宫角妊娠与输卵管峡部妊娠的鉴别与治疗.ppt

宫角妊娠的超声诊断、冯大宁杜巧琳、宫角妊娠是妊娠囊植入宫角部的妊娠，少见，仅占宫外孕的2%14%，与正常分娩的比例约为1:25005000。 临床上典型的子宫不对称增大，增大的肿瘤位于圆韧带内侧，移植部位离子宫腔较近，易误诊为宫内妊娠，人工流产中未见胚胎，常以此为主。 均匀增大于早期子宫易被忽视，超声检查结合血HCG检测可确定诊断。 诊断标准： Jansen等(1998 )提出的宫角妊娠诊断标准为腹痛，阴道出血和子宫不对称性增大，继续流产和阴道分娩直视下子宫角侧扩大，伴圆韧带外侧位移胎盘滞留在子宫角。 符合上述哪一项可以认为是宫角妊娠。 反复妊娠引产，引起宫角妊娠的主要原因是多次刮宫。 宫角妊娠在妊娠3个月内发生腹痛，易发生流产、胎盘残留、子宫破裂。 也有报告说她一直活到妊娠末期。 诊断多主张终止妊娠，方法有超声引导下清宫、药物保守治疗和子宫角楔形切除、子宫切除等。 临床报道将其分为3型、1型、胚胎型2、不均质团块型3、破裂型、1型、胚胎型、子宫增大，形态正常，单侧子宫角膨胀，宫腔线消失或消失，同时孕囊环通向宫腔，周围有较厚的完整肌层，接近子宫内膜，中心部无回声区，形态类为圆形或不规则(图1 )。 2、不均质块型，子宫增大，单侧宫腔隆起，宫角可见不均质块，边界清楚，内部回声不均匀(图2 )，3、表现为破裂型，单侧子宫旁不均质实液混合性块，形态不规则，边界不清，有盆腔腹腔内回声区(图3 )， 超声诊断宫角妊娠要点：一是横穿子宫，观察双侧宫角是否对称，观察单侧宫角是否肥大、突出，二是注意妊娠囊位置，妊娠囊偏离宫腔，周围缠绕均匀子宫肌壁超声波，内膜超声波接近子宫角区块三、 子宫正中矢状切面显示完整的子宫内膜回声，未显示妊娠囊，显示妊娠囊清晰时，子宫内膜模糊的子宫角妊娠破裂，可流产的团块经阴道超声二联诊无滑动，CDFI周边血供丰富，PD检查RI低阻。 双侧卵巢清楚。 鉴别诊断，1、宫内妊娠和鉴别，2、输卵管间质部妊娠和鉴别，宫内妊娠和鉴别，早期宫角妊娠容易误诊为宫内早孕。 b超误诊1例月经停止6周，无腹痛及阴道出血，b超报道宫腔上段妊娠囊略偏于单侧子宫角，子宫不对称性增大不明显，误诊为宫内早孕。 对于这种情况，作者认为不能简单地诊断为宫内早孕。 患者一般情况稳定，定期随访血HCG和超声检查宫角突出，胎囊环偏心圆形或宫角显着突出，内胎囊环距宫角浆肌层仅38mm即可诊断宫角妊娠。 鉴别为输卵管间质部妊娠，宫角妊娠和输卵管间质部妊娠两者容易混淆，应认真检查分析鉴别。 用音像图探查子宫的角落，胚囊的环通向宫腔，周围包裹着肌层的是子宫角妊娠。 输卵管间质部妊娠子宫纵断时妊娠囊位于子宫角部，胚胎圈不通宫腔，宫腔回声消失后出现胚胎圈，其间距约1cm，为“间质线”。 妊娠囊外侧或包块周围无肌层回声或子宫角部有微小肌层回声，子宫两侧子宫角基本相等。 鉴别时，采用双重诊断才能判断肿瘤的位置，将探针置于相应位置，左手在患侧下腹部加压，轻轻按压肿瘤，如输卵管妊娠，多数肿瘤移动，与子宫移位。 但输卵管妊娠破裂出血，与周围组织粘连后，不易观察到肿块移动。病理上，宫角妊娠的成分是宫角组织、绒毛、蜕皮等胚胎组织与血块的混合，与输卵管妊娠破裂的区别在于输卵管组织与宫角组织的差异。 处理、超声检查宫腔镜下宫腔镜检查继续妊娠，腹腔镜检查输卵管间质部内侧宫角部膨胀，子宫不对称增大，圆韧带向外推。 为避免漏诊或误诊，在全身情况稳定的条件下，先行超声检查，诊断为异位妊娠后行腹腔镜手术，在诊断和治疗的同时，可将异位妊娠的确定率提高到100%，有效减少异位妊娠破裂引起腹腔内大出血的危险。 继续妊娠，顺利生产，6例患者在子宫下段剖宫产术胎儿出生后取胎盘时，胎盘附着于子宫角，被诊断为子宫角妊娠。 术中腹腔产子宫后，妊娠侧子宫角不对称扩大，呈纵长椭圆形，妊娠侧圆韧带向外侧移位，该侧卵巢、子宫血管明显增粗，另一侧呈未妊娠半子宫状，附着子宫角胎盘部位肌层明显变薄，拿起胎盘时，浆膜下白手套清晰其中1例不完全破裂只见浆膜层缓慢渗出，腹腔内积血300