有创及无创血流动力学监测ppt课件

、血液动力学监测、血流动力学监测、定义：根据物理学规律，结合生理和病理生理学概念，定量、动态、连续地测量和分析血液运动在循环系统中的规律性意义：了解病情的发展，指导临床治疗的一般监测、精神状态皮肤温度、色相血压、脉率、尿量、 特殊监测中心静脉压(CVP )肺毛细血管楔压(PCWP )心排放量(CO )和心脏指数(C1)动脉血气分析和氧饱和度监测spo2动脉直乳酸盐测定DIC的胃肠黏膜内pH(phi )值监测，精神状态反映脑组织血液灌注和全身物质循环状况。 例如，患者意识清晰，能够正常地对外部刺激作出反应，表明患者的循环血量几乎足够，相反，患者的表情冷淡而不安的话，谵妄、困倦、昏迷反映出脑因血液循环不良而产生障碍。皮肤温度、颜色是体表灌流状况的标志。 患者四肢温暖，皮肤干燥，轻按指甲、嘴唇时局部缺血苍白，松按后颜色立即改变正常，末梢循环恢复，表明休克好转反而表明休克情况尚存在。 维持血压、稳定的血压对休克治疗非常重要。 但血压不是反映休克程度的最敏感指标。 例如，心排放量明显下降时，血压下降通常延迟约40分钟，收缩压90mnHg，脉压20mmHg可恢复被认为是休克存在的表现，脉压增大是休克好转的征象。 尿量是反映肾血液灌注状况的有用指标：尿少通常是早期休克和休克恢复不完全的表现。 尿量1.0-1.5有休克的2.0是重大休克。特殊监测、中心静脉压(CVP )肺毛细血管楔压(PCWP )心排放量(CO )和心脏指数(C1)动脉血气分析和氧饱和度监测spo2动脉直乳酸盐测定DIC胃肠黏膜内pH(phi )值监测、中心静脉压(CVP )、中心静脉压表示右心房或胸腔静脉内压力的变化临床实践通常进行连续测量，动态观察其变化趋势，准确反映右心前负荷的状况。 应用肺毛细血管楔压(PCWP )、Swan-Ganz悬浮导管测量肺动脉压(PAP )和肺毛细血管楔压(PCWP )，可反映肺静脉、左心房和左心室压。 PAP的正常值为(10-22nmaHg )，PCWP的正常值为(6-15mmHg )。 接近左心房内压。 另外，还可以作为PCWP取得血液标本进行混合静脉血气分析，调查肺内动脉分流器和肺内通气/灌流比的变化情况。心排放量(CO )与心脏指数(C1)、CO:心率与每搏排放量的乘积可采用SwanGanz导管用热稀释法测定。 成人CO正常值是46L/min，心脏指数(C1):单位体表面积的心脏排出量称为心脏指数(C1 )，正常值是2.53.5L/(minm2 )。 首先，对于以往的CO，通过强心扩张措施，逐渐提高D02。 动脉血气分析和氧饱和度监测spo2，动脉血氧分压(pao2) :经皮脉搏氧饱和度监测spo2:正常值：96%100%。 通过SpO2监测间接了解患者动脉血氧分压的高低，了解组织情况有助于发现重症患者的低氧血症，可以指导临床机械通气模式和调节吸氧浓度。 动脉直乳酸盐测定、休克患者组织灌注不足可引起缺氧代谢和高乳酸血症，监测有助于估计休克和复苏的变化趋势。 正常值为1-1.5mmol/L，重症患者最多可达2mmol/L。 另外，乳酸盐/丙酮酸盐(L/P )比在无氧代谢时明显上升等，与其他参数一起也能判断症状的正常比约为10:1，高乳酸血症时L/P比上升。DIC的检查对于怀疑是DIC的患者，必须测定血小板的数量和质量、凝血因子的消耗程度以及反映纤溶活性的多个指标。以下5项检查发现3个以上异常，临床上有休克、微血管栓塞症状和出血倾向时，DIC可诊断为血小板数在80 xIO/L以下凝血酶原时间比对照组延长3秒以上血浆纤维蛋白原在1.5g/L以下或进展性下降3P (血浆鱼精蛋白副凝固)试验阳性； 血涂片上破碎红血球超过2%等。胃肠黏膜内pH(phi )值监测是由于休克时胃肠过早缺血、缺氧而引起细菌位移，易诱发脓毒症和MODS的全身血液力学检查不能反映缺血严重的器官组织实际情况。 测定胃黏膜pHi不仅能反映该组织局部注入和供氧情况，还可能发现隐匿性休克。 phi测定是一种间接的方法。 pHi的正常范围是7.357.45。 无创血流动力学监测应用于机体组织无机械损伤的方法，通过皮肤、黏膜等间接地获取心血管功能的各种参数，其特点是安全、无或较少的并发症。 方法有心电图(ECG )、无创动脉压监测仪(NIBP )等，创伤性血流动力学监测仪是通过体表插入各种导管和监测仪直接测量各种生理参数，其特点有时是产生严重并发症的方法，有中心静脉压监测仪(CVP )和创伤动脉压监测仪(IBP ) 动脉压监测器是临床麻醉、重症监测的基本指标之一，与心脏出血量、血容量、周围血管阻力、血管壁弹性和血液粘度等因素有关。 血压主要由收缩压(SBP )和心肌收缩性和心脏出血量决定。 其重要性是克服各器官临界压力的扩张压(DBP )的重要性是维持冠状动脉灌注压(CCP )。 CPP=DBP-LVEDP脉冲压力： SBP-DBP。 正常3040mmHg。 平均动脉压：是心周期的平均血压，心脏出血量和循环血力. MAP=DBP 1/3(SBP-DBP )。血压间接测量法、加载法1 .广播显示法2 .听诊法3 .触诊法、无创动脉血压(NIBP )、自动间歇加载法简称NIBP，NIBP的优点是：1.无创性、重现性好、操作简单、易于掌握、3 .适应范围广、4 .自动血压监测，必要时定时加载省时省力5 .与其他加载方法关系良好，NIBP缺点1 .不能连续加载2 .动脉压波形3 .低温下外周血管强收缩，血容量不足，低血压影响测量结果。 动脉穿刺插管直接加载法。 适应证，1 .外科危重患者和复杂的大手术，如脑膜瘤和嗜铬细胞瘤切除术，有大量出血的手术2 .体外循环心脏内直视手术3 .低温和控制性降压4 .重症高血压和心肌梗死5 .各种严重休克6 .呼吸心跳停止复苏后等，路径、 1 .桡动脉为优先途径2 .股动脉桡动脉穿刺困难时可以选择，但应注意污染预防3 .足背动脉4 .听觉动脉、腋动脉不常使用，加载方法和注意事项，1 .器械和器材(略)2.动脉穿刺插管术(略)3.Allen、s试验、Allen、s试验， 正常15秒血供不足Allen，s试验报告估计尺动脉的掌浅弓血流7秒为Allen，s试验阳性，不宜选择柔性动脉穿刺插管，并发症和预防，1 .并发症为血栓形成、栓塞、局部血肿形成动脉瘤等2 .动脉插管后血栓形成与以下因素有关： (1)留置时间(2) 导管粗细和材料(3)病情和药品(4)加载部位(5)及其他预防，(1)常规阿伦s试验(2)注意无菌操作(3)减少动脉损伤(4)用肝素稀释液冲洗(5)发现外周循环不良的，经中心静脉穿刺插管和加载，经皮穿刺中心静脉，主要经内颈静脉或锁骨下静脉中心静脉压由4个成分组成：1.右心室充盈压力2 .静脉内壁压力即静脉内血容量3 .静脉外壁上作用的压力4 .静脉毛细血管压力、中心静脉的临床意义、中心静脉压力和血压同时监测，比较其动态变化更有意义。 提示中心静脉压降低，血压降低，有效血容量不足。 中心静脉压上升，血压下降，提示心功能不全。 中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过高。 提示中心静脉压进行性上升，血压进行性下降，心功能严重衰竭或心包填塞。 中心静脉压正常，血压下降，提示心功能不全、血液容量不足，可进行补液试验。影响中心静脉压的因素、病理因素张力性气胸、心包填充、右心和双心衰、心房颤动、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血过剩、肺梗死、纵隔压迫、狭窄性心包炎、腹内高压等可提高中心静脉压。 低血容量、脱水、周围血管张力降低等会使中心静脉压降低。 神经体液因子交感神经兴奋、儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多，中心静脉压增高。影响中心静脉压的因素，在药物因素加载或加载前应用血管收缩药物可以使中心静脉压上升。 使用血管扩张药和强心药可以降低中心静脉压。 输入50%的糖水和脂肪乳剂后，加载会降低中心静脉压，一般用等渗透液加载。 其他因素的零点位置不正确(高则中心静脉压低，低则中心静脉压高)。 体位变化床头上升或下降。 插管过深到右心室中心静脉压低，过浅中心静脉压高。 IPPV (间歇正压通气)和PEEP (呼气末正压通气)可使中心静脉压上升至25cmH2O，肺动脉压监测中，悬浮导管从静脉插入上腔或下腔静脉，通过右房、右室、肺动脉干和左或右肺动脉支，肺动脉干测量肺动脉测量的压力为肺动脉(PAP ) 肺动脉嵌压(PAWP或PCWP )均反映左心前负荷和右心后负荷，患者存在左心功能不全，适应证，评价ARDS患者治疗低血容量休克患者扩张监测指导和血管活性药物治疗时的效果的急性心肌梗死可区别心源性和非心源性肺水肿，并发症和防治、 心律失常球囊为异例肺动脉出血和异例其他并发症感染、肺栓塞、导管结扎、心排血量监测，CO为单侧心室每分钟总血量，正常人左右心室排血量基本相等。 CO是反映心脏排血功能的重要指标，对评价患者心功能具有重要意义。 CO测定方法、温度稀释连续心排血量测定(CCO )心阻抗血流图监测多普勒心排血量、CO相关血流动力学指标正常值、co48l/minci2.84.2l/min m2sv50110 ml/beatsi 3065 ml/min m 2， TEB超声波多普勒测定法二氧化碳非侵入性CO测定法食道超声波多普勒测定法食道超声波多普勒测定法. HemoSonicTM100通过食道超声波测定红细胞移动速度来推定下降主动脉的血流的m型探针能够直接测定下降主动脉直径的大小，因此提高测定结果的准确性的计算式为CO=下降主动脉血流下降主动脉横截面积70%，食道超声波多普勒法主要用于心脏患者的围手术期血流动力学监测，临床除测定CO外，血流波形还可提供心肌收缩、前负荷、后负荷等左心功能信息。 不足之处是经食管导管定位困难，易受手术操作和电刀干扰，不适合食管疾病，主动脉球起搏和主动脉狭窄严重的患者。 肺动脉压、肺毛细血管楔压、心排血量监测、肺动脉压、肺楔嵌压和心排血指数监测前负荷反映心功能。左心室扩张末端的压力与左心房的压力相等，基本上接近肺静脉的压力，将带球囊的导管送入肺动脉分支，膨胀球囊暂时关闭肺小动脉，导管头管受到的压力也几乎接近肺静脉和平均左心房的压力。 气囊悬浮导管(SwanGanzcatheter )应用右心导管监测右心腔和肺动脉压、肺动脉压(Pcwp )和心排血指数等心腔血流动力学功能指标。肺动脉压、波形： PAP波形形状与体循环动脉波形相似，但波形出现得稍早，振幅小。 数值： PAP正常值：收缩压为1525mmhg(2.003.33kpa )，扩张压为512mmHg(0.667-1.60kPa )。肺毛细血管楔压，正常值是512 mmhg (0.6671.60 kpa ) pawp 15 mmhg，容量过多，或伴有左心功能不全，有发生肺水肿的危险。 容量负荷试验可以通过观察PAWP的变化，更准确地判断患者的容量状态，用于心排血量(CO )监测，CO常用于低血压分析： CO测定有利于诊断低张力状态如体循环血管阻力(SVR )低、低CO或两者均低的情况。 CO降低后，测量心率(HR )有助于查明其原因是否与心率或心室实际功能有关。 测定方法：温度稀释法。 漂浮导管技术，监测Swan-Ganz导管的目的，及早发现患者的血液动力学变化，确定某些心力衰竭、休克患者的病因，指导严重血液动力学障碍患者的治疗，判断疗效并监测血氧饱和度进行科学研究观察的血液动力学监测指标， 复杂心肌梗死、休克、呼吸衰竭、心力衰竭高危患者术中或术后监测及处理Swan-Ganz导管可测压模式，Swan-Ganz导管可测参数，右房压(RAP ) :正常右房平均压力2-6mmHg以上10mmHg以上深吸气时-7mmHg深呼气时可降至8mmHg的影响因素：血容量静脉血管张力右室功能受限心包心肌疾病注：1:a波、2:c波、3:v波Swan-Ganz导管可测量的参数，右室压(RVP ) 收缩压： 20-30mmHg扩张末期压：0-5mmHg扩张末期压：2-6mmHg注：1:收缩压，2 :扩张压异常：收缩压30mmHg扩张末期压10mmHg，可用Swan-Ganz导管测量的参数肺动脉压(PAP ) 收缩期血压： 2030mmHg舒张期血压：812mmHg平均血压： 1020mmHg注：1:收缩期血压，2 :舒张期血压异常：收缩期血压30mmHg舒张期血压20mmHg，Swan-Ganz导管可测量参数肺动脉嵌顿压(PAWP ) :反应左房发生的后方性压力无二尖瓣病变及肺血管病变时：平均PAWP=平均肺静脉压=LVEDP为PAWP，LVEDP可预测左心功能正常值：平均压612mmHg注：1:a波、2:c波、3:v波， Swan-Ganz导管可测量的参数edp和PAWP:无肺疾病，心功能不全时PAEDP=PCWP=LVEDP心功能不全时LVEDPPAEDP的关联性PAWP12mmHg异常18mmHg，因此肺淤血、肺水肿RAP和LVEDPPAEDP的关联性Swan-Ganz导管可测量的参数为心排血量(CO ) :原理是通过悬浮导管向右心房上部注入一定时间的冷水，将该