常见心内科急症处理

常见心内科急症处理,福建省立医院心内科王晓虎,呼吸困难胸痛高血压危象,呼吸困难分级,劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸静息时呼吸困难,急性心力衰竭,急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急剧降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征急性左心衰是由于心脏解剖或功能的突发异常，使心排血量急剧降低和肺静脉突然升高引起的急性肺淤血综合征,病因和发病机理,与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌断裂、室间隔穿孔感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂高血压心脏病血压急剧升高原有心脏病基础上快速性心律失常液体过多过快,肺静脉压,心脏收缩力突然心排血量左室瓣膜急性反流LVEDP,急性肺水肿,临床表现,症状：突发严重呼吸困难、R30-40次/分、强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，神志模糊体征：血压一度升高、血压降低、两肺布满湿性罗音和哮鸣音、心率快、心音低、奔马律肺水肿不能及时纠正，终致心源性休克,治疗,体位：患者取双腿下垂坐位吸氧：50%酒精氧气滤瓶高流量鼻管给氧吗啡：5-10mgiv快速利尿：速尿20-40mgiv血管扩张剂硝普钠12.5-25g/minivdrip硝酸甘油10g/minivdrip开始酚妥拉明0.1mg/minivdrip开始毛花甙丙0.4mgiv氨茶碱、地塞米松、其他措施,反应良好病情稳定，开始利尿剂、ACEi/ARB，B阻滞剂,扩容改善前负荷正性肌力药（多巴胺）,血管扩张剂正性肌力药物（多巴胺、米力农、左西孟旦）,血管扩张剂（硝酸酯、硝普钠、脑钠素）左西孟旦,SBP100mmHg,反应不好正性肌力药物血管加压素机械支持考虑肺动脉导管(PAC),吸氧NIV呼吸机袢利尿剂/扩血管临床评估,根据收缩压决定急性心力衰治疗策略,2009ACC/AHA心力衰竭指南,正确解读BNP，防止误判,ALHF早期可表现呼吸困难而无干、湿性罗音，此时如BNP明显升高，则支持ALHF；另一方面ALHF早期或急性二尖瓣个关闭不全、二尖瓣狭窄引起肺水肿，BNP可不升高；此外，多种非ALHF疾病如急性肺栓塞、严重肺心病、急性冠脉综合征等亦可引起BNP升高。因此欧洲指南指出，不应单凭BNP结果排出或确定ALHF，而应结合患者病情解读BNP测定结果。,应推广无创性正压通气,此类治疗可减轻ALHF患者心脏后负荷，并降低死亡率，但在我国尚未推广使用。Braunward新版教科书推荐对于动脉血氧饱和度低于90%的ALHF患者，若无禁忌症，均应尽早行无创通气。,吗啡能使心衰患者获益？,对于急性心衰患者，可给予患者镇静治疗，防止其过分烦躁。对于无昏迷、无明显慢性阻塞性肺疾病者，要给予吗啡。吗啡是最好的镇静剂，同时具有扩血管作用，可抑制交感神经过度兴奋，降低恶性心律失常发生率，使用方法为静脉注射3-5mg/次，可重复2-3次。不宜使用哌替啶或安定类药物。,虽然吗啡具有上述作用，但目前无前瞻性研究支持，而一些回顾性研究显示，患者使用吗啡后负性事件（再住院率）增加。美国急性失代偿性心衰全国注册研究（ADHERE）数据表明，患者使用吗啡后死亡率升高，但不排除这部分患者本身病情较重。因此，临床在急性心衰治疗中应用吗啡还应慎重，用药前主要观察患者神志，当患者神志不清时勿用；对于一些呼吸系统疾病较严重的患者，也要小心应用，可使用小剂量。当患者选择恰当时，吗啡可使患者获益。,血管扩张剂使用,强调早期应用，临床研究和实践经验表明，在急性心衰早期，即血流动力学发生改变但尚未恶化时，是应用血管扩张剂的最佳时机，即强调早期应用。当患者出现明显的肺部罗音，但收缩压仍稳定在110mmHg以上时，一般可立即开始应用血管扩张剂。优选硝酸酯类，较硝普钠方便安全，可优先考虑，尤其适于缺血性心脏病和高血压所致急性心衰；也可应用奈西立肽、乌拉地尔、酚妥拉明等。血压持续下降应慎用或不用应用血管扩张剂最主要的风险是血压降低，可诱发血流动力学恶化，加重心衰，故应密切监测患者血压和其他生命指标，如血压持续下降或收缩压低于90-100mmHg，宜慎用或不用。,如何规范使用正性肌力药物,应用血管扩张剂时应监测患者血压，如收缩压显著降低ALT方有意义；CK：肌酸激酶；CKMB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶,心肌梗死定义：急性、进展性或新近心肌梗死的标准,满足下列标准中的一项，即可诊断急性、进展性或新近心肌梗死。新近坏死的生化标志物明显升高并且逐渐下降（肌钙蛋白），或迅速上升与回落（CK-MB），同时至少具有下列一项：缺血症状心电图病理性Q波心电图提示缺血（ST抬高或压低）或冠状动脉介入治疗AMI的病理学证据。,急诊治疗,常规措施（氧、硝酸甘油、阿斯匹林）,建议I类在所有急性缺血病人，应给氧、建立静脉通道、持续ECG监测。对所有拟诊急性缺血性胸痛病人，在到达急诊科10min内必须作一份ECG并予以解释。,氧,建议I类严重肺充血。动脉氧饱和度低（SaO290%）IIa类在无并发症的AMI病人，入院后23h常规应用。IIb类在无并发症的AMI病人，常规应用36小时以上。,静脉应用硝酸甘油,I类在AMI并且有CHF、大面积前壁梗死、持续性缺氧或高血压的病人发病后前2448小时。在有复发性心绞痛或持续性肺充血的病人连续使用48小时以上。IIa类无IIb类在AMI但无低血压、心动过缓或心动过速病人用于前2448小时。在大面积MI或有并发症的MI病人连续使用48小时以上（可口服替代）III类收缩压110mmHg伴高危MI。III类ST抬高，时间24小时，缺血性胸痛消失。仅有ST压低。,溶栓治疗的适应证（中华医学会）,两个或以上相邻导联ST段抬高(胸导联0.2mV，肢体导联0.1mV)，或提示AMI史伴LBBB(影响ST段分析)，起病时间100次/min)患者治疗意义更大；ST段抬高，年龄75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。尽管研究表明,对年龄75岁的患者溶栓治疗降低死亡率的程度低于75岁以下患者，治疗相对益处降低，但对年龄75岁的AMI患者溶栓治疗每1000例患者仍可多挽救10人生命，因此，慎重权衡利弊后仍可考虑溶栓治疗（ACC/AHAIIa类）；,ST段抬高，发病时间1224h，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗(ACC/AHA指IIb类)高危MI，就诊时SBP180mmHg和(或)DBP110mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压(如应用硝酸甘油静脉滴注、受体阻滞剂等)，将血压降至150/90mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险性尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PCI(ACC/AHAIIb类)。起病时间24，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。,溶栓治疗的适应证（中华医学会）,MI溶栓治疗的禁忌证与注意点,禁忌证既往任何时候的出血性卒中，1年内的其他卒中或脑血管事件已知的颅内肿瘤近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）可疑的主动脉夹层注意点/相对禁忌证入院时严重并且不能控制的高血压（180/110mmHg）既往脑血管意外病史或已知脑内疾病。目前在使用治疗剂量的抗凝药（INR23）；已知的出血倾向。近期创伤（24周），包括头外伤，或创伤性CPR或较长时间（10min）的CPR或外科大手术（200例PCI，心外科有心脏手术能力。急性ST抬高或出现新的LBBB的MI在36小时内，发生心源性休克，年龄30例/年。导管室标准：PCI100例/年，有心外科条件。操作标准：AMI直接PCI成功率在90%以上；无急诊冠状动脉旁路移植术(CABG)、脑卒中或死亡；在所有送到导管室的患者中，实际完成PCI者达85%以上。,直接PCI注意事项,在AMI急性期不应对非梗死相关动脉行选择性PCI；发病12以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者，不应进行PCI。直接PCI必须避免时间延误，必须由有经验的术者进行，否则不能达到理想效果，治疗的重点仍应放在早期溶栓。,静脉溶栓的优缺点迅速、简便再通率5085残余狭窄明显再堵塞率1525颅内出血发生率12部分病人不宜溶栓出血史过敏,介入治疗的优缺点开通率95以上无出血并发症住院期心脏缺血事件再发率低（7）需要技术、人员、设备开通时间延迟直接PTCA110分钟转院病人221分钟,静脉溶栓与介入治疗的比较,高血压危象的概念,高血压患者在疾病发展过程中，在一些诱因的作用下，血压急剧升高，同时发生心、脑、肾等重要靶器官损害的临床综合征。严重时可危及生命。,1984年国际联合委员会、1997年JNC6、2003年JNC7,将高血压危象分为两类:第一类（Emergencies）需要立即（60分钟内）将血压降低到安全范围。通常需要静脉用药。第二类（Urgencies）需要在短时期内将血压降低到适当的水平。口服抗高血压药物即可。,2005年中国高血压防治指南,高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症高血压急症的特点是：血压严重升高（180/120mmHg），并伴发进行性靶器官功能不全的表现。需立即治疗以阻止靶器官进一步损害。高血压亚急症是血压严重升高但不伴靶器官损害。,高血压急症的概念,血压短时间内严重升高通常180/120mmHg伴发进行性靶器官损害的表现。,诊断“高血压急症”对血压水平的要求？,血压：升高的幅度和速度比血压的绝对值更重要通常180/120mmHg如果220/140mmHg，无论有无症状均应视为高血压急症,血压仅有中度升高，未达到上述血压标准？,妊娠、儿童、急性肾小球肾炎患者，血压升高不显著已有急性靶器官损害（如主动脉夹层、急性肺水肿、心梗、脑血管意外等），也应视为高血压急症,高血压危象的意义不在于血压本身的高低，而在于血压增高对终末脏器乃至生命的威胁。因此，高血压危象的诊断关键在于把握是否出现靶器官的损害。血压上升的速度往往比其绝对值更有意义。一旦在高血压基础上出现急性靶器官损害则高血压危象（危急症）诊断无疑。,高血压急症诊断三要素,血压上升的速度和幅度有无急性靶器官损害降低血压的紧迫性,高血压急症的危险程度评估三要素,基础血压值急性血压升高的速度和时间影响短期预后的脏器受损的表现,高血压急症有哪些？,急性主动脉夹层急性左心衰伴肺水肿急性心肌梗死不稳定型心绞痛高血压脑病急进性恶性高血与严重高血压相关的蛛网膜下腔出血或脑血管意外急性肾功能不全,儿茶酚胺过多状态嗜铬细胞瘤危象某些含酪胺的食物或药物与单胺氧化酶抑制剂相互作用某些降压药（可乐宁、甲基多巴）的突然撤药导致血压反跳妊娠子痫或重度高血压拟交感胺药物导致高血压（可卡因等）,需要立即降压处理的高血压危象-高血压急症,急进性-恶性高血压高血压合并脑损害：高血压脑病；缺血性脑中风伴严重高血压；脑出血高血压合并心脏损害主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合征；冠脉搭桥术后高血压合并肾脏损害急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；肾移植后的严重高血压儿茶酚胺释放过多嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物（可卡因等）；突然停用降压药引起的血压反跳子痫外科手术有关的重度高血压严重高血压患者同时需要做紧急外科手术；术后高血压；术后伤口缝线处出血不止严重的鼻衄,血压异常升高常见诱因,既往降压治疗停止急性尿潴留急慢性疼痛嗜铬细胞瘤肾功能不全服用拟交感毒性药物（可卡因、麦角酸二乙酰胺、安非他命）惊恐发作服用限制降压治疗效果的药物（NSAID，胃粘膜保护剂等）,高血压危象的发生机理,应激升压机制启动,血压骤升,靶器官损害,高血压急症的治疗,是高血压危象成功救治的关键,保护靶器官,一般处理原则,高血压急症患者应收入重症监护病房。治疗目的:逐渐降低血压,（使灌注不足的危险减到最低程度），预防靶器官损害。(一般认为不应将血压降至正常水平)目前还缺少有关紧急降压益处的结论性资料。,高血压急症的治疗原则（2005年中国高血压指南）,首先,静脉给药,在数分钟到1小时内使平均动脉压下降幅度不超过25%。如血压稳定，在以后的26小时内使血压降至160/100110mmHg。过多的血压下降会导致心、脑、肾缺血，应予避免。因此，目前已不再使用短效硝苯地平作为高血压急症或亚急症的首先治疗手段。如患者能耐受此血压水平，临床病情稳定，则可进一步在以后的2448小时内将血压降至正常水平。,高血压急症降压治疗的三个步骤,第一步时间是30-60分钟；第二步时间是机动的，要根据具体病情决定；第三步则是长期的。MBP12NormalLine3hours,例外,缺血性脑卒中（无明确的临床试验证据支持给予即刻降压治疗）主动脉夹层（如患者能够耐受，应将其SBP降至100mmHg以下需要降压后溶栓的病人,高血压急症的常用注射药物：,硝普钠Nitroprusside静脉点滴0.5-10g/kg/min即刻起效硝酸甘油Nitroglycerin静脉点滴5-100g/min即刻起效乌拉地尔Urapidil静脉注射12.5-25mg/次静脉点滴100-400g/min2-5min起效酚妥拉明Phentolamine静脉点滴2-8g/kg/min1-2min起效尼卡地平Nicardipine静脉点滴0.5-6g/kg/min5-15min起效艾司洛尔Esmolol静脉点滴100-300g/kg/min1-2min起效负荷量：500g/kg/min维持量：300g/kg/min硫酸镁Magnesiumsulfate静脉注射1.0g/次（加液体20ml缓注）肌肉注射2.5g/次（25%硫酸镁10mlim）静脉点滴10%硫酸镁10ml加5%glucose20mlivdrop速尿furosemide静脉注射20-80mg/次,舌下含服的药物,对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可快速降低血压、缓解病情。应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。,WhentoUseWhat,Aorticdissection-blkrthensodiumnitroprussideLabetalolTrimethaphanCHFFurosemideMorphinesulphateNitroglycerinMI/ischemiaACEinhibitors-blkrNitroglycerin,CVA&SAHSodiumnitroprussideNicardipineHypertensiveencephalopathy-blkrTrimethaphanSodiumnitroprussidePheochromocytomaLabetalolPhentolamineSodiumnitroprusside,高血压脑病,有血压突然上升的经过，以舒张压为主，常高于120mmHg。可以是中度（2极）的高血压，如160/100mmHg，也可以是首次发现高血压。常有过度劳累、紧张、精神打击等诱发因素。有脑水肿和颅压高的症状：弥漫性头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视力模糊、黑蒙、抽搐、意识障碍、昏迷。有时可产生一过性偏瘫、失语、病理神经反射，需与脑血管病鉴别。有眼底变化：视网膜渗出、出血，视乳头水肿常伴有其他靶器官的急性损害，如急性肾功能不全,逐渐降低血压：MAP在23小时内降低20%30%过于迅速而大幅度地降压可干扰机体调节血流的能力，导致脑灌注不足药物可选乌拉地尔、拉贝洛尔（二者不增加颅压）、尼卡地平避免使用有CNS副反应的药物,如可乐定甲基多巴和利血平经过612h降压治疗未改善者应考虑其他原因引起的脑病,高血压脑病,急进性-恶性高血压,多有原发或继发性高血压病史（也可以是新近发现的高血压）肾脏性原因占50%以上。大多数恶性高血压患者就诊时有肾功能减退，其中1/2以上要做透析治疗80%患者在30岁以下，年轻男性多见血压在一段时间内（数周-数月）进行性增高，且“居高不下”，舒张压常高于130mmHg。视网膜有出血、渗出，视乳头水肿。不同程度的心、脑、肾功能障碍。出现视乳头水肿或急性进行性靶器官损害时为恶性高血压，属高血压危急症；没有视乳头水肿、没有靶器官急性损害者为急进性高血压，属亚急症。,恶性高血压的治疗：需遵循以下几项原则,选用增加或不减少肾血流量的降压药避免使用有肾脏毒性作用的降压药经肾排泄或代谢的降压药,剂量应控制在常规用量的1/31/2左右,最好根据药物的血浆半衰期和患者内生肌酐清除率决定用药剂量及方法,优先选用受体阻断剂和钙通道阻滞剂血浆肾素活性增高患者可首选-受体阻滞剂肾功能严重损害（GFR200mmHg和舒张压120mmHg的颅内出血患者，给予谨慎降压。但降压速度不宜过快过猛，幅度不应超过治疗前血压水平的20。,高血压合并出血性脑卒中,高血压合并出血性脑卒中,脑出血急性期：SBP200mmHg或MBP150mmHg时应积极降压防止出血加重；如SBP180mmHg或MBP130mmHg且有颅内压升高的证据，可降压以维持脑灌注应静脉给药，首选拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔。硝普钠增高颅压，治疗指数狭窄。避免血压下降幅度过大，在612h内逐步下降至用药前血压80%左右。血压过低会引起同侧或对侧缺血性脑梗死同时应脱水治疗降低颅内压,血压增高可通过损伤的组织导致灌注不适当地增加，造成水肿和正常脑组织受压，因此，有谨慎地降低血压的必要。但是，由于局部的血管收缩作用，需要有较高的动脉血压来灌注梗塞区周围的损伤脑组织，这是反对降低血压的证据。慢性高血压和脑血管病变使脑血流的自动调节曲线右移，从而脑血流的减少发生于较正常人为高的血压水平。因此，脑的低灌注可以发生于血压仍然高于正常上限以上的水平。,高血压合并缺血性脑卒中,高血压合并缺血性脑卒中,溶栓前血压应控制在170/110mmHg时，积极降压，以防中风及子痫发生。究竟血压降至多低合适，目前尚无一致意见。紧急降压：硝苯地平10mg口服，60分钟后必要时再给药。拉贝洛尔25-100mg加入50%葡萄糖20ml,静脉推注，15分钟后可重复。肼苯达嗪静脉推注。缓慢降压：氧烯洛尔，品多洛尔，阿替洛尔；甲基多巴，哌唑嗪，伊拉地平。不宜使用：ACEI，ARB(胎儿生长迟缓，羊水过少，新生儿肾衰，胎儿畸形)；利尿剂(减少血容量，使胎儿缺氧加重)。,高血压急症的治疗：循环儿茶酚胺过多,特点是交感神经张力的突然增高。在嗜铬细胞瘤、可乐宁撤药所致的血压反跳，以及摄入拟交感胺所致的高血压，和单胺氧化酶抑制剂与富含酪氨食物之间的相互作用等情况下，均有血浆儿茶酚胺水平升高。,可选用：尼卡地平、乌拉地尔、酚妥拉明。如患者同时有心动过速或室性早搏，可能需用阻滞剂。为防止介导的周围血管收缩，在给予阻滞剂之前，均应给予阻滞剂。,高血压急症的治疗：循环儿茶酚胺过多,高血压急症的治疗：肾功能不全,血压增高伴有肾功能恶化应考虑为高血压急症，而需要降压。硝普钠有效，但由于有硫氰酸盐中毒危险性增加，需调整剂量，检测硫氰酸盐水平。拉贝洛尔、钙拮抗剂亦有效。阻滞剂减少肾血浆流量和肾小球滤过率，应慎用。,高血压急症的治疗：硝普钠,动脉和静脉扩张剂静脉输注，从0.25g/kg/分钟开始，最大滴速2g/kg/分钟即刻起效停止输注后12分钟作用消失不良反应：恶心，呕吐，肌颤，出汗，低血压，硫氰酸盐中毒，高铁血红蛋白血症（罕见）。颅内高压和氮质血症。,高血压急症的治疗：硝普钠,潜在的毒性作用增加颅内压对冠心病患者有冠脉窃血作用仅在无其它静脉降压药，同时肝肾功能正常者中使用。,高血压急症的治疗：硝酸甘油,静脉和外周动脉扩张剂5100g/分钟15分钟起效，作用维持3-5分钟。不良反应：头痛，恶心，呕吐，心动过速，高铁血红蛋白血症，长期使用产生耐受性。尤适用于心肌缺血。,高血压急症的治疗：尼卡地平,规格：2mg/2ml,10mg/10ml,以生理盐水或5%GS稀释10倍后静脉输注。静脉输注，从5mg/小时开始,