第四十三章 抗真菌药.ppt

,第四十三章抗真菌药,各种癣菌新型隐球菌白色念珠菌,真菌所致疾病与常用药物,灰黄霉素制霉菌素特比萘芬咪康唑两性霉素咪唑类三唑类,浅部真菌病头癣体癣指甲癣深部真菌病脑膜炎肺炎心内膜炎,抗真菌药分类,抗生素类：两性霉素B，灰黄霉素唑类：酮康唑、伊曲康唑丙烯胺类：特比萘芬嘧啶类：氟胞嘧啶,两性霉素B(amphotericinB)药理作用多烯类，对深部真菌有强大抑制作用首选治疗深部真菌感染作用机制选择性与真菌细胞膜麦角固醇结合，使通透性增加而死亡。高浓度杀菌。对细菌无效，对哺乳动物有毒性。临床应用口服用于肠道真菌感染注射用于全身真菌感染,一、抗生素类,+apolyene,ergosterol,ergosterolwithpore,不良反应毒性较大急性毒性反应肾损害血液系统毒性反应心血管系统毒性反应,防治措施先给解热镇痛药和抗组胺药，同时给皮质激素补钾定期监测血尿常规、肝肾功能、血钾、心电图肝肾功能不良者慎用,新剂型两性霉素B脂质复合体两性霉素B脂质分散体两性霉素B脂质体,制霉菌素(nystatin)作用机制多烯类，作用及机制同两性霉素B对各类真菌均有抑制作用对阴道滴虫有抑制作用,不良反应毒性较两性霉素B更大，不能注射。临床用途口服或局部给药口服用于胃肠真菌病局部用于皮肤、口腔、阴道真菌病及阴道霉菌病,灰黄霉素,非多烯类抗生素繁杀，静抑沉积于皮肤角质层与角蛋白结合，干扰真菌的微管蛋白合成微管，抑制有丝分裂。口服吸收少，微粒制剂治疗皮肤癣菌，头癣效果好毒性大，致畸胎，致癌,咪唑类(imdazole)克霉唑(clotrimazole)咪康唑(miconazole)酮康唑(ketoconazole)三唑类(triazole)氟康唑(fluconazole)伊曲康唑(itraconazole),二、唑类抗真菌药,作用机制抑制真菌P450酶，抑制真菌细胞膜麦角固醇合成，使通透性增加临床应用浅部克霉唑、咪康唑、酮康唑深部氟康唑浅部、深部伊曲康唑,特比萘芬(terbinafine)作用机制选择性抑制真菌膜的角鲨烯环化酶，抑制麦角固醇合成癣菌杀菌作用念珠菌抑菌临床应用主要用于浅部真菌病,三、其他类抗真菌药,氟胞嘧啶(flucytosine)作用机制转变为氟尿嘧啶，抑制胸苷酸合成酶干扰DNA合成。临床应用与两性霉素B联合用药首选治疗隐球菌所致脑膜炎,第四十四章抗结核病药,二线药氨硫脲卷曲霉素对氨水杨酸乙硫异烟胺环丝氨酸卡那霉素,一线药异烟肼利福平链霉素吡嗪酰胺乙胺丁醇,抗结核病药包括：,抗菌机制抑制分枝菌酸合成，减弱结核杆菌的耐酸能力繁殖期杀菌，静止期抑菌，低抑高杀易产生耐药性，强调联合用药,一、异烟肼(isoniazid,INH,雷米封）,作用特点高效、价廉口服、注射均易吸收分子量小，分布广，脑膜炎时，脑脊液浓度可与血浆浓度相近；穿透力强大部分经乙酰化代谢，存在快、慢乙酰化代谢型，影响药物疗效和毒性的发生率和程度为肝药酶抑制剂，易发生药物相互作用,临床应用各种类型的结核病的首选药单用早期、轻症结核病或预防给药联用其他类型的结核病粟粒性结核和结核性脑膜炎剂量加大，疗程延长,不良反应少、轻长期应用有1.外周神经炎和中枢神经系统症状INH致VitB6GABACNS兴奋症状慢乙酰化多见，用VitB6少量预防2.肝损害乙酰化产物单乙酰异烟肼（肝毒物）快乙酰化多见，定期复查肝功能3.其他：过敏反应，胃肠道反应，血液系统不良反应等,抗菌谱广谱，静止期及繁殖期均有效，分枝杆菌、G+、G-、病毒、衣原体，为抑菌和杀菌药作用机制抑制依赖DNA的RNA多聚酶，阻碍mRNA合成。耐药性RNA多聚酶亚单位（靶位）突变,二、利福平(rifampicin),体内过程口服吸收快、完全，易受食物及对氨基水杨酸影响经乙酰化代谢，与INH有协同作用肝药酶诱导剂，能加速避孕药等代谢主要从胆汁排泄分泌物(尿、粪、泪液、痰等)呈桔红色,临床应用各种类型结核病联用麻风病耐药金葡菌等敏感菌引起感染，尤胆道感染,不良反应,胃肠刺激反应较常见肝损害少数人出现流感综合征其他：致畸胎作用孕期禁用,抗菌机制对繁殖期结核杆菌有较强抑制作用。与二价金属离子络合，干扰菌体RNA合成耐药性不易产生耐药性主要与异烟肼、利福平合用不良反应较少长期球后视神经炎定期作眼科检查,三、乙胺丁醇(ethambutal),特点：发现最早穿透力弱易产生耐药性耳毒性强调联合用药，尤其结核病急性期,四、链霉素(streptomycin),特点：口服吸收迅速酸性环境中作用增强，能在细胞内有效杀死结核杆菌易产生耐药性不良反应：肝毒性，痛风,五、吡嗪酰胺(pyrazinamide,PZA),对氨水杨酸（PAS）特点,1、仅抑菌且作用弱，单用价值不大。2、不易产生耐药性，即使产生也很慢。3、抗菌机制与磺胺类相似。4、与链霉素，异烟肼等合用可增强疗效，延缓抗药性产生，（与利福平不宜同时使用）。、吸收快，分布广，但不易入脑脊液及细胞内、毒性小，但不良发生率高。,抗结核病药的用药原则,早期用药；联合用药；坚持全疗程规律性用药；适宜剂量,难治性肺结核病因分析和防治对策,对初治肺结核病人，只要结核菌对药物敏感，遵循化疗早期、联用、适量、规律和全程五原则，90-100%可以治愈。难治原因：,导致难治性肺结核的原因是医生、社会、患者和其他原因。医源性：化疗方案不合理、治疗不彻底。单用，剂量不足，疗程过长或过短，随意减量或停药。,社会因素：流动人口多，居住密集，环境卫生差，易感人群多、医药市场管理失控、宣传力度不够、市场经济，医生素质差。,患者因素：健康教育宣传不够，害怕副作用，免疫功能低下，经济条件所限。,其他原因：原发性耐药，合并症多，误诊。,合理的有效化疗方案,初治强化:宜用四药联用，2HRZE(S)/4H2R2，2HRZE(S)/6HR组合药或复合药。*H异烟肼、R利福平、Z吡嗪酰胺、E乙胺丁醇、S链霉素*方案前面的数字为用药月数，后面的下标为每周用药次数。,复治化疗:初治病例因为某化疗方案疗程不足而复发，或因细菌耐药而致化疗失败需重新治疗。化疗方案的制定和疗程都应该根据情况决定。,如果初治时用的是联合用药，规律治疗，病灶曾明显吸收好转，但因疗程不足而复发者，结核菌耐药的几率小，用原方案治疗仍有效。,如果初治时用单用，不规则治疗，使结核菌产生了耐药，则复治时需要重新制订方案，撤去不敏感的药物。至少联用2种以上敏感药物，但保留异烟肼。,不可以在无效药物联用的基础上只加一种敏感药，貌似联用实为单用，不久又对新加的这种药物产生