肺栓塞诊断治疗及新进展.ppt

1、辽宁锦州援疆干部主任医师刘建君、肺栓塞(pulmonaryembolism，PE )、2、名词和基本概念、肺栓塞(pulmonaryembolism，PE )肺栓塞(pumonarythromboembolism，PTE )肺栓塞(pulmonary infarces ) 深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT )静脉血栓栓塞(venousthromboembolism，VTE )、3、肺栓塞(pulmonaryembolism，PE ) :内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征、肺血栓塞肺血栓栓塞(pulmonarythromboembolism，PTE ) :静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉或其分支引起的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。 4、肺梗死(pulmonaryinfarction，PI ) :肺栓塞后，其支配区肺组织因血流障碍或中断而坏死。 大面积PTE(massivePTE):1，休克或低血压2，SBP10万英国：住院PTE6.5万/年死于肺栓塞的人约占死亡人数的10-15%，在临床死亡原因中，仅次于心脑血管疾病和肿瘤，肺栓塞排在第三位，7，流行病学、 肺血栓栓塞常见PTE特点高：高发病率ami1/31/2的高失误、漏诊率、70%90%的高死亡率、20%30%的高残疾率误诊原因认识不足、诊断技术不当漏诊、误诊、8、流行病学状况、临床治疗情况分析PTE死亡率25%30%； 治疗引起的死亡率可降至2%-8%。 516例肺栓塞的治疗转归、生存率复发率抗凝治疗组92%非抗凝治疗组42U%、9、栓子来源及性质(1)深静脉血栓(2)右心房或右心室血栓(3)感染病灶(4)肿瘤：肿瘤栓(5)脂肪栓：下肢长骨骨折多见(6)羊水栓(7)空气栓。 10、VTE常见获得性危险因素11、血栓源下腔静脉通路中，上腔静脉通路右心腔栓塞部位多于单发，两侧多于单侧下肺，右侧多于左侧12、病理和病理生理(1)急性巨大肺栓塞(2)急性巨大肺栓塞(3)中肺栓塞(4)小肺栓塞，13 (1) 对肺循环血流动力学的影响1 )机械阻塞作用2 )神经体液因子3 )应激容器4 )严重低氧血症，14，对心脏和体循环的影响，1 )急性肺源性心脏病2 )休克3 )心肌缺血和梗塞4 )三尖瓣膜回流5 )左右分流6 )脑栓塞，15 )，肺动脉阻塞引起的肺栓塞，支气管内出血，16 )，肺栓塞合并肺栓塞引起的胸痛，肺栓塞后的血性胸液的发生17，病理转归，1 ) .溶栓2 ) .机化3 ) .再通4 ) .肺动脉内血栓形成5 ) .肺梗塞6 ) .出血性肺不全7 ) .深静脉血栓反复复栓塞，18，症状，19，症状，多样化，轻重复杂，缺乏特异性呼吸困难，胸痛咯血晕厥，心悸不安，恐惧，濒死感猝死，20，症状1 .呼吸困难和气短：劳力性气急，胸闷2 .胸痛：钝痛，大栓塞有夹紧感。 3 .晕厥：提示存在较大的肺栓塞。 4 .咯血：肺梗塞或充血性肺不全时，有咯血。 5 .休克：发生10%休克。 6 .腹痛：腹痛可能与膈肌刺激或肠道缺血有关7 .室上性心动过速、充血性心力衰竭突发或加重。 慢性阻塞性肺疾病恶化，有过度通气。 8 .焦躁不安、惊慌发生率为55%，原因不明。 9 .猝死。 10 .三联征：典型呼吸困难，胸痛和咯血仅占20%，21 .巨大肺栓塞1 .骑马型血栓完全闭塞左右肺动脉2 .胸片示右下肺动脉扩大，肺动脉突出3.ECG片示： S1Q3T3、22、5 .胸片正常。 右膈膜明显上升(因肺未膨胀)、23、肺梗塞临床表现：1.左下肺梗塞：肺梗塞部位有渗出2 .血管阻塞3 .胸片示左肋膈角契形阴影4 .胸膜痛，患者不能呼吸，伴咯血。24、体征，25，(1)肺部体征，呼吸频率增加紫绀细湿罗音，哮鸣胸膜炎，胸水体征肺野血管噪声肺实变肺不全症，26，(2)心血管体征，心动过速右心扩大症肺动脉瓣区第二心音亢进和分裂三尖瓣性噪声右心室奔马律颈静脉曲张和肝颈流病肝大下肢浮肿，26 实验室检查，28，1，一般项目：白细胞、血沉、乳酸脱氢酶、CPK、GOT、胆红素升高，但无特异性。 2、生物标志物：肌红蛋白上升(12%44% )、29，3，D-二聚体(D-dimer，D-D )的测定，D-D的测定是PE的优先筛选试验。 d二聚体强阳性： ELISA:500ug/L，30，4，动脉血气，1，低氧血症2，低碳酸血症3，P(A-a)O2=150-1.25PaCO2-PaO2正常值为5-15mmHg肺血管床梗阻1520%PaO2为50%PaO280mmHg，心脏指数为2.0L/min。 4 .同时积极进行溶栓、抗凝治疗，以迅速缓解病情。 68、PTE溶栓治疗，69、溶栓治疗优势，1 .溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速改善2 .去除静脉血栓，减少复发3 .可以防止肺动脉高压的发生4 .减少或消除血栓负荷，减少不良体液反应对肺血管和呼吸道的作用。 70，溶栓药物和用法：1 .尿激酶(UrokinaseUK )用法2万u/kg 0.9%N.S1OOml或5%GS100ml中，2小时内滴加完毕。 2 .链激酶(SK):25万IU，30min； 后10万IU/h，连续24h。 3.rtPA成人用50100mg 0.9N.S100ml或5%GSl00ml，2小时以内滴加完毕。 并用肝素。 71、抗凝治疗72、1、溶栓结束后测定24 h aptt。 2 .恢复正常对照值2倍时给予抗凝治疗。 3、根据活化部分凝血活酶时间(APTT )调整用量，连续510天。 抗凝治疗时机，73，抗凝治疗，(1)低分子肝素推荐使用方法：静脉：负荷量： 20005000IU或80IU/kg静脉注射。 维持量：以18IU/kg/h持续静滴。 皮下：负荷量： 20005000IU。 维持量：继250IU/kg/12h。 肝素治疗医生的指示需要输液速度和每小时的剂量。 20000U肝素溶于5%葡萄糖液500ml。 患者无心脏疾病，可稀释0.9%的盐水。 一毫升等于40U。 74、(二)华法林长期抗凝治疗，1、肝素应用后第13天开始口服华法林。 2、初始剂量3-5mg，qd.3-4天后开始INR测定，目标INR2.0-3.0。 达48后停用低分子肝素，继续用华法林治疗2010.专家共识。 3、华法林/低分子肝素至少重叠45d。 4、根据INR、PT的测定结果调整华法林的使用量，使PT比正常对照延长1.52.5倍。 5、一般口服抗凝剂需要持续3至6个月，如果栓塞的危险因素持续下去，长期抗凝治疗、75、溶栓治疗并发症、76、溶栓治疗并发症，(1)出血：是溶栓治疗最重要的并发症。 1)3种溶栓药物大出血的发生率相似，约为5%-7%，致死性出血约为l%。 2 )最严重的是颅内出血，占1.2%，约半数死亡，扩张压上升是颅内出血的危险因素。 3 )腹膜后出血症状较少，较隐蔽，多表现为原因不明的休克，应予以注意观察。 (二)溶栓药物的其他不良反应：发热、过敏反应低血压、恶心、呕吐、肌肉酸痛、头痛等。 77、溶栓治疗尤其是1 .治疗中应避免外伤性监测。 2 .动静脉穿刺必须使用小号穿刺针，穿刺后局部压迫。 3 .治疗前及治疗中应监测血小板、凝血系统及血浆纤维蛋白原浓度。 有显着变化时，应警惕出血危险，4 .严重出血时，可给予10%的6-氨基乙酸2050ml，以对抗纤维蛋白溶剂的作用。 5 .严重者可补充纤维蛋白原或新鲜全血。 6 .溶栓疗法结束24小时后，纤维蛋白酶的作用消失，随后继续肝素抗凝治疗。 78、溶栓治疗适应证，1 .大面积PTE :休克和低血压者。 2 .下一大面积PTE :血压正常，超声心动图示右室运动功能减退或右心衰竭。 没有禁忌证就可以溶栓。 3 .血压和右室运动正常的人不建议溶栓。79、溶栓绝对禁忌证、活动性内出血、最近自发性颅内出血、80、溶栓相对禁忌证、2周内大手术、分娩、 器官活检或压迫止血部位血管无法穿刺2个月以内缺血性脑卒中10天以内胃肠出血15天以内严重创伤1个月以内神经外科或眼科手术难以控制的严重高血压(收缩压180mmHg，舒张压110mmHg )、81、溶栓相对禁忌症、最近心肺复苏血小板数100000/mm