧芬和美沙酮谨慎选择替代、补充及中药止痛治疗阿片类药物的核心地位逐渐强化 神经痛治疗中协同换辅助；一阶梯与非阿片,NCCN癌痛指南更新回顾,NCCN成人癌痛指南的特点,NCCN成人癌痛指南的特点Unique in several important ways,强调全面的止痛治疗 全面评估并量化疼痛 心理干预和患者教育对复杂止痛治疗的具体指导（复杂问题简单化） 药物治疗：非阿片类、阿片、辅助镇痛药物 阿片药物：基本原则、滴定与转换、剂量调整、 副作用防治 介入治疗：适应症、时间与内容。,Unchanged from Version.1. 2002！,NCCN癌痛指南修订趋势 Consensus = Managing Bias,修订条目，不变原则 更好体现指南功能重视循证医学最新证据强调临床实践的安全性,Goals of Guidelines: Validity, Safety, Reliability, Reproducibility. Clinical applicability. Clarity Multidisciplinary process, Review of evidence.,NCCN成人癌痛临床实践指南简介,NCCN 2011,疼痛再评估和随访 止痛药物副作用的防治 必要的社会心理支持 患者与家属宣教,NCCN癌痛指南的基本原则,疼痛筛查和全面准确的疼痛评估初始快速有效的止痛治疗以阿片类药物为核心的维持治疗针对癌痛病理机制的辅助止痛治疗健全的会诊、教育、随访机制和策略,成人癌痛指南基本原则1全面的疼痛评估,首先明确有无肿瘤急症所致疼痛癌痛的分类（三方面）疼痛程度评估（工具和内容）病史及治疗预期生存和体能状态患者的意愿及治疗目标, 对重度疼痛的要求提高； 程度评估从点到面，从三点到四点（2011）； 重视语言文化对疼痛评估的影响； 就患者的意愿和目标进行有效沟通,成人癌痛指南基本原则2关于给药途径,The least invasive, easiest, and safest route of opioid administration should be provided to ensure adequate anlagesia.首选口服给药途径；能口服药物的患者尽量选择口服给药途径，除非患者需要更快速起效的止痛剂或出现不能耐受的副作用时；不能吞咽或存在口服吸收障碍时可选择持续静脉或皮下泵入止痛药；静脉给药起效快（一般15分钟起效，口服为60分钟）。,规范使用阿片类药物 Opioid nave vs. Opioid tolerance,FDA关于Opioid tolerance的定义 已按时服用阿片类药物至少一周以上，且每日总量至少为：口服吗啡50mg、羟考酮30mg、氢吗啡酮8mg、羟吗啡酮25mg或其他等效药物；用芬太尼贴剂止痛时，其剂量至少为25ug/h。 不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则定义为阿片未耐受（ Opioid nave ）。,耐受耐药！,明确阿片耐受的临床定义,为确定短效阿片滴定起始剂量提供依据为选择不同阿片类药物提供参考对轻度疼痛的治疗有区别明确指出芬太尼贴剂不能用于未耐受患者,更好的体现了指南的特点，避免了不必要的争议安全性和可行性是目前我国短效滴定面临的主要问题,适合国情的滴定方法和策略,2005版NCCN指南阿片滴定方法,SIGN 2008版短效阿片药物滴定方法,癌痛治疗中常用的阿片药物,OxyContinHistory Society and Culture,半合成阿片，1916年首次由德国研制成功，有记载的临床使用为1917年。近年羟考酮的临床处方量快速增加，国际麻醉药品管理局2009年公布的数据显示： 1998年全球羟考酮的销量为11.5吨，至2007年则迅速增至75.2吨，美国消费量占全球总量82%，人均花费也居全球首位，加拿大、丹麦、澳大利亚和挪威列居其后。,OxyContinHistory Society and Culture,麻醉药品用量（2007-2009）,DDD，Defined daily doses for statistical purposes per million inhabitants per day 每百万居民每日统计学限定日剂量,From Morphine to Oxycodone,从可获得性到可耐受性从对症治疗到对因治疗从阿片选择到受体选择,From Morphine to Oxycodone从对症治疗到对因治疗,From Morphine to Oxycodone从阿片选择到受体选择,阿片药物与神经病理性疼痛,阿片药物与神经病理性疼痛羟考酮 研究最多的阿片药物,奥施康定的临床实践-1,奥施康定 - MNP治疗的临床实践,成人癌痛指南基本原则4阿片类药物的维持治疗,控制基础性疼痛及爆发痛（按时与按需）尽量用一种阿片止痛(基础性疼痛、爆发痛）控缓释阿片增加剂量的两个明确指征短效药物转换成缓释剂型时减量50%（2011）,非阿片类药物,NSAIDs化疗期间使用风险高，阿片相对更安全；定期测肝功能，转氨酶高于正常1.5倍时停用。心脏病患者如正服用抗凝药物会增加出血风险对乙酰氨基酚鉴于其肝脏毒性，FDA正重新评估其最大剂量，临床应用时应谨慎选择剂量；,值得重视的其它修订,For Improved Patient compliance（2011） 尽量简化止痛方案以增加患者的顺应性；Gabapentin and Pregablin 老年体弱者应缓慢滴定，肾功能不全剂量应调整，后者也需要剂量滴定过程。Palliative sedation for intractable pain 首次提出，与ESMO一致，谨慎参考。,会诊目的疼痛可能通过神经阻滞得到缓解有效止痛，但不能耐受外周给药的副作用介入手段 神经毁损术经皮椎体成形术神经刺激疗法射频消融治疗骨转移硬膜外或鞘内持续泵入止痛剂,成人癌痛指南基本原则6介入治疗,关于癌性神经病理性疼痛-1,阿片类药物羟考酮1、吗啡、曲马多、（Tapentadol2） Levorphanol抗抑郁药物去甲替林 丙咪嗪 文拉法辛度洛西汀 抗惊厥药物加巴喷丁 普瑞巴林3 卡马西平局部麻醉药物 利多卡因贴,成人癌痛指南新变化-5副作用和合并症的防治,对治疗期间出现的副作用要综合分