产程观察与处理

产程观察与处理,沈亚辉,正常分娩定义与分类,定义：妊娠满28周（196天）及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程称为分娩分类早产：满2836周末足月产：满37周41周末过期产：满42周及以上,产力,产道,胎儿,精神心理,产力,子宫收缩力：临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程，特点为：节律性：不随意、有规律的阵发性收缩伴疼痛对称性：两侧宫角（起搏点）-宫底中线-宫体-宫颈极性：宫底2倍强度于子宫下段缩复作用：宫腔缩小，宫颈管消失腹壁肌及膈肌收缩力：第二产程重要辅助力量，第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出肛提肌收缩力：协助胎儿先露部内旋转、仰伸及娩出；第三产程协助胎盘娩出,产道,产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道和软产道骨产道（真骨盆）骨产道的大小、形态和分娩直接相关，分娩过程中几乎无变化，重要标志包括：骨盆入口平面中骨盆平面：为骨盆最小平面骨盆出口平面骨盆轴与骨盆倾斜度：骨盆倾斜度一般为60度，若倾斜度过大，影响胎头衔接和娩出。,产道,软产道软产道是子宫下段、宫颈、阴道和盆底软组织构成的弯曲通道子宫下段形成：由非孕时期的子宫峡部（即宫体与宫颈相连的部分，约1cm）形成，妊娠后逐步拉长，至临产时可达7-10厘米宫颈的变化：初产妇多是宫颈管先短缩消失，宫口后扩张，经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行骨盆底、阴道和会阴的变化,胎儿因素,胎儿大小：决定分娩难易的重要因素之一(1)胎头颅骨：由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。颅骨间缝隙为颅缝，包括矢状缝、冠状缝、人字缝、颞缝、额缝颅缝交界处较大空隙为囟门，有前囟（大囟门）和后囟（小囟门），临床中常用摸骨缝的方法区分大小囟门（2）胎头主要径线：双顶径、枕下前囟径、枕额径、枕颏径胎位纵产式（头先露或臀先露），胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过产道头先露臀先露横产式：足月活胎不能通过产道肩先露,精神心理因素,分娩是生理现象，又是持久而强烈的应激源产妇情绪改变心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足子宫收缩乏力，产程延长产妇体力消耗过多，神经内分泌发生变化胎儿窘迫耐心安慰，鼓励孕妇进食教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术开展陪伴分娩（Doula制度）：在产妇分娩的全过程中，由一位富有爱心，态度和蔼，善解人意，精通妇产科知识的女性始终陪伴在产妇身边，这位陪伴女性即为“导乐”。“导乐”在整个产程中给分娩妈妈以持续的心理、生理及感情上的支持，并采用适宜技术，帮助分娩妈妈渡过生产难关。,分娩机制,胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程,衔接,下降,俯屈,内旋转,仰伸,复位及外旋转,胎身娩出,枕先露分娩机制,必须指出：分娩机制各动作是连续进行的，下降动作始终贯穿于分娩全过程。,先兆临产与临产的诊断,先兆临产:预示即将临产的症状不规律的宫缩：假临产，无规律，强度不增强，镇静剂可抑制胎儿下降感见红：是分娩即将开始比较可靠的征象临产规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇56分钟进行性宫颈管消失，宫口扩张胎先露部下降,总产程及产程分期,定义从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出为止，称分娩总产程(totalstageoflabor)。总产程大于24小时叫滞产产程分期第一产程：宫颈扩张期，从开始出现间歇56分钟的规律宫缩，到宫口开全。又分为潜伏期和活跃期，初产妇约需1112小时，经产妇约需68小时第二产程：胎儿娩出期，从宫口开全到胎儿娩出。初产妇约需12小时，经产妇一般数分钟即可完成，但也有长达1小时者。第三产程：胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘胎膜娩出。约需515分钟，不应超过30分钟。,宫口从0cm3cm，平均1cm/2-3h，平均需要8小时，最长16小时。宫缩3-5分一次、强度40mmHg并渐增。科学客观地确定潜伏期的出现原发性宫缩乏力与假临产鉴别：镇静剂的应用,第一产程潜伏期,第一产程潜伏期护理内容,此期时间长，且疼痛较前增加，孕妇易产生紧张情绪和失去信心，心理护理最为重要，要以聊天、电视等营造轻松的气氛；给产妇提供育儿资料、宣传手册让她看；鼓励孕妇少量多次进水、高热量易消化软食、高能饮料；提醒大小便；没有破水，可以指导下床活动，破水而未入盆应卧床休息。,观察宫缩强度、持续时间、间歇时间；观察破膜时间、羊水色；每4小时一次内诊，臀位破膜后立即内诊；每1-2小时一次胎心，破膜后立即听，胎心异常则连续胎心监护；每4小时测T、P、R，每2小时测血压一次，异常时每小时一次；科学客观的确定活跃期的出现以上内容及时记录，并开始绘制产程图,第一产程潜伏期监测内容,第一产程潜伏期,需报告医生情况：孕妇血压突然升高或持续上升；潜伏期延长或有延长趋势(8小时)；破膜后见脐带脱垂、羊水污染；阴道有异常出血；子宫有强直收缩、有病理性缩复环；,心理护理健康宣教:您肚子会比之前痛的密一些，但是您要有信心，您多休息，可以在室内走动走动（未破水的情况下）暂时离开时：我去给别人听一下胎心，过一会再来看您.,第一产程潜伏期沟通交流,第一产程活跃期,概念：宫口扩张3cm10cm。需4小时，最大时限为8小时。活跃期又分为3期：加速期：宫口扩张3cm至4cm，约需1小时30分钟；最大加速期：宫口扩张4cm至9cm，约需2小时减速期：宫口扩张9cm至10cm，约需30分钟。美国医学会标准：活跃期宫颈扩张和胎头下降最小限度：宫颈扩张：初产妇1.2cm/h经产妇1.5cm/h胎头下降：初产妇1cm/h经产妇2cm/h,第一产程活跃期护理内容,此期时间虽然较短，但疼痛较前又增加，心理护理同样重要，导乐不要离开孕妇以免孕妇产生恐惧，宫给时孕妇喊叫不安，应安慰并指导宫缩时作深呼吸，无高危因素（指先露与宫颈衔接不好、或血压高等）时，鼓励和指导孕妇采取自由体位减轻产痛：如多走动、坐、跪、蹲等；向怕痛的孕妇介绍镇痛措施，孕妇愿意，可开始分娩镇痛。及时向孕妇和家属告知进展，以免产生急躁情绪。鼓励孕妇少量多次进水、高热量易消化流质、高能饮料；提醒大小便；,第一产程活跃期监测内容,内诊：q2h胎心：q15-30min监测T、P、R观察宫缩、破膜、羊水情况；绘制产程图并记录,产程图,第一产程活跃期,需报告医生情况：孕妇血压突然升高或持续上升；活跃期延长或停滞胎头下降延缓或停滞；破膜后见脐带脱垂、羊水污染；阴道有异常出血；子宫有强直收缩、有病理性缩复环；持续性异常胎方位（枕横位、枕后位持续2小时无改善）,帮助产妇建立一种减轻阵痛的行动：如果您下床走走，会痛的轻一些，宫口开的也快一些，咱们试试，好吗？（孕妇因痛喊叫不安时）请您深呼吸！请用鼻子慢慢的吸，再用嘴慢慢的吐！越来越痛了，表明您离生越来越近了！（禁止训斥孕妇，禁止说，“不痛怎么能生”，“你以为生孩子这么单间啦！要是简单全世界的人都要生了”之类伤人的话）。（当孕妇或家属急躁时，说：“怎么痛了这么长时间还没生？”）生孩子有一个过程。（当向孕妇介绍分娩镇痛时）如果您怕痛，可以考虑无痛分娩！无痛分娩可以让您不痛，提前生，但能不能顺利的生，还要靠您的信心和配合！（当孕妇或家属担心无痛分娩打麻药对小孩有影响时）无痛分娩的麻药量是剖宫产时的1/10，剖宫产时麻药对小孩没影响，那无痛分娩就更没有影响了！,第一产程活跃期沟通交流,分娩镇痛,理想的分娩镇痛：对母婴影响小；易于给药、起效快、作用可靠，满足整个产程镇痛的要求；避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；产妇清醒，可参与生产过程；必要时可满足手术的需要。,分娩镇痛,分娩镇痛时机：宫口开大3cm开始用药。包括精神预防镇痛法（产前教育），拉美兹分娩镇痛法（呼吸放松、音乐放松、想象放松、按摩放松），导乐分娩，水中分娩，电磁仪刺激（针刺），穴位注射、笑气吸入，局部阻滞和硬膜外自控镇痛。这些不同的方法都可以不同程度的减轻痛苦，但镇痛效果有些难以得到保证，目前看来以椎管内镇痛最为安全可靠，是临床使用最为普遍的一种镇痛方法。我院采取即是该种方法。,分娩镇痛的管理,（1）尊重孕妇自愿的原则，严格掌握椎管内穿刺置管操作禁忌症和产科相关禁忌症，并完善镇痛前相关医患沟通等必备手续。（2）应有专用产房严格无菌操作，需要具备监测、抢救设备及急救药品，专人操作管理。（3）镇痛平面应控制在T10以下，应像手术麻醉管理病人一样，管理好分娩镇痛的产妇，并应记录相应的记录文书。（4）产科应积极观察产程进展，宫缩强弱以及胎儿变化，记录分娩进程及经过。,分娩镇痛的管理,（5）分娩镇痛中应加强监测BP、HR、RR、SPO2、ECG，胎心、宫缩、VAS评分（疼痛评分）、运动阻滞情况等。如遇宫缩乏力应积极考虑使用缩宫素，适当降低局麻药的浓度，积极的产程管理，维护正常的产力。VAS评分：0分-10分0分:无痛;3分以下:有轻微的疼痛,患者能忍受;4分一6分:患者疼痛并影响睡眠,尚能忍受;7分一10分:患者有渐强烈的疼痛,疼痛难忍.（6）分娩完毕，产妇无异常情况再拔除硬膜外导管，导管拔出时应检查导管是否完整，有没有盲端。,从宫口开全到胎儿娩出，初产妇1-2小时，经产妇数分钟到1小时，宫缩1-2分一次，持续约1分钟，强度平均约60-80mmHg，可达到100-150mmHg。,第二产程,监测内容：每5-10分钟听一次，如果有胎儿宫内缺氧的征象应增加听胎心的次数；通知有经验的新生儿急救人员到位；新生儿评分要客观真实；记录以上内容。,第二产程监测内容,第二产程护理内容,初产妇胎头拨露1-2cm、经产妇宫口开大4cm时，做好接生准备及新生儿复苏准备，新生儿复苏台提前预热导乐在每次宫缩前指导孕妇正确用力，宫缩间歇时休息，对产妇做出的努力和点滴的进步给予及时的鼓励和赞扬。导乐上台接生，另一助产人员在旁协助。,接生要领,胎儿枕部未达耻骨下时，协助胎儿俯屈；胎儿枕部已在耻骨下露出时，协助胎儿仰伸；胎头拨露后联合张时开始保护会阴，用大鱼肌向内上方托压;协助或等待胎头外回转，可在下次宫缩后压颈缓缓娩出前肩，再托颈娩出后肩宫缩强时，要在宫缩时哈气，在宫缩间歇期屏气用力；让产妇在宫缩间歇期将胎头缓慢娩出。,接生要领,接生要领,胎头娩出后，不要急于娩肩膀，要立即清除口鼻粘液，若有脐绕颈达紧或二周以上，要酌情断脐；,接生要领,宫缩时胎头拨露3-4cm，会阴体变白时开始切开会阴，会阴切开的角度是会阴鼓起时与后联合中线呈60-70度新生儿娩出后就有哭声，吸痰时可只吸口鼻，避免反复吸，刺激咽后壁导致呼吸暂停，引起新生儿窒息需抢救的新生儿，不要急于断脐，可留20cm备脐静脉给药用；若胎心下降到100次以下，宫缩间歇期不能恢复时，要尽快终止妊娠，哪种方式快选哪种，此时新生儿窒息的可能性大，要做好抢救新生儿的准备。,第二产程沟通交流,此期产妇精力疲惫，要多鼓励教产妇用力：请您在肚子痛时，深吸一口气，然后憋气往下象解大便一样用力您在用力时，腰要贴床，屁股可以上翘！当产妇做对时：好，您真棒！这次的劲用对了！就这样，您就按这种感觉用力您做的很好，待会儿肚子痛时，我们做的更好一些！当有进步时：小宝宝的头露的越来越多了，加油！再用几股劲就要生了当产妇不会用力时：您休息一下，不要泄气！找一下感觉，再加油！您再加把劲，别把小宝宝憋坏了！（千万不要斥责产妇，不要说漏气的话，否则产妇仅有的一丝力气就没有了）；与家属沟通,胎儿娩出后到胎盘娩出约需515分，不超过30分。护理内容：密切观察宫缩、阴道出血、胎盘剥离征象；观察产妇的一般情况，若与出血量不符，要警惕羊水栓塞正确协助胎盘娩出，仔细检查胎盘是否完整,第三产程,胎盘剥离征象,宫体变硬呈球形，下段被扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长阴道少量流血接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩,产后2小时，休息观察阶段观察目的：预防产后出血孕产妇死亡原因：产科出血（54.5%）、心脏病、妊娠期高血压疾病、羊水栓塞、感染、其他内科合并症，产后出血居导致我国产妇死亡原因首位，发病率占分娩总数2-3%观察护理要点：胎盘娩出后，仔细检查软产道后进行伤口的缝合，缝合时注意不要留空洞，血肿及时清除，有活动性动脉血管出血应线扎止血，缝合后一定要常规阴查和肛查，清点纱布器械方能下台。注意产妇主诉、一般情况，监测血压，每15分钟按摩一次子宫，观察子宫收缩、阴道出血，观察切口有无血肿，并记录上述情况。观察新生儿反应，早接触，清洁乳房早吸吮，母乳喂养宣教（母乳的好处、正确的喂奶姿势、正确的含接姿势）。协助进食、进水。指导产后4小时内小便，小便时起床要缓慢，以防体位性低血压发生晕倒！征求产妇及家属的意见、建议,第四产程,（让妈妈看）您的小宝宝真漂亮！恭喜您们有了个漂亮的女儿/儿子！（早接触）小宝宝想和妈妈亲亲！（早吸吮）小宝宝想吃（宣传母乳喂养）吃母乳的宝宝聪明健康，妈妈身材恢复快！（指导进食水）您想吃的什么？您想喝点什么？(指导产妇按摩)您可以多揉揉肚子，可减少出血。（指导产妇小便）4小时内别忘了小便，起床时慢一些，防止跌倒和坠床，一定要家人陪同！,第四产程沟通交流,催产素催产与引产,晚期妊娠引产：指妊娠满28周以上，由于胎儿或孕妇原因继续妊娠对母婴双方均不利时需要采取措施诱发子宫收缩结束分娩者催产：指正式临产后因宫缩乏力需用人工方法，加强宫缩促进产程进展，减少由于产程延长而导致母婴并发症一般促宫颈成熟用1个单位加500ml糖水静滴，催产及引产则使用2.5单位加500ml糖水静滴,催产素使用适应证,催产素引产、催产素催产及OCT试验。主要用于无明显头盆不称及胎位异常的低张力性宫缩乏力所导致潜伏期、活跃期延长、宫口开张延缓或停滞，胎头下降延缓等情况。催产素使用之前，一定要进行宫颈评分，医生评估后，守护的助产士必须自己亲自评估一次，才能做到心中有数。,Bishop评分,催产素使用禁忌证,骨盆狭窄或头盆不称的活胎。需选择性剖宫产分娩的异常胎位，如臀位及横位等。子宫过度膨胀，如多胎妊娠、巨大胎儿，或羊水过多而未破膜之前。妊娠合并严重心血管异常、心肺功能不良、血液病，如：高血压、心脏病、严重的血小板减少性紫癜等。胎盘早剥或胎盘边缘超过子宫内口。畸形子宫或疤痕子宫妊娠：如双角子宫妊娠、子宫肌瘤剔除术或剖宫产术后妊娠。高位广泛的严重阴道狭窄；广泛的大面积阴道尖锐湿疣；宫颈癌；影响胎先露入盆的子宫下段及宫颈的较大肌瘤和活动期的生殖器疱疹。严重的宫内感染或妊娠高血压疾病病情尚未稳定。严重胎盘功能减退或胎儿窘迫。子宫不协调收缩所致产程延长。对催产素过敏者。,催产素使用注意事项,必须有经过专业培训的产科人员，在待产室内进行连续监护，并每15-30分钟记录一次宫缩频率，强度及持续时间；胎心频率、节律、曲线有无异常；羊水的色、量等。一定要防止过强及过频的宫缩。血压、脉搏每1小时测量一次。产妇取半卧位或左侧卧位。妊高征酌情测血压。无论使用催产素引产或催产是均应以低浓度、小剂量循序增加的持续静脉点滴。严禁使用肌注。穴位注射及滴鼻给药法。因这些方法均难以掌握催产素实际进入体内计量且有短时间内催产素进入危险过大造成的严重危害，如子宫破裂。使用输液泵调整滴速，先调好液体（5%葡萄糖或生理盐水500毫升）滴数为8滴/分，然后才加入催产素，常用生理盐水500ML加