白血病 西医内科.ppt

,白血病的概念发病情况白血病的病因发病机理急性白血病的分型临床表现实验室检查急性白血病的诊断急性白血病的治疗,白血病的概念白血病（leukemia）是造血系统的恶性增殖性疾病。其特征是白血病细胞在BM及其他组织中无控制地异常增生伴分化成熟障碍和广泛浸润全身组织器官。临床上出现不同程度的贫血、出血、发热及肝脾、淋巴结肿大。,发病情况,白血病是一种世界范围内的疾病，中青年多见，我国已列入十大高发恶性肿瘤之一，欧美的发病率为3.5/10万，瑞典及以色列高达7.5/10万，我国为2.5/10万按人口计算，我国每年约有3万多人死于白血病居各种恶性肿瘤的第6位(男)，第8位(女)，居儿童和青年的恶性肿瘤的首位，与国外相比我国与日本接近，低于欧美。,跟其他肿瘤一样，其确切的病因目前还不清楚，但与下列因素有关，(大多数资料来自动物实验结果)1.病毒：2.物理因素:3.化学：4.其他：,白血病的病因,1.疾病的转变：a.由一种造血系统的恶性肿瘤自发式经细胞毒剂治疗后转变为造血系统的恶性肿瘤。如CMLAML，b.由非造血系统的恶性肿瘤或非肿瘤性疾病经细胞毒剂治疗后，发生造血系统的恶性中瘤；c.由非肿瘤性疾病处发转变为造血系统的恶性肿瘤。,发病机理,2.继发于治疗：放疗或化疗，或放疗+化疗。3.继发于非肿瘤性疾病（大多有染色体或免疫学的异常）。4.其他不明原因所致。,急性白血病的分型,分型的目的分型的方法传统分型现代分型,1.分型的目的,认识白血病的性质(恶性程度)拟定治疗方案预测治疗效果,2.分型的方法,传统分型a.按病情分：急性，慢性、b.按细胞种类分：粒，淋，单，红等。c.二者结合,急性白血病现代分型,FAB分型：1976年制定，1985年修改MIC分型：1985-87年MICM分型：2001年Morphological、Immunological、Cytogenetics、Molecularbiology,回主页,细胞形态学分型（FAB）,分型诊断标准：原始细胞30%，分两大类：AML(acutemyeloblasticleukemia)/ANLL(acutenon-lymphocyticleukemia)和ALL(acutelymphocyticleukemia)AML的各亚型中，原始细胞（I+)30%NEC仍是急性白血病诊断、分型的最主要依据。,A.AMLM0：急性髓细胞白血病微分化型M1:（急粒未分化型），原粒90%M2:（急粒部分分化型）：M2a（原粒30%30%，M3a（粗颗粒），M3b（细颗粒）,M4：（粒一单），粒一单呈均态增生。M5：单核细胞性，M5a（末分化型原粒80%.），M5bM6：红白血病：红系50%.原+早（粒or单）30%。M7：巨核细胞白血病，原巨30%,B.ALL依据细胞形态，染色质，核仁，胞浆颗粒L1：以小淋细胞为主，细胞大小一致，L2：以大淋巴细胞为主，大小不一。L3：大淋巴型，大小常较一致，多空泡，以老年为主。,几点注意：,急非淋又称急性髓性白血病(Acutemyelogenousleukemia,AML)。M代表myelogenous所有AML其原始细胞比例均须占非红系细胞(NEC)的30以上，其中急单为原单+幼单。急淋为原淋+幼淋NEC：不包括浆、淋、巨噬及所有有核红细胞,C.不能归类的白血病,毛细胞白血病，浆细胞瘤，组织嗜碱细胞白血病等。,利用血细胞细胞的免疫标记对白血病细胞的类型及亚型进行区分。,免疫学分型,T细胞系（20%），B细胞系（80%）。早期T前体细胞：CD7+TdT+ER-T细胞：CD7+TdT+ER+,T细胞系,A.ALL免疫分型：,早B前ALL（earlyB-precursorALL)普通型ALL(C-ALL)前B细胞ALL(preB-ALL)B细胞ALL(Bcell-ALL),B细胞系,B.AML的免疫学分型：,M0：CD34CD33CD13M1：MPOCD34CD33CD13M2：MPOCD34CD15CD13M3：MPOCD33CD13M4：MPOCD34CD15CD14M5：MPOCD33CD14CD13M6：CD33M7：CD33CD41,利用细胞培养和染色体分带技术，特别是高分辨技术及姐妹染色体互换，染色体异常表现与某些急性白血病之间的关系愈来愈清楚，白血病对化学治疗的反应与细胞核型有关，现发现AML核型异常检出率达93%。,细胞遗传学分型,分子生物学分型,白血病发病机制有关的基因重排及各种融合基因的形成。,临床表现,贫血发热：感染的特点出血器官和组织浸润的表现：淋巴结、肝脾肿大。骨骼和关节疼痛眼部：粒细胞肉瘤口腔和皮肤中枢神经系统白血病睾丸浸润,急性白血病感染的特点,强易感性起病急症状重进展快病原复杂，多为G-细菌咽峡、肛周易感，大多不易发现感染灶多直接为败血病。有病灶者，表现与通常的炎症有不同，以坏死为主。治疗效果不佳,实验室检查,白细胞：大多数增多。高白细胞白血病：WBC100109/L白细胞不增多型白血病：WBC0.01109/L）蛋白增高（450mg/L）,糖降低，涂片可见白血病细胞。,关于原始细胞的定义,型：包括原始粒细胞及大小不等的不易分类的细胞，胞浆中无颗粒，核染色质疏松，核仁明显，核/浆比例大(约0.8)。型：胞浆中有少数嗜天青颗粒，核/浆比例比型小，其他方面与型同。当核偏位，Golgi区发育(核附近有淡染区)，染色质聚集，颗粒较多，核/浆减少时，即为早幼粒细胞，不再是型原始细胞。,型原粒,myeloblast,myeloblast,NEC：不包括浆、淋、巨噬及所有有核红细胞,急性白血病的诊断,临床表现：形态学（M）：外周血和骨髓免疫学（I）：细胞遗传学（C）：分子生物学（M）：其他：,几个概念,白血性白血病非白血性白血病低增生性白血病白血病裂孔现象微量殘留白血病（MRL）,五、治疗,治疗概况,总体疗效：儿童约50可治愈，成人ALL和AML5年无病成活率：30-40和50。BMT者5年无病成活率：30-60。治疗总原则：明确类型，个体化方案；把握全局，重在治人。,（一）一般治疗,1、防治感染,有条件应将患者置于“无菌室”中。加强皮肤、口腔、肛门、阴道的护理，防止交叉感染。已发生感染应积极寻找感染的性质及部位。对病因不明的感染：常用氨基糖甙类，加内酰胺类药物或加喹诺酮类药物；如怀疑为G+性细菌感染，则氨基糖甙类改为万古霉素，如用3天后无效，应改为第三代头胞类，或其他强有力的广谱抗菌药。,抗菌药无效，应考虑真菌感染的可能。病毒感染，可用阿昔洛韦或干扰素重组人粒细胞集落刺激因子（G-SF）2-5ug/kg.diH或粒单核集落刺激因子（GM-CSF）3-10ug/Kg.diH用于粒缺，效果好。浓缩白细胞输液，有明显副作用，少用。严重者可大剂量静脉注射丙种球蛋白和输全血等支持。,2、纠正贫血：,严重贫血时可输浓缩红细胞或全血。,3、控制出血：,因血小板过低，输血小板悬液。因DIC引起，给抗凝治疗对一般的出血，可以用止血药物。,4、防止高尿酸血症,鼓励多饮水，碱化尿液。别嘌呤醇100mgtid对少尿或无尿者按急性肾衰处理。维持营养，防止水、电解质失衡5、维持营养，防止水、电解质失衡,（二）化学治疗,几个概念,化疗：采用化学药物治疗。完全缓解(CR)：部分缓解(PR)：诱导缓解：,CR应符合以下条件：白血病的症状体征消失血象：HB100g/L（男）或90g/L(女及儿童)；中性粒细胞绝对值=1.5109/L；血小板=100109/L；外周血无白血病细胞。骨髓像：原粒加早幼粒（原单加幼单或原淋加幼淋）=5%，红细胞系及巨核系正常。,化疗原则：,个体化用药：早期用药：联合用药：交替用药：规律用药：分阶段用药：,化疗的目的：达到完全缓解并延长生存期。化疗方案的设计：化疗药物的组合：分阶段实施：,化学治疗的策略：,作用于细胞周期的不同阶段的药物；各药物间有协同作用，以最大限度的杀灭白血病细胞。各药物的副作用不重叠，对重要脏器损伤小。,对化疗药物的要求：,化疗实施步骤：,诱导缓解巩固强化维持治疗,1、急淋的化疗：,诱导缓解：巩固强化：维持治疗：预防CNS-L,VP,VCR12mgivqwP4060mg/日分次口服,CR50%,用23周病情未缓解，换下面,VCR12mgd1，每2周3次ivDAUN45mg,d13，每周3次ivL-ASP5千1万u,d16开始，ivqdP4060mg/d分次口服,共35天,VDLP,CR成人77.8，小儿92,第1、4疗程:用原诱导方案。第2、5疗程:用VP1675mg/m2ivqd3天，加Ara-c100150mg/m2ivqd7天第36疗程用大剂量氨甲喋呤（MTX）：MTX11.5g/m2静脉滴注，维持24小时，停药后12小时以亚叶酸钙解救（69mg/m2imq6h共8次）成人急淋巩固强化间歇期尚需用6-MP50mgbid和MTX5mg每周2次，交替长期口服。,（3）维持治疗：可选用上诉方案，逐步延长间歇期，治疗3-5年。（4）预防CNS-L,3、急非淋的化疗：,诱导缓解：巩固强化：,DAUN或ADM40mgivqd3Ara-c100mgivq12h5-7,H46mgivgtt5或7天VCR2mgiv第一天Ara-c100mgivgttqd5或7P4060mg/日分次po5或7,CR为3585%,DA,HOAP,CR60%,（1）诱导缓解,（2）巩固强化：,原诱导方案巩固46疗程以中剂量阿糖胞苷为主的强化治疗，阿胞可单用，可加其他药（如DMUN、MIT）用与原诱导方案无交叉耐药的新方案（如VP16加MIT等）以上方案每12月化疗1次，共12年停药，不维持，如有复发再治疗。近年发现长期维持治疗并不延长生存期。,维A酸（60-100mg/日，分次口服）CR为85%或用亚砷酸（10mgivgttqd4周）CR可达65%-98%，缓解后单用原药巩固易复发，需加用其他化疗或交替用药。,M3的治疗,4、其他情况：,小剂量阿糖胞苷的应用：12.5-25mg/日，静脉滴注，直到缓解，适用于老年及过度虚弱者。也适用于由MDS转来的白血病、低增生性或继发性白血病。中剂量阿糖胞苷的治疗：1-2mg/m2ivq12h,用4-12次，也可加其他药物（如柔红霉素、米托恩醌等），适用于难治性及复发性的病人。高白细胞白血病的处理：,中枢神经系统白血病的治疗：,预防：缓解后开始鞘内注射MTX1