心血管疾病的介入治疗

心血管疾病的介入治疗,丛洪良 李曦铭天津市胸科医院心内科天津市心脏病研究所,李曦铭 内科心血管专业博士、博士后副主任医师天津市胸科医院心内科/天津市心血管病研究所,目的,了解介入性心脏病学的范围 内容心脏病学也是有“手技”学科是在药物治疗基础上的“高级治疗”,概 述,心血管疾病介入治疗指采用心导管技术将各种诊断及治疗用的器械送入心脏或者血管等部位来施行治疗经静脉心内膜人工心脏起搏术是应用最早和最广泛的一种心血管病介入治疗还有经皮冠状动脉介入术,心律失常的射频消融治疗，经皮心脏瓣膜成形术，先天性心血管病的介入治疗等.,概 述,心血管疾病介入治疗分类：1 心律失常介入治疗 2 先天性心脏病的介入治疗3 冠心病的介入治疗4心脏瓣膜病的介入治疗5大血管及外周血管的介入治疗等6顽固性高血压（resistant hypertension）的的介入治疗,概 述,介入心脏病技术分类： 1 心脏起搏术 2 射频消融术 3 球囊成形术,4 支架置入术 5 血管栓塞术 6 心脏间隔闭合术等,心脏起搏器与心脏自动复律除颤器,心脏起搏,原理：窦房结的起搏细胞为起搏点，自动产生的兴奋沿着其传导束传到至心脏各部位，引起整个心脏的兴奋和收缩。,起搏系统组成: 脉冲发生器 电极导线,定义:低能量脉冲暂时或者 长期地刺激心脏的治疗方法目的：通过不同的起搏方式纠正心率和心律的异常，以及 左右心室的协调收缩，提高患者生存治疗，减少死亡率,起搏治疗,脉冲发生器及电极,心脏起搏器与心脏自动复律除颤器,心脏起搏,起搏器性能分类: 单腔起搏器 双腔起搏器 多腔起搏器,（ACC/AHA指南）应用起搏器适应证 1.病态窦房结综合征 1）心动过缓；2）慢快综合征 2.房室传导阻滞 3.其他 1）颈动脉窦过敏 2）肥厚型梗阻性心肌病,单腔系统,起搏导线植入心房或心室，根据需要起搏或感知的腔而定,它是一个在心房和心室都植入导线的系统,双腔系统有两根导线：,心脏起搏器与心脏自动复律除颤器,起搏器植入方法,1.静脉选择 2.导线电极固定 3.起搏器的埋藏,术前准备 1）.收集临床资料； 2）.签知情同意书； 3）.术前至少停用华法令3天； 4）.术前68小时禁食； 5）.手术区域备皮； 6）.建立静脉通道.,心脏起搏器与心脏自动复律除颤器,术后监护 1）.拍正侧位胸片； 2）.平卧2448h; 3) .观察生命体征以及局部、全身反应，记录12导联心电图； 4）.可预防应用抗生素3天； 5）.更换敷料，观察伤口愈合情况.,心脏起搏器与心脏自动复律除颤器,术后常见并发症及处理 1.与植入手术有关的并发症及处理：如感染，局部出血，以及锁骨下静脉穿刺并发症及处理如气胸，血胸等。 2.与脉冲发生器有关的并发症及处理：局部肌肉跳动；起搏感知功能不良，要重新手术；电池提前耗竭，要更换起搏器。,心脏起搏器与心脏自动复律除颤器,术后常见并发症及处理 3.与电极导线有关的并发症及处理：如脱位及微脱位，心脏穿孔，膈肌刺激，导线折断或绝缘层破裂等； 4.与起搏系统有关的并发症及处理：如起搏器综合症，起博器介导的心动过速。,心脏起搏器与心脏自动复律除颤器,起搏器综合征指起搏器植入后由于血流动力学及电生理方面的异常而引起的一组临床综合征；主要由VVI起搏引起；临床表现主要为低心输出量所致的一系列症状与体征。症状：头晕；眩晕；晕厥；气短，呼吸困难，心悸，胸痛等；体征：低血压（重要体征之一）；充血性心力衰竭（肺部啰音，水肿，颈静脉怒张等）；心音变化及心脏杂音；肝脏搏动,心脏起搏器与心脏自动复律除颤器,心脏起搏器与心脏自动复律除颤器,植入型心律复律除颤器ICD,定义:能终止危及生命的心律失常的多功能、多程控参数的电子装置。 适用于：可能会由于室性心律失常(室性心动过速和心室颤动）引起心源性猝死的高危患者。,SELECTED IMPLANTABLE DEFIBIRILLATORS (1989-1998),209 cc,113 cc,72 cc,54 cc,80 cc,49 cc,62cc,心导管射频消融 RFCA,概 述,心内标测定位，应用高能电流等方法，使得该区域心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死或损坏，达到治疗顽固性心律失常的目的。,临床应用:目前根治阵发性心动过速最有效的方法 房性心律失常 房室结折返心律失常 房室折返性心动过速 室性心动过速,并发症： 射频消融并发症较少，有些与操作技术水平有关，包括完全性房室传导阻滞、血栓形成与栓塞、主动脉瓣穿孔、出血、肺静脉狭窄、血气胸、心肌损伤，严重的有心房、心室壁穿破以至心包填塞等。 术后口服阿司匹林300mg/d,可防止血栓形成。,心导管射频消融 RFCA,冠状动脉粥样硬化性心脏病介入治疗,定义,经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention,PCI),以往称为经皮冠状动脉血管成形术（PTCA),指经导管通过各种方法扩张狭窄的冠状动脉，从而达到解除狭窄，改善心肌血供的治疗方法。,冠状动脉粥样硬化性心脏病介入治疗,1977年:Gruentzig首例应用PTCA1985年:支架的临床应用 21世纪初:药物洗脱支架的应用,发展历史,冠状动脉粥样硬化性心脏病介入治疗,定义：既往PTCA是一种单纯经皮冠状动脉球囊扩张术。采用股动脉或桡动脉途径，将指引导管送至扩张的冠状动脉口，再将相应大小的球囊沿导引钢丝送至欲扩张的病变处，根据病变性质和部位选择不同的时间和压力进行扩张，可重复多次知道造影显示满意的结果或辅以其他治疗措施,经皮冠状动脉球囊扩张术PTCA,PTCA是ST段抬高性心肌梗死患者恢复心肌再灌注最有效的手段。,冠状动脉粥样硬化性心脏病介入治疗,冠状动脉支架术PCI,裸金属支架（bare metal stent，BMS）能有效解决冠状动脉夹层，大大减少了PTCA术中急性血管闭塞的发生，并使术后6个月的再狭窄率降低至20%-30%，改善了冠心病介入治疗的效果。,药物洗脱支架（drug eluting stent,DES)在裸金属支架表面增加具有良好生物相容性的涂层和药物，支架上局部释放的药物能有效降低支架内再狭窄和靶血管重建率。,冠状动脉粥样硬化性心脏病介入治疗,1.支架术的适应症,普通冠心病：有明确的不同程度和不同类型的心绞痛或有客观证据的无症状性心肌缺血，其相关冠脉直径狭窄大于50%，且介入治疗把握性大者；急性心肌梗死： （1）急性心肌梗死早期急诊PCI：较好的导管室和较强力量的单位对大部分无禁忌的AMI患者，均可行急诊PCI。主要适用于AMI后6小时以内，适合再灌注治疗有或无溶栓禁忌，或溶栓治疗失败，特别是伴有心源性休克或血流动力学不稳定者；或发病6小时以后仍有持续心绞痛者。 （2）急性心肌梗死后期PCI：适用于AMI恢复期存在自发或诱发的心肌缺血，持续性血流动力学不稳定者;LVEF40%，有心力衰竭或严重心律失常者；所有ST段抬高型心梗者。CABG术后PCI：CABG术后30天内发生心肌缺血者；术后1-3年内出现桥血管局限性病变或自身血管新病变引起心肌缺血者：术后3年以上的静脉桥病变引起缺血者。,冠状动脉粥样硬化性心脏病介入治疗,2.支架术的并发症,冠状动脉夹层，冠状动脉急性闭塞，急性心梗，慢性血流和无复流，冠状动脉穿孔，心包填塞。穿刺部位并发症：出血，血肿，感染，周围血管损伤（假性动脉瘤，动静脉瘘），周围神经损伤等，急性肺栓塞，脑出血脑梗塞，上消化道出血等严重威胁生命的并发症，支架相关：支架内血栓形成，再狭窄（BMS 20%-30%，DES 3%)，支架断裂或脱载等；造影剂相关：过敏反应（包括过敏性休克），造影剂造成的肾功能不全及造影剂肾病等。,冠状动脉粥样硬化性心脏病介入治疗,3.围手术期药物治疗方案,抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，西洛他唑，GPIIb/IIIa受体拮抗剂（如替罗非斑）等；抗凝：肝素，低分子肝素；其他：调节血脂，控制血压和血糖，扩张冠状动脉，水化治疗等,目的：预防支架内血栓形成，再狭窄，造影剂肾病等并发症，改善预后及远期生存状况。,冠状动脉粥样硬化性心脏病介入治疗,3.围手术期药物治疗方案,抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，西洛他唑，GPIIb/IIIa受体拮抗剂（如替罗非斑）等；抗凝：肝素，低分子肝素；其他：调节血脂，控制血压和血糖，扩张冠状动脉，水化治疗等,目的：预防支架内血栓形成，再狭窄，造影剂肾病等并发症。,其他冠心病介入技术：1.高频旋磨术；2.冠状动脉内定向旋切术；3.腔内斑块切吸术；4.激光冠状动脉成形术；5.超声血管成形术；6.冠状动脉内血栓去除术,冠状动脉粥样硬化性心脏病介入治疗,病例资料,1 病史摘要患者女性,70岁,主因”阵发胸疼半年,突发胸疼半小时”入院。2 入院诊断：冠心病 急性下壁正后壁右室心肌梗死 心功能II级（killips） 高血压3级 3 危险因素：高龄，高血压病史10年等。4 超声心动图检查：LVEF 52%，左房（36mm）左室（55mm），E/A1，左室壁节段性运动异常,左室收缩功能略减低,主动脉瓣,二尖瓣轻度反流。5 EKG：窦性心律 ，II、III、 AVF ST段抬高。6 行急诊CAG,第一次冠脉造影结果,左主干狭窄20；前降支近段狭窄75-90；右冠状动脉第二弯曲狭窄99，后降支狭窄40，室后支狭窄20；前后降支之间存在侧枝循环；病变远侧血流：LAD与LCM为TIMI III级，RCA为TIMI I级。,第一次冠脉造影结果,第一次冠脉造影结果,行右冠PCI,GUIDING CATHETHER:6F JR 4GUIDEWIRE:STABLILZERBALOON:AVTTA(2.0*15)mmSTENT:FIREBIRD(3.0*23)mm,(3.5*29)mm,RCA PCI PROCECURE,RCA PCI PROCECURE,RCA PCI PROCECURE,RCA PCI PROCECURE,心脏瓣膜病介入治疗,经皮穿刺球囊二