慢性前列腺炎的治疗进展

慢性前列腺炎研究进展,历史回顾,1850-1920发现时代建立概念和认识病因（19世纪初）前列腺液检查（1906）治疗策略1921-1955启蒙时代认识微生物学病因（1920s）肯定前列腺液白细胞的重要性（1920s）前列腺按摩是主要治疗方法（1940s前）应用抗生素（1940s后）,J.C.Nickel.Prostatitis:EvolvingManagementStrategies.Urol.Clin.NorthAm.:1999,26(4):737-751NickelJC.Prostatitis:lessonsfromthe20thcentury.BJUInt2000Jan;85(2):179-85,历史回顾,1956-1967质疑时代发现无菌性前列腺炎（1950s）质疑前列腺液白细胞和细菌培养的意义1968-1995现代科学时代/停滞时代Mears-Stamey技术（1968）Drach提出传统的分类（1978）提出合理应用抗菌药研究相对停滞,J.C.Nickel.Prostatitis:EvolvingManagementStrategies.Urol.Clin.NorthAm.:1999,26(4):737-751NickelJC.Prostatitis:lessonsfromthe20thcentury.BJUInt2000Jan;85(2):179-85,历史回顾,1996-今新启蒙时代前列腺炎研究重新活跃NIH慢性前列腺炎研讨会（1995）前列腺炎的NIH定义和分类（1995）北美慢性前列腺炎临床研究组织（1997）NIH国际前列腺炎协作组织（1998）,J.C.Nickel.Prostatitis:EvolvingManagementStrategies.Urol.Clin.NorthAm.:1999,26(4):737-751NickelJC.Prostatitis:lessonsfromthe20thcentury.BJUInt2000Jan;85(2):179-85,前列腺炎分类,急性细菌性前列腺炎慢性细菌性前列腺炎慢性非细菌性前列腺炎（64%）前列腺痛（31%）,传统分类,BrunnerH,WeidnerW,SchieferHG.StudiesoftheroleofUreaplasmaurealyticumandMycoplasmahominisinprostatitis.JInfectDis1983,147:807,5%,前列腺炎NIH分类（1998）,Acutebacterialprostatitis急性细菌性前列腺炎Chronicbacterialprostatitis慢性细菌性前列腺炎Chronicprostatitis/chronicpelvicpainsyndrome慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征IIIA.Inflammatory炎症性IIIB.Noninflammatory非炎症性IV.Asymptomaticinflammatoryprostatitis无症状炎症性前列腺炎,Krieger,J.N.,Nyberg,L.,Jr.andNickel,J.C.:NIHconsensusdefinitionandclassificationofprostatitis.JAMA,282:236,1999,各类前列腺炎的特征,慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征,90%以上有症状的患者名称揭示了认识的不足对大多数患者的病因认识有限前列腺以外的器官可能很重要泌尿系疼痛是首要症状，且除外正在发作的尿道炎泌尿生殖系肿瘤尿路疾病功能性尿道狭窄(functionalurethralstricture)影响膀胱的神经疾病IIIA型患者前列腺按摩液、按摩后尿液、精液中有白细胞,Krieger,J.N.,Nyberg,L.,Jr.andNickel,J.C.:NIHconsensusdefinitionandclassificationofprostatitis.JAMA,282:236,1999,慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征与慢性非细菌性前列腺炎和前列腺痛的差异IIIA+IIIB=CNP+PdyIIIA=CNP164(5):1554-8,？,？,无症状炎症性前列腺炎在前列腺癌筛查中的意义,PottsJM.ProspectiveidentificationofNationalInstitutesofHealthcategoryIVprostatitisinmenwithelevatedprostatespecificantigen.JUrol2000Nov;164(5):1550-3,无症状炎症性前列腺炎在前列腺癌筛查中的意义,PSA的下降在良性组远较前列腺癌者明显(-21.32versus-1.33%,p=0.001)随访1-2年前列腺炎组未发现PSA波动筛除前列腺炎减少了活检的病例数18%(22of122)提高了PSA筛查的活检阳性率(45of122casesor37%versus36of71or51%),PottsJM.ProspectiveidentificationofNationalInstitutesofHealthcategoryIVprostatitisinmenwithelevatedprostatespecificantigen.JUrol2000Nov;164(5):1550-3,NIH第一届国际前列腺炎协作组织会议InternationalProstatitisCollaborativeNetwork(IPCN)（1998年11月5-6日，华盛顿）,慢性前列腺炎是一重要健康问题在前列腺炎的临床试验中应采纳NIH慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征的定义NIH1995年分类系统应广泛应用于慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征的研究和临床试验NIH慢性前列腺炎临床研究组织提出的入选和排除标准应为前列腺炎临床研究所采纳NIH慢性前列腺炎症状评分应为前列腺炎临床试验所采纳临床治疗研究的规范,NickelJC,NybergLM,HennenfentM.Researchguidelinesforchronicprostatitis:consensusreportfromthefirstNationalInstitutesofHealthInternationalProstatitisCollaborativeNetwork.Urology1999Aug;54(2):229-33,流行病学,前列腺炎患病率为5-8%1前列腺炎是50岁以下患者就诊泌尿外科的最常见原因，占美国泌尿外科门诊总量的8%2对31681名男性专业技术人士的调查3年龄40-75岁，平均63.2岁调查方法：问题和问卷（AUA症状评分）16%报告有前列腺炎病史，除外BPH患者则为9%接受治疗的年龄60岁2.8%6.1%9.5%12.3%6.8%,NickelJC.Prostatitis:lessonsfromthe20thcentury.BJUInt2000Jan;85(2):179-85CollinsMM,StaffordRS,OLearyMP,etal.Howcommonisprostatitis?Anationalsurveyofphysicianvisits.JUrol.1998,159:1224-8CollinsMM,MeigsJB,BarryMJ,etal.Prevalenceandcorrelatesofprostatitisinthehealthprofessionalsfollow-upstudycohort.JUrol2002Mar;167(3):1363-6,CollinsMM,MeigsJB,BarryMJ,etal.Prevalenceandcorrelatesofprostatitisinthehealthprofessionalsfollow-upstudycohort.JUrol2002Mar;167(3):1363-6,危险因素,慢性前列腺炎与性功能障碍,早泄患者中慢性前列腺炎的患病率1前列腺炎症56.5%慢性细菌性前列腺炎47.8%1832名前列腺炎患者243%勃起功能障碍24%性欲减退,ScreponiE,CarosaE,DiStasiSM,PepeM,CarrubaG,JanniniEA.Prevalenceofchronicprostatitisinmenwithprematureejaculation.Urology2001Aug;58(2):198-202MehikA,HellstromP,SarpolaA,etal.Fears,sexualdisturbancesandpersonalityfeaturesinmenwithprostatitis:apopulation-basedcross-sectionalstudyinFinland.BJUInt2001Jul;88(1):35-8,尿液返流交感神经兴奋免疫反应细菌感染,机制研究,神经与理化研究,慢性骨盆疼痛可见于间质性膀胱炎、结肠易激综合征、前列腺炎等炎症性疾病，但无明确病因神经原炎症(neurogenicinflammation)1前列腺液和精液中的氧化张力(Oxidativestress)2-3前列腺组织内压力4前列腺炎对照IIIAIIIB,WesselmannU.Neurogenicinflammationandchronicpelvicpain.WorldJUrol2001Jun;19(3):180-5ShahedAR,ShoskesDA.Oxidativestressinprostaticfluidofpatientswithchronicpelvicpainsyndrome:correlationwithgrampositivebacterialgrowthandtreatmentresponse.JAndrol2000Sep-Oct;21(5):669-75PasqualottoFF,SharmaRK,PottsJM,etal.Seminaloxidativestressinpatientswithchronicprostatitis.Urology2000Jun;55(6):881-5MehikA,HellstromP,NickelJC,KilponenA,etal.Thechronicprostatitis-chronicpelvicpainsyndromecanbecharacterizedbyprostatictissuepressuremeasurements.JUrol2002Jan;167(1):137-40,免疫学研究,IIIB患者血液、精浆和前列腺组织中白介素、补体和免疫球蛋白的变化1精浆Il-1、TNF-、IL-6、IL-8水平比对照组显著增高，IIIA与IIIB组间无显著差别2IIIA和IV类的EPS中Il-1、TNF-增高，IIIB不增高3III类精浆中干扰素、IL-2、IL-10水平增高4II、IIIA者EPS或POST-M尿液中内毒素水平增高，IIIB同对照5,JohnH,BarghornA,FunkeG,etal.Noninflammatorychronicpelvicpainsyndrome:immunologicalstudyinblood,ejaculateandprostatetissue.EurUrol2001Jan;39(1):72-8OrhanI,OnurR,IlhanN,ArdicogluA.Seminalplasmacytokinelevelsinthediagnosisofchronicpelvicpainsyndrome.IntJUrol2001Sep;8(9):495-9NadlerRB,KochAE,CalhounEA,etal.IL-1betaandTNF-alphainprostaticsecretionsareindicatorsintheevaluationofmenwithchronicprostatitis.JUrol2000Jul;164(1):214-8MillerLJ,FischerKA,GoralnickSJ,etal.Interleukin-10levelsinseminalplasma:implicationsforchronicprostatitis-chronicpelvicpainsyndrome.JUrol2002Feb;167(2Pt1):753-6LiLJ,ShenZJ,LuYL,FuSZ.Thevalueofendotoxinconcentrationsinexpressedprostaticsecretionsforthediagnosisandclassificationofchronicprostatitis.BJUInt2001Oct;88(6):536-9,细菌核糖体编码DNA(165rDNA)序列1107例前列腺癌标本中21(19.6%)例阳性170例慢性前列腺炎/骨盆疼痛综合征标本中79(46.4%)例阳性细菌包括泌尿生殖系病原菌及以前未报道的微生物细菌16SrRNA序列214例前列腺癌标本中9例可见炎症，PCR均阳性65%慢性前列腺炎前列腺液16SrRNA阳性3阴性者抗生素治疗无效细菌谱广，棒状杆菌、葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等,KriegerJN,RileyDE,VesellaRL,etal.BacterialDNAsequencesinprostatetissuefrompatientswithprostatecancerandchronicprostatitis.JUrol2000Oct;164(4):1221-8HochreiterWW,DuncanJL,SchaefferAJ.Evaluationofthebacterialfloraoftheprostateusinga16SrRNAgenebasedpolymerasechainreaction.JUrol2000Jan;163(1):127-30TannerMA,ShoskesD,ShahedA,PaceNR.Prevalenceofcorynebacterial16SrRNAsequencesinpatientswithbacterialandnonbacterialprostatitis.JClinMicrobiol1999Jun;37(6):1863-70,分子生物学研究,诊断与评估,生活质量及对患者身心健康影响的客观评价1ChronicProstatitisCollaborativeResearchNetwork功能评估2,McNaughtonCollinsM,PontariMA,etal.Qualityoflifeisimpairedinmenwithchronicprostatitis:theChronicProstatitisCollaborativeResearchNetwork.JGenInternMed2001Oct;16(10):656-62ZernannDH,IshigookaM,etal.Themalechronicpelvicpainsyndrome.WorldJUrol,2001,19:173-179,简化的细菌定位实验按摩前后试验（PPMT）,标本按摩前按摩后II类白细胞+培养+IIIA类白细胞-+培养-IIIB类白细胞-培养-,NIH慢性前列腺炎症状评分（CPSI）-疼痛或不适,1、在上一周里，在下列部位是否感到疼痛和不适-是否a.肛门与阴囊间.1.0b.睾丸.1.0c.阴茎头.1.0d.腰骶部、膀胱区.1.0,2、上一周是否经历过-是否a.排尿时疼痛或烧灼感.1.0b.射精时或其后感到疼痛或不适.1.0,3、上一周，上述部位疼痛或不适的频度.0从不.1偶尔.2有时.3经常.4多数时候.5总是,4、您觉得用哪个数字来描述您的疼痛或不适最合适？012345无痛678910最痛,5、上一周里排尿不净的感觉频度.0从不.1少于的次数.2少于的次数.3大约半数.4半数以上.5几乎总有,6、上一周中，排尿后不到小时又有排尿的感觉的频度.0从没有.1次中不到次.2不足半数.3大约半数.4多于半数.5几乎总是,NIH慢性前列腺炎症状评分（CPSI）-排尿,7、上述症状是否影响你日常生活.0无影响.1仅有一点.2有一些.3很多9、如不治疗就这样过以后的生活，你怎么想?.0非常满意.1满意.2基本满意.3满意与不满意差不多各半.4基本上不满意.5不满意.6非常不满意,8、你是否总在考虑着你的症状.0没有.1仅有一点.2有些时侯.3不时地在想,NIH慢性前列腺炎症状评分（CPSI）-症状的影响和生活质量,NIH-CPSI得分计算,疼痛或不适症状:项目1+2+3+4=排尿症状：项目5+6=生活质量影响：项目7+8+9=症状严重程度（疼痛+排尿症状）：1+2+3+4+5+6=轻度0-9中度10-18重度18-31总体评分：1+2+3+4+5+6+7+8+9=轻度1-14中度15-29重度30-43,慢性前列腺炎的治疗,J.C.Nickel.Prostatitis:EvolvingManagementStrategies.Urol.Clin.NorthAm.:1999,26(4):737-751,保守治疗-慢性细菌性前列腺炎,选择长期足量抗生素治疗，疗程至少6周，少见的细菌感染应治疗12周症状缓解可停药观察症状部分缓解，可用抑菌剂量的抗生素复发时可使用预防剂量的抗生素症状无缓解，再次前列腺按摩并换用抗生素耐药菌：MRSA,高解离系数pKa和高脂溶性的药物易于穿透前列腺组织，喹诺酮类、大环内酯类、四环素类、磺胺喹诺酮类环丙沙星对大肠杆菌引起的慢性细菌性前列腺炎有效1Clarithromycin在前列腺组织内有较高的浓度2Gatifloxacin对前列腺液和精囊液有良好的穿透，抗菌谱广3Levofloxacin对未发生炎症的前列腺组织穿透良好4,ShoskesDA.Useofantibioticsinchronicprostatitissyndromes.CanJUrol2001Jun;8Suppl1:24-8GiannopoulosA,KoratzanisG,etal.Pharmacokineticsofclarithromycinintheprostate:implicationsforthetreatmentofchronicabacterialprostatitis.JUrol2001Jan;165(1):97-9NaberCK,SteghafnerM,etal.Concentrationsofgatifloxacininplasmaandurineandpenetrationintoprostaticandseminalfluid,ejaculate,andspermcellsaftersingleoraladministrationsof400milligramstovolunteers.AntimicrobAgentsChemother2001Jan;45(1):293-7DrusanoGL,PrestonSL,VanGuilderM,etal.Apopulationpharmacokineticanalysisofthepenetrationoftheprostatebylevofloxacin.AntimicrobAgentsChemother2000Aug;44(8):2046-51,抗菌治疗-慢性细菌性前列腺炎,TURP或前列腺切除手术是最后选择膀胱颈梗阻和尿道狭窄者有手术适应症理想的受术者为反复前列腺液培养为同一细菌感染前列腺活检肯定细菌来自前列腺内前列腺结石合并持续细菌感染者也适于手术手术前必须让患者了解手术的并发症以及手术不一定能缓解症状,手术治疗-慢性细菌性前列腺炎,慢性骨盆疼痛综合征的诊治,考虑神经心理因素除外恶性疾病、急/慢性感染除外下尿路功能异常、骨盆底功能异常和盆腔神经反射异常推荐的诊治程序立即对症治疗解除疼痛进行诊断程序对因治疗,ZermannDH,etal.Themalechronicpelvicpainsyndrome.WorldJUrol2001Jun;19(3):173-9,IIIA类的治疗,可能有潜在的一般培养方法阴性的细菌感染，故可采用抗生素试验治疗6周，如反应良好，可再用6周选择抗生素时需兼顾衣原体等的感染其他同IIIB此类患者不宜手术治疗，可能导致持续疼痛。,IIIB类的治疗,治疗目标是减轻症状、提高生活质量，比治愈更重要治疗选择受体阻滞剂，至少使用3个月镇痛药或非甾体类抗炎药（口服或局部用药）植物药（舍尼通）其它治疗安定解痉药抗抑郁药雄激素支持疗法：锻炼、心理治疗、改变生活方式,对症治疗-慢性骨盆疼痛综合征,Terazosine可明显改善慢性骨盆疼痛综合征的症状，治疗应至少持续3个月1Quercetin（栎精）可明显改善慢性骨盆疼痛综合征的症状2小规模双盲实验发现，非那甾胺可减轻炎症性慢性骨盆综合征的排尿症状但不能缓解疼痛3Pentosanpolysulfatesodium(PPS)治疗IIIA患者，症状的频率和程度、疼痛的程度均较基线明显减轻，患者生活质量提高4舍尼通（裸麦花粉提取物）可改善排尿和疼痛症状,GulO,ErogluM,OzokU.Useofterazosineinpatientswithchronicpelvicpainsyndromeandevaluationbyprostatitissymptomscoreindex.IntUrolNephrol2001;32(3):433-6ShoskesDA,ZeitlinSI,ShahedA,RajferJ.QuercetininmenwithcategoryIIIchronicprostatitis:apreliminaryprospective,double-blind,placebo-controlledtrial.Urology1999Dec;54(6):960-3LeskinenM,LukkarinenO,MarttilaT.Effectsoffinasterideinpatientswithinflammatorychronicpelvicpainsyndrome:adouble-blind,placebo