早期食管病变串讲(6-1修改)ppt课件

.,学习目标：1.准确识别食管的结构层次2.掌握放大NBI下的IPCL分型3.能解读食管早癌的病理结论,2014-6-1修改于广州,中国消化内镜超级群,.,相关概念：上皮层、基底区域、基底层、副基底层、基底膜、固有层（膜）、固有层乳头、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层、外膜,.,.,.,.,于固有层分布的食管贲门腺,PAS染色阳性提示中性黏液细胞的构成,.,上皮层,.,.,基底膜,.,表浅癌及其对应深度划分,表浅癌定义为局限于粘膜或粘膜下层，无论有无淋巴结转移。既往的早癌是指表浅癌且无淋巴结转移。最近早癌定义为粘膜内癌而无论淋巴结有无转移。,.,.,食管表浅癌的巴黎分型,.,胃肠上皮肿瘤的Vienna分类Vienna分类临床处理1无肿瘤1.选择性随访2不确定肿瘤2.随访3黏膜低级别瘤变3.内镜切除或随访低级别腺瘤低级别异型增生4黏膜高级别瘤变4.内镜或外科手术局部切除41高级别腺瘤/异型增生42非浸润癌（原位癌）43可疑浸润癌44黏膜内癌5黏膜下浸润癌5.外科手术切除,.,概念区别,.,概念区别,.,低度异型性（低级别上皮内瘤变）,.,中度异型性（高级别上皮内瘤变）,.,重度异型性（高级别上皮内瘤变）,.,基底膜连续、完整：原位癌,.,基底膜不连续，中断,.,基底膜不完整（固有层浸润）,.,食管早期肿瘤的表现,1.光镜下黏膜异常：色泽改变、黏膜粗糙、分支血管网消失等2.复方碘染色淡染或不染3.放大NBI观察可见异常IPCL,.,一、光镜下黏膜异常改变,黏膜粗糙、色泽偏红、分枝血管网消失,.,.,.,.,.,二、碘染不着色,原理：肿瘤细胞糖原颗粒缺乏导致碘染不着色,.,HE染色及PAS染色,糖原颗粒的PAS染色为阳性（呈紫色）,.,HE染色及PAS染色,肿瘤区鳞状上皮细胞的PAS染色阴性提示糖原缺乏,.,三、放大NBI出现异常血管,.,正常的食管粘膜表层血管结构显示,IPCL:上皮内乳头毛细血管袢SECN：上皮下微血管网BV：分枝血管网,.,IPCL:上皮乳头内毛细血管袢（固有层乳头内）SECN：上皮下微血管网(固有层接近上皮区域)BV：分枝血管网（固有层靠近黏膜肌层区域）,.,.,WHEREARETHEY?,IPCL:上皮内乳头毛细血管袢SECN：上皮下微血管网BV：分枝血管网,.,异型增生时黏膜表层血管的变化,细箭头处：正常的ipcl与secn粗箭头处：异常的ipcl与secn,.,.,着眼点：IPCL的扩张可见,1.位置的改变：靠近上皮表层2.管径的改变：增粗3.形态的改变：扭曲,为何可见？,.,IPCL的位置,固有层突入上皮，形成乳头，IPCL位于乳头内即：IPCL的位置由乳头位置决定。,.,正常的乳头位置,突入上皮距离不超过上皮层长度的1/2,.,乳头位置的改变：延伸至上皮表层,原因：1.炎症（反应性或再生性不典型增生）2.异形增生（上皮内瘤变，癌变）,.,乳头延长：反流性食管炎,.,乳头延长：鳞状上皮异型增生,.,IPCL管径改变,.,.,IPCL的形态改变,.,IPCL形态改变的描述,.,关键的四个评估因子,.,IPCL改变的背后,IPCL只是“受害者”（血供）背后是鳞状上皮细胞的异型增生改变：细胞核增大，细胞排列紊乱，有病理性核分裂等等,.,.,.,abcd：正常efgh:细胞异型性表层细胞结构,.,病理核分裂像,.,肿瘤细胞排列紊乱、核大深染、可见病理性核分裂像,.,放大内镜下的IPCL分型,IPCL分型的种类井上分型有马分型2011年日本内镜学会分型,IPCL分型的目的预测病变性质预测病变范围预测病变深度,.,肿瘤侵犯深度与淋巴结转移风险的关系,.,井上IPCL分型,.,.,背景黏膜着色BC,.,背景黏膜着色原因猜想,异型增生时secn扩张并密集分布，sec的位置刚好在415nm和540nm的窄带光穿透深度之间，无法被清晰反应出来，因此看起来是褐色一片,.,病例1,.,病例1,.,NBI：背景黏膜着色阳性,.,IPCL分型？,.,.,.,病理讨论,由于V-1,V-2,V-3型IPCL在病变中可见，考虑侵犯深度到m2或者m3，病理图片黑色方框内区域为肿瘤侵犯区域，感觉基底膜已经不完整，提示侵犯深度已达黏膜固有层,.,病例2,.,.,NBI,.,.,Pathologicalfindings:Squamouscellcarcinoma,0-IIb,T1a-EP,ly0,v0,HM0,VM0,.,鳞状上皮增厚，肿瘤细胞密集分布，核浆比例增大，层次紊乱，几乎上皮全层细胞失去正常排列极性，但基底膜完整,.,.,病例3,.,.,.,.,.,病例4,.,.,.,.,.,.,.,病例5,.,.,.,部分IPCL分型判断,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,巩固病例1,.,活检病理,活检结果：原位癌,ABCD,.,ESD标本病理,ESD术后病理：累及黏膜肌层(M3),.,病例2,.,.,.,病例3,.,病例4,.,.,IPCL有马分型,.,.,TYPE4需结合无血管区域大小作判断,所谓无血管区域（AVA）中的血管指的形态为type1-type3的IPCL,.,IPCL有马分型Case1,深度预测：m1,.,case1,.,Case1,factorVIII免疫组化标记血管内皮,.,case2,TYPE4中的IB无血管区域：M深度预测：M3-SM1,TYPE4还需结合具体的无血管区域大小进行深度判断,.,CASE2,.,case3,TYPE4中的ML无血管区域：S深度预测：M2,.,CASE3,.,CASE3,.,CASE4,TYPE4中的IB无血管区域：S深度预测：M2-M3,.,CASE4,.,CASE4,.,2011年日本内镜学会AB分型,.,2