《中医内科学》教学课件-哮病

哮病,普陀医院中医内科葛华迅,（一）概念哮病是由于宿痰伏肺，遇诱因或感受外邪引触，以致痰阻气道，肺失肃降，气道挛急所致发作性的痰鸣气喘疾患。发作时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧为主要表现。,一、概述,（二）别名哮吼、齁、呷嗽,一、概述,（三）源流内经中虽无哮病，但有“喘鸣”、“喘呼”之类的记载，与本病的发作特点相似。素问阴阳别论：“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则薰肺，使人喘鸣”。,一、概述,一、概述,（三）源流金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治“咳而上气，喉中水鸡声”从病理上将其归属于痰饮病中的“伏饮”。提出了许多治疗方药，如小青龙汤、射干麻黄汤、葶苈大枣泻肺汤等。,（三）源流元代朱丹溪首创“哮喘”病名阐明病机专主于痰提出治疗原则：“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”,一、概述,明代虞搏医学正传对哮、喘作出了区别：“喘以气息言，哮以声响言”“喘促喉中如水鸡响者，谓之哮；气促而连续不能以息者，谓之喘”。,一、概述,（四）现代医学疾病范围支气管哮喘、喘息性支气管炎及其他急性肺部过敏性疾患等。,一、概述,（一）痰阻气道，肺失肃降，气道挛急引起的喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧等，为哮病的各种证候所共有，是哮病的证候特征。（二）本病呈发作性，发作有诱因：外感、饮食、情志、劳倦等。,二、证候特征,（三）发作前常有先兆：鼻痒、咽痒、喷嚏、流涕、咳嗽、胸闷等先兆症状。（四）发作时间可持续数分钟、几小时或更长（五）哮病缓解期，多表现为肺、脾、肾虚的症状。,二、证候特征,外邪侵袭肺脾肾肺不布津饮食不当脾失健运宿痰伏肺体虚病后功能失调肾失蒸化（主因）外邪、饮食情志、劳倦（诱因）痰随气升，气因痰阻哮病热哮、寒包热哮相互搏结，壅塞气道发作冷哮、风痰哮肺虚缓解期脾虚肾虚,三、病因病机,哮喘发作时的基本病理变化为：“伏痰”遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互博结，壅塞气道，肺管狭窄，通畅不利，肺气宣降失常。证治汇补：“哮即痰喘之久而长发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，搏击有声，发为哮病。”,三、病因病机,1发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧，或口唇指甲紫绀。2呈反复发作性。常因气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等因素诱发。发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。3有过敏史或家族史。4两肺可闻及哮鸣音，或伴有湿罗音。5血常规、胸部X线、肺功能测定有助于诊断。,四、诊断,1哮病与喘证哮病与喘证都有呼吸急促的表现，但哮必兼喘，而喘未必兼哮；B.哮指声响言，喉中有哮鸣声，是一种反复发作的独立性疾病；C.喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状。,五、鉴别诊断,2支饮与哮病支饮虽然也有痰鸣气喘的症状，但多系部分慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成，病势时轻时重，发作与间歇界限不清，咳和喘重于哮鸣。,五、鉴别诊断,（一）辨证要点1依据哮喘痰鸣情况辨发作期、缓解期起病急，哮喘气促，喉中痰鸣有声为哮喘发作期；若病延日久，临床以气短息促，体质亏虚为主，则属缓解期；2.以发作期、缓解期辨虚实本病属邪实正虚，发作时以邪实为主，未发时以正虚为主，但久病正虚者，发作时多虚实错杂。3以痰液及症候寒热特点分寒哮、热哮及痰哮,六、辨证论治,（二）治疗原则首要原则：发作时治标，平时治本。景岳全书，喘促说：“扶正气者，须辨阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳。攻邪气者，须分微甚，或散其风，或温其寒，或清其痰火。然发久者，气无不虚若攻之太过，未有不致日甚而危者”。,六、辨证论治,鄧麗君1953年1月29日1995年5月8日,（三）分证论治1发作期寒哮症状：（1）呼吸急促，喉中哮鸣有声；（2）胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，面色晦暗带青，口不渴，或渴喜热饮，天冷或受寒易发，形寒怕冷；（3）舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。,六、辨证论治,治法：温肺散寒，化痰平喘。方药：射干麻黄汤。射干、麻黄宣肺平喘，豁痰利咽；细辛、半夏、生姜温肺蠲饮降逆；紫菀、款冬花、甘草化痰止咳；五味子收敛肺气；大枣和中。,六、辨证论治,热哮症状：（1）气粗息涌，喉中哮鸣；（2）胸高胁胀，咳呛阵作，咯痰色黄或白，粘浊稠厚，排吐不利，烦闷不安，汗出，面赤，口苦，口渴喜饮；（3）舌质红，苔黄腻，脉弦滑或滑数。,六、辨证论治,治法：清热宣肺，化痰定喘。方药：定喘汤加减。麻黄宣降肺气定喘杏仁降逆平喘两药相伍，宣肺化痰定喘之功更强桑白皮、黄芩清肺热而止咳平喘白果味甘性涩，化痰祛浊，敛肺平喘苏子、半夏、款冬花降气平喘，止咳化痰甘草调和诸药,六、辨证论治,六、辨证论治,临床应用：1、痰鸣气急，肺气壅实，不得平卧：加葶苈子、地龙；2、痰吐稠黄，肺热壅盛：加海蛤壳、射干、知母、鱼腥草；3、大便秘结：加大黄、芒硝、全瓜蒌、枳实；4、哮久热伤肺阴，且痰热不净，虚中夹实，发时喘急气促，或喘哮持续，咳呛，痰少质粘，口燥咽干，烦热颧红，舌红少苔，脉细数者，治当养阴清热，敛肺化痰，方用麦门冬汤。,风痰哮症状（1）痰气壅实，寒与热俱不显著，喘咳胸满，但坐不得卧；（2）痰涎壅盛，喉如拽锯，咯痰粘腻难出；（3）舌苔厚浊，脉滑；本证亦可称为痰哮，为痰阻气壅之证。,六、辨证论治,六、辨证论治,治法：涤痰除壅，利气平喘方药：三子养亲汤加味（葶苈子、猪牙皂）临床应用：感受风邪发作者，加苏叶、防风、蝉衣、地龙等。,寒包热哮症状（1）喉中鸣息有声，呼吸急促；（2）咯痰不爽，痰粘色黄，烦躁，发热，恶寒，无汗身痛，口干，大便干结；（3）舌苔白腻罩黄，舌边尖红，脉弦紧治法：解表散寒，清化痰热方药：小青龙加石膏汤加减,六、辨证论治,临床应用1、喘哮痰鸣气逆较甚，加射干、葶苈子、苏子祛痰降气平喘；2、痰吐粘稠色黄加黄芩、象贝母、瓜蒌皮等清热化痰药物。,六、辨证论治,2缓解期肺脾气虚症状：（1）气短声低，咯痰清稀色白；喉中时有轻度哮鸣；（2）面色苍白，平素自汗，怕风，常易感冒，每因气候变化而诱发，发前喷嚏频作，鼻塞流清涕；（3）舌淡苔白，脉细弱或虚大。治法：健脾益气，补土生金方药：六君子汤加减。,六、辨证论治,临床应用：（1）怕冷畏风明显：加桂枝、白芍、姜、枣等调和营卫；（2）阳虚甚者：加附子助黄芪以温阳益气；（3）气阴两虚，咳呛，痰少质粘，口咽干，舌质红者，可用生脉散加北沙参、玉竹、黄芪等益气养阴；（4）表虚自汗，易感冒：加炙黄芪、浮小麦补气固表。,六、辨证论治,六、辨证论治,肺肾两虚症状（1）短气息促，动则尤甚，吸气不利，咯痰质粘；（2）头晕耳鸣，腰腿酸软，心慌；（3）或五心烦热，颧红、口干；舌质红少苔，脉细数；或畏寒肢冷，面色苍白，舌苔薄白，舌质淡胖，脉沉细。,治法：补肺益肾方药：生脉地黄汤合金水六君煎或金匮肾气丸六味地黄补肾滋阴生脉散益气养阴金水六君煎当归、地黄补肾，二陈汤化痰，用于肾虚阴伤痰多者金匮肾气丸适用于肾阳亏虚之证,六、辨证论治,临床应用：（1）阳虚明显者，金匮肾气丸加补骨脂、仙灵脾、鹿角片；（2）肾虚不能纳气者，加胡桃肉、五味子、冬虫夏草、紫石英，或予参蛤散，方用人参大补元气，蛤蚧尾补肾填精；（3）另可常服紫河车粉，以补肾元，养精血。,六、辨证论治,六、辨证论治,治疗注意点：1、寒郁化热，药随证变2、风邪触发，重视祛风宣散3、喘脱重症，急予扶正固脱,（一）本病易于反复发作，迁延难愈。（二）当哮喘出现持续状态或大发作时，要谨防喘脱和内闭外脱，应及时抢救治疗。（三）祛除宿疾伏痰，当为预防哮病发作之首务。（四）平时饮食宜清淡而富有营养，忌生冷、肥甘、厚味、辛辣、海腥发物等。避免接触刺激性气体及易导致过敏的灰尘、花粉、食物、药物和其他可疑异物。,七、转归预后,（五）戒除烟酒。（六）鼓励患者根据个人身体状况，选择太极拳、内养功、八段锦、散步或慢跑、呼吸体操等方法长期锻炼，增强体质，预防感冒。,八、转归预后,（一）病理因素：以痰为主，痰伏于肺，遇感引发；（二）根据已发未发，分虚实施治，已发以邪实为主，应攻邪治标，未发以正虚为主，应扶正固本。（三）缓解期强调治本，区别肺、脾、肾的主次，其中尤以补肾最为重要。,九、小结,辨治实例一,周某，男，34岁。4年前开始出现哮喘，每逢春秋必发，且逐年加重。近1星期每于夜间发作，呼吸急促，喉中哮鸣有声，痰少色白，咯吐不爽，胸膈满闷，不能平卧，恶寒肢冷，舌苔白滑，舌质淡紫，脉细弦。,第一步：明确诊断第二步：分清缓解期、发作期第三步：分清哮病证型第四步：治疗,哮喘,寒哮,宣肺散寒、化痰平喘方药：小青龙汤加减生麻黄6桂枝6生甘草6苏子12姜半夏9陈皮6细辛312黄芪10磁石3（先煎）,辨治实例二,杨某，男，20岁，工人。经常发作性喉间哮鸣气急6年，入夏