高血压小讲课PPT参考幻灯片

高血压的诊断及治疗,1,目录,高血压的定义与分类高血压与心血管疾病诊所血压与动态血压的区别高血压的治疗,2,高血压定义,高血压是指以动脉收缩压和/或舒张压增高,常伴有心,脑,肾和视网膜等器官功能性或器质性改变为特定意义的全身性疾病.,3,血压水平的定义和分类（2004年）,类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压12065岁吸烟血脂异常TC5.7mmol/l(220mg/dl)或LDL-C3.3mmol/l(130mg/dl)或HDL-C2440mmmms)、超声心动图：LVMI或X线）超声显示有动脉壁增厚（颈动脉超声IMT0.9mm）或动脉粥样硬化性斑块血清肌酐轻度升高男性115-133mol/L(1.3-1.5mg/dl)女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dl)微量白蛋白尿30-300mg/24h;白蛋白/肌酐比：男性22mg/g(2.5mg/mol)女性31mg/g(3.5mg/mmol)LVMI：左室质量指数；IMT：内膜中层厚度,8,并存的临床情况（ACC）,脑血管疾病缺血性卒中脑出血史短暂性脑缺血发作（TIA）史心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭外周血管疾病主动脉夹层症状性动脉疾病,肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损（血清肌酐）男性133mol/L（1.5mg/dl);女性124mol/L(1.4mg/dl)蛋白尿（300mg/24h)肾功能衰竭（血肌酐）177mol/L或2.0mg/dL）重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿糖尿病空腹血糖7.0mmol/l(126mg/dl)餐后血糖11.1mmol/l(200mg/dl),9,危险水平分层,血压（mmHg）其它危险因素1级2级3级和病史SBP140-159或SBP160-179或SBP180或DBP90-99DBP100-109DBP110I无其它危险因素低危中危高危II1-2个危险因素中危中危很高危III3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危或糖尿病IV并存临床情况很高危很高危很高危注：此表仍用1999年指南，量化后估计预后应根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险，若按低危病人30%，作为中国人的标准，将估计我国人群的危险，尚待对上述标准进行评议，以最终确定适合我国的低、中、高危标准,10,高血压病的危害,11,心脏疾病,心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭,12,脑血管疾病,缺血性脑卒中脑出血短暂性脑缺血发（TIA),13,外周血管疾病,主动脉夹层动脉瘤症状性动脉疾病间歇性跛行,14,诊断性评估,评估包括三方面：1）确定血压值及其它心血管危险因素2）高血压的原因（明确有无继发性高血压）3）靶器官损害以及相关临床的情况,15,诊断性评估依据,家族史和临床病史重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中及肾病历史，可能存在的继发性高血压、危险因素、靶器官损伤的症状和既往药物治疗体格检查正确测量双上肢血压、体重指数、腰围；检查眼底，观察有无柯姓面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部主动脉及股动脉有无杂音；甲状腺触诊；全面地心肺检查；检查腹部有无肾脏扩大、肿块；检查四肢动脉搏动；神经系统检查,16,诊断性评估依据,实验室检查常规尿常规：比重、尿蛋白、糖和尿沉淀镜检血生化（空腹血糖、血胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、血钾、尿酸和血肌酐血红蛋白和血细胞压积心电图需要时进一步检查：超声心电图、颈动脉和股动脉超声、餐后血糖、C反应蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、眼底检查和胸片选择血浆肾素活性、醛固酮尿儿茶酚胺心脏超声、血管超声、肾脏超声动脉壁弹性指标,17,目录,高血压的定义与分类高血压与心血管疾病诊所血压与动态血压的区别高血压的治疗,18,诊所血压测量规范,至少安静休息5分钟取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；怀疑外周血管病，首次就诊时应测量四肢血压；必要时加测立位血压使用标准的水银柱式血压计或符合国际标准（BHS和AAMI）的电子血压计和大小合适的袖带,19,诊所血压测量规范,测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6mmHg/秒）收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第时相（消失音）血压单位用毫米汞柱（mmHg）相隔1-2分钟重复测量，取2次血压读数的平均值记录,20,动态血压,使用符合国际标准（BHS和AAMI）的监测仪；测量:重复测量时应使用同一记录器要求:1).昼间(6:0022:00)至少每15分钟、夜间(22:006:00)每30分钟记录一次.2).24小时记录读数必须达到应得读数的80%以上,即64次以上(昼间52次,夜间12次).3).有时也可采用昼间每小时记录二次,夜间每小时记录一次.,21,动态血压,国内正常值参考标准：24小时平均值130/80mmHg白昼平均值135/85mmHg夜间平均值125/75mmHg注：正常情况下，夜间血压值比白昼血压均值低10%-20%,22,控制动态血压的意义,23,当前抗高血压治疗策略基于对诊所血压的控制,MacMahon,Rodgers,JHypertens1994;12(Suppl10):S5;Rodgers,Macmahon.BMJ1996;313:147.,24,平均血压变化,(mmHg),药物A,药物B,诊所血压常规测量时间,动态血压,给药,血压的“点”与“全景”：诊所血压与动态血压,NeutelJM,BloodPressureMonitoring2001,6:9-16.,25,PIUMA研究与控制动态血压的意义,RiskofCardiovascularDiseaseinRelationtoAchievedOfficeandAmbulatoryBloodPressureControlinTreatedHypertensiveSubjects.,VerdecchiaP,etal.JournalofAmericanCollegeofCardiology2002;39:878.,ThePIUMAStudy,ProgettoIpertensioneUmbriaMonitoraggioAmbulatoriale,在经治疗的高血压患者中控制诊所血压和动态血压与心血管疾病危险的关系,26,PIUMA研究设计及其试图回答的两大问题,动态血压标准,诊所血压标准,37.3%有效控制（140/90mmHg）,62.7%未控制,26.6%有效控制（135/85mmHg）,73.4%未控制,心血管事件发生率,心血管事件发生率,3.7年,790例原发性高血压患者以动态血压值作为诊断标准,27,VerdecchiaP,etal.JournalofAmericanCollegeofCardiology2002;39:878.,PIUMA研究结果提示：控制动态血压意义重大,p=0.12,p=0.0026,n=790,每100患者年,（140/90mmHg）,（135/85mmHg),回答,24小时动态血压比诊所血压更有效地预测心血管事件的预后在控制诊所血压之外，控制24小时动态血压可降低患者的心血管事件,28,Manciaetal,1997.,SAMPLE研究,血压变化与LVMI的关联系数,诊所血压(n=158),24h平均压(n=158),（1年治疗后）,动态血压的变化与LVMI（左心室肥厚指数）有更好的相关性,动态血压可更好地预测靶器官损害,p0.01,PNS,29,目录,高血压的定义与分类高血压与心血管疾病诊所血压与动态血压的区别高血压的治疗,30,血压每升高20/10mmHg心血管死亡风险加倍*,*个体年龄40-69岁,最低血压BP115/75mmHg.LewingtonSetal.Lancet.2002;360:1903-1913.,心血管死亡风险,收缩压/舒张压(mmHg),0,1,2,3,4,5,6,7,8,115/75,135/85,155/95,175/105,31,高血压的治疗降压治疗的目的降低血压预防并发症(致死和致残的心脑血管并发症)提高生活质量,KannelWB.EurHeartJ.1992;13(supplG):3442.,32,高血压的治疗,远期治疗目标：最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险血压目标：收缩压、舒张压140/90mmHg;老年患者的收缩压150mmHg；糖尿病或肾病血压130/80mmHg,33,降压治疗的策略,对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危）所有患者都应采用非药物治疗措施制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值很高危、高危患者：开始药物治疗中危：观察数周，如果血压仍然升高开始药物治疗低危：观察数月，如果血压仍然升高开始药物治疗治疗随访，调整治疗方案,34,非药物治疗措施,减轻体重，BMI24采用合理膳食限制钠盐每人每日6克减少脂肪占总热量的30%以下增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒每日酒精量3mg/dl,高血钾,43,降压药物的种类,血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)适应及禁忌与ACEI相同，尤其可用于ACEI治疗后发生干咳的患者。,44,抗高血压药物的联合治疗,ARB(或ACEI)-阻滞剂ARB(或ACEI)钙拮抗剂ARB(或ACEI)利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂-阻滞剂a阻滞剂-阻滞剂利尿剂-阻滞剂利尿剂钙拮抗剂,45,特殊人群的降压治疗,老年人降压治疗同样受益，应逐步降压，尤其是体质较弱者冠心病稳定性心绞痛时首选长效钙拮抗剂或阻滞剂急性冠脉综合征时用阻滞剂和ACEI心梗后用阻滞剂和ACEI和醛固酮拮抗剂心衰症状少者用ACEI和阻滞剂；症状多的可将ACEI、阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。,46,特殊人群的降压治疗,糖尿病高血压要求降至13080mmHg以下，因此常须联合用药。利尿剂、阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益；ACEI对1型糖尿病、ARB对2型糖尿病防止肾损害有益。慢性肾病ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重病人须合用袢利尿剂脑卒中