心电图+胸片+彩超-执业医师考试培训

SCU.ED,心电图速记+胸片,B超识记,执业医师考试,bybAMBOO,用标准导联引出的心电图各波，由荷兰生理学家W艾因特霍芬命名P，Q，R，S，T波，U波是以后发现命名的。,心电图的历史,威廉艾因特霍芬,1903年，荷兰医生、生理学家威廉艾因特霍芬发明了弦线式检流计,电极放置位置标准12导联心电图需要放置10个电极，每个电极通常由导电凝胶，自黏合板（导电凝胶放置于板的中央）以及夹在自黏合板的电缆组成。有时候导电凝胶也起到黏合作用。12它们按如下方式标记并放置在受检者身体上,心电轴(心电综合向量)表示了心脏除极波的总体方向,心电图波形产生过程的动画,心电图波形的意义,纵向每一小格代表0.1mV，横向每一小格代表0.04s。（因为心电图机的灵敏度和走纸速度分别是1mV/cm和25mm/s.),所有的12个导联（肢体导联，aVR,aVL,aVF；胸导联V1，V2，V3，V4，V5，V6）,一，如何看心率看r-r或p-p间距35大格：正常心率（60100）小于3大格：心率过慢大于5大格：心率过快,异常心电图7大看点,二，如何看心律a:有p波：窦性心律无p波：异位心律b:整齐（pp或rr间差值小于0.12s）：规律心律不整齐（pp或rr间差值大于0.12s）：1.早博（房，室，交界性）2.逸搏3.阻滞（房，室，交界性）c:房性的p波:形态不一样交界性前无p波或逆传室性宽大qrs波,大于0.12(3小格)阵发性室上性心动过速心率：160250次/分p波存在，p-r0.12-房性无p波或逆行p波，p-r0.04,或主波1/3?如有,表明梗塞,再区分新的,陈旧的?(看st段有无抬高)再看是哪个壁?(前v1-v6,后v1,侧1,2,avl,下3,avf),有一个特殊的是后壁,是大R波,v1，v2心肌梗死早期：高尖t波，或st段抬高与t波融合急性：q波冠状t波亚急性：q波冠状t波变浅陈旧性：q波或消失关于心肌梗死的定位前间壁：v1-v3前壁：v3-v5侧壁：1,avlv5-v6广泛前壁：v1-v6,1,avl下壁：2，3，avf字串3后壁：v7-v9有v1,v2r波增高及t波高耸,异常心电图7大看点,六，看M样波6,看有无m样波室内阻滞：v1v2右v5v6左,异常心电图7大看点,七，看t波冠状t波的特点：波形窄，顶尖，两侧对称，倒置通常出现在1，2，3,avf,v3,v5当合并有st段下移时，可以明确心肌缺血,异常心电图7大看点,医师资格实践技能考试心电图考试范围,正常心电图房性期前收缩室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动窦性心动过速、窦性心动过缓阵发性室上速心房纤维颤动房室传导阻滞、型房室传导阻滞、型房室传导阻滞、房室传导阻滞右心房肥大、右心室肥大、左心房肥大、左心室肥大典型心肌缺血心肌梗塞急性期,正常心电图:可能是把其中部分导联,每一个波给3个周期,分成几行来辨别.正常肢体导联:一般电轴在正常范围时，I、II、aVF导联QRS主波向上。aVR导联QRS主波向下。III导联在II、aVF导联无明显异常Q波下可呈Qr型，Q波时限可达0.04s，无明显挫折。,正常胸导联心电图：V1、V2导联反映右室面心肌激动的图形，呈rS型，R/S1。胸导联的R波电压从V1到V5导联应逐渐增加，S波电压从V2到V6导联应逐渐减低以至没有S波。,房性期前收缩（房早）特征：1、提前出现的PQRS-T波群；2、房性的异位P波与窦性P波不同；3、PR间期0.12S；4、包括早搏在内的两个窦性波间期短于窦性P-P间期的两倍，称为不完全代偿间歇。,房性早搏三联律：每隔2个窦性心律出现1个提早的P-QRS-T波群构成每3个一组的周期叫房性早搏三联律。,室性早搏（又称室性期前收缩）：有提前出现的QRS-T波群，其前无相关P波，QRS宽大畸形，时限多数大于0.12s，继发S-T段与T波和主波方向相反，代偿间歇完全。本图可见3个提前出现的宽大畸形的QRS波，其前无P波，其后有逆性P波，代偿完全，QRS在胸导联呈左束支阻滞图形，II、III、aVF呈R型，aVL、aVR呈QS型，室性早搏起源于右室流出道。,室性早搏三联律。每2个正常P-QRS波后有1个室性早搏称为室性早搏三联律。,多源性室性早搏：有两种以上配对不等、形态不同的室性早搏，称多源性室性早搏。本图有2种形态不同、配对不一的室性早搏（分别来自左心室-左后分支型与右心室-右室流出道型），前两个连发室早也分别来源于左右心室。,多形性室性早搏：室性早搏配对时间恒定情况下，同导联室性早搏QRS形态有两种以上。本图室性早搏配对时间恒定为0.47s，II、III导联的室性早搏有Rs、R型两种形态，呈R型者电压高矮也不一致。,短阵室性心动过速：此图为动态心电图记录。图示提前出现的宽大畸形的QRS波，其前无P波，宽大畸形的QRS波连发4个构成短阵室速，阵速频率为125次/分。,尖端扭转性室速。又称“室颤前奏型室速”、“多形性室扑”。一般频率240300次/分。特征表现为扑动波尖端围绕着基线上下扭转。本图频率约330260次/分，扑动波尖端围绕着基线上下扭转。,心室颤动、室扑（心脏骤停主要表现）。A细颤（390次/分），无完整的QRS-T波群，表现为不规则的颤动波，电压小于0.5mV；B粗颤（350次/分），表现为不规则的颤动波，电压大于0.5mV；C室扑（140次/分），呈典型的正弦波。（一般室颤250500次/分，室扑150250次/分）。,窦性心动过速：符合窦性心律，心房率100次/分，称窦性心动过速。本图aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V4-V6导联P波直立，符合窦性心律，心房率152次/分，大于100次/分，无明显ST-T等其它异常改变，故诊断窦性心动过速。注意右房上部异位节律点致房速与窦速难区分。,窦性心动过缓；符合窦性心律标准，心房率160次/分，QRS为室上性。偶见伴室内差异传导。本图心室率171次/分，符合上述条件。（P波不清原因：可能心房心室同时除极，或P波可能落在T波正中、QRS起始或终末部，无法分辨）,心房纤颤诊断标准：P波消失，代以节律不整、大小不等、形态不一的f波，f波频率约360600次/分，R-R绝对不规则，QRS为室上性。本图明显f波，频率460次/分，R-R绝对不规则。平均心室率110次/分，QRS时限正常，Q-T间期正常，无明显ST-T改变。拟诊：快速型心房纤颤。,一度房室传导阻滞：P-R间期0.21s，固定。（本图为低钾致一度房室传导阻滞。P-R间期0.26s，心率87次/分，无QRS脱漏。,二度I型房室传导阻滞:本图心房率96次/分，心室率80次/分，P-R间期逐渐延长，每34个P波有1个P波后QRS波脱漏，呈3：24：3下传。,二度II型房室传导阻滞：P-P整，R-R整，数个P波有1个未下传心室，下传的P-R恒定，QRS为室上性。本图2个P波有1个下传（2：1）,下传的P-R间期固定0.14s，心房率96次/分,心室率48次/分。,三度房室传导阻滞：P-P整，R-R整，心房率85次/分，心室率48次/分,P波数多于QRS波数,P波与QRS无关,QRS为0.09s(室上性)。诊断1、窦性心律。2、三度房室传导阻滞。3、交界性逸搏心律。,三度房室传导阻滞：P-P整，R-R整，P波数明显多于QRS波数，P波与QRS无关，QRS可为正常（交界性逸搏），也可为宽大畸形0.12s（室性逸搏）。本图心房率78次/分，心室率41次/分，QRS宽大畸形（室性逸搏心律）。,右房肥大:本图为肺源性心脏病患者心电图，II、III、aVF导联的P波呈高尖形，P波电压0.250.35mV。,右房右室大：男5岁（房缺）。心电图特征：心率96次/分，P-R间期124ms，QRS109ms，Q-Tc466ms，电轴右偏107，V1导P波尖窄，电压达0.4mV(先心性P波),V1呈qRS型R=2.2mV,V5导R/S稍大于1,SV5=0.4mV，RV2RV3RV4RV5。,左房肥大：本图为风湿性心脏病患者心电图,P波时限0.13s，在II、III、aVF、V2-V6导联呈典型M型P波（双峰型）,峰间距0.06s。符合左房肥大心电图改变。,左心室肥大：患者有高血压病史15年，V5导联R波电压增高，V1导联S波加深，RV5=5.0mVSV1=1.8mV，RV5+SV16.8mV，V4V6导联ST段压低0.1-0.15mV。符合左室肥大心电图改变。,正常T波：aVR导联应倒置；I、II、V4V6导联必需正向并大1/10R；aVF、V3导联以R波为主时也应正向；III、aVL、V1、V2导联可正向、低平、双向或倒置。,T波改变:本图为冠心病患者的一次心电图。其T波在aVR导联呈负正双向，II、aVF、V1-V3导联正向，I、aVL、V5V6导联倒置，V4导联正负双向。完全不符合正常T波诊断标准。故本图诊断心肌缺血,T波改变:本图为高血压性心脏病患者的心电图。在aVR导联T波正向，R波为主的导联除aVF导联外，T波均不正常。II导T波切迹，I、aVL、V4-V6导联倒置、V3导联正负双向。V2导联QRS虽呈S波为主，但V1已正向，V2呈双向也属不正常。,急性心肌梗塞,特征：坏死型Q波+损伤型ST段上抬+缺血型T波定位：前间壁V1-V3前壁V1-V4广泛前壁V1-V5下壁II、III、AVF高侧壁I、AVL正后壁V7、V8、V9右心室V3R、V4R、V5R,急性高侧壁、广泛前壁心肌梗死：患者胸闷2小时就诊。心电表现为：V1-V5及I、aVL导联ST段上斜型、凹面向上抬高0.15-1.05mV,对应面II、III、aVF导联ST段水平型压低0.125-0.3mV,V1-V4呈典型异常Q波。,急性下壁、正后壁与右室心肌梗死。II、III、AVF、V7-V9、V4R导联ST段弓背型或凹面向上抬高0.1-1.0mV，I、AVL、V1-V5导ST段压低0.15-1.10mV。,1，正常心电图：不用说了,它有可能是把那几个波和导联都斩一段下来,每一个波给你3个周期,分成几行给你看,要注意。（P,QRS,T波；PR，QT间期）2，左心室肥大:只要看V5大于5格,是上下纵的5格,或Rv5+Sv14.0mV（男性）或3、5Mv（女性）(即V5导联QRS波2.5mV,Rv5+Sv14.0mV（男性）或3、5Mv（女性）)3，右心室肥大:只要看V1大于2格,是上下纵的2格（即V1导联QRS波中R/S1,也就是R波S波的幅度）4，心房颤动：所有的P-P,Q-Q,R-R,S-S,T-T都没规律,也就是P波的位置上乱七八糟的。可发展为心室颤动。（即P波的位置被大小不一的小f波取代，而QRS波正常）心室颤动：所有的P-P,Q-Q,R-R,S-S,T-T都没规律，正常QRS波消失，只剩下大小不一的小波。此时病人极度危险，随时心室骤停，应及时电除颤。5，窦性心动过缓:P波正常，且每个心动周期，即两个P波之间，也叫P-P间期，都大于5个大格（25个小格），是左右横的格。（即P-P间期1.00s,可算出心率100次/min）7，房性期前收缩:前面几个正常的波,接着一个波提前(注意：这个波的pqrst形状是正常的,只是提前罢了),接下去又是正常的波。8，室性期前收缩:前面几个正常的波,接着一个波提前(注意：这时候R波变宽),接下去又是正常的波9，典型心肌缺血：V4,V5,V6的ST段下移10，急性心肌梗死：Q波增宽+ST段弓背向上抬高，注意：前壁看V1,V2,V3,V4,V5,V6;下壁看，aVF,10种心电图一句话牢记,执业医师心电图考试方式,考站考试项目分值考试时间(分钟)考试设备考试方法第一考站病例分析22分15试题卡笔试第三考站心电图大项目4分2电脑心电图小项目3分2电脑心电图小项目2分2电脑,病例摘要：,男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包查体：T36.8,P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。要求：根据以上病例摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题卡上。时间：11分钟。评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断：冠心病急性广泛前壁心肌梗死2.5分室性期前收缩1分心功能级0.5分(二)诊断依据：1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)1分2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩2分3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S41分,二、鉴别诊断(5分)1.夹层动脉瘤2分2.心绞痛2分3.急性心包炎1分三、进一步检查(4分)1.继续心电图检查，观察其动态变1分2.化验心肌酶谱1分3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治1分4.化验血脂、血糖、肾功0.5分5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗0.5分四、治疗原则(3分)1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅1分2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林1分3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因0.5分4.有条件和必要时行介入治疗0.5分,X线,正常胸片,肺野,肺叶,胸廓,72,正常胸部正位片,双侧肺野透亮度一致肺纹理分布大致对称双侧胸廓大致对称纵隔居中,73,肺炎,肺内渗出性病灶密度稍高边缘模糊临床表现急热,大叶性肺炎,大叶性肺炎CT表现,大叶性肺炎,右下叶肺炎,右上肺炎,支气管肺炎,影像表现：病变好发于两肺中下野的中内带。-肺纹理增强、模糊：支气管炎和支气管周围炎。-斑片状影：腺泡、小叶渗出、实变影，边缘模糊，多沿支气管走行分布，可互相融合成大片实变影。-肺气肿：-空洞：化脓菌感染易出现。“肺气囊”-胸膜病变：数量不等的胸腔积液。,支气管肺炎,支气管肺炎,支气管肺炎,浸润型肺结核,浸润型肺结核：属继发性-多发生于两肺尖及锁骨上下区-结核空洞性病变,浸润型肺结核：-结核球：-干酪性肺炎,结核球,88,浸润型肺结核（型）,好发上肺,下肺尖段渗出改变为主伴纤维索条临床表现慢低热,慢性纤维空洞型肺结核,90,空洞型肺结核（型）,上肺空洞纤维索条病史,肺结核（两肺上野）,浸润性肺结核（左锁骨上下区）,浸润性肺结核并右下肺空洞,94,粟粒型肺结核（型）,急性亚急性大小分布密度上中肺多病史鉴别转移瘤感染,中央型肺癌的X线表现,直接征象：肺门区肿块及肺门增大、增浓支气管狭窄、截断间接征象：阻塞性肺气肿阻塞性肺炎阻塞性肺不张（1肿块3阻塞征）,中央型肺癌的CT表现,支气管壁增厚、狭窄、截断肺门肿块：分叶状或不规则形间接征象：阻塞性肺气肿、肺炎、肺不张侵犯纵隔结构：较易侵犯血管纵隔淋巴结转移,左侧中央型肺癌,左侧中央型肺癌,左侧中央型肺癌并左肺全肺不张,左侧中央型肺癌并左肺全肺不张,右侧中央型肺癌并右上肺不张,右侧中央型肺癌并右上肺不张,肺癌管内型生长致阻塞性肺不张,周围型肺癌的X线表现,最常见于腺癌、其次为鳞癌和腺鳞癌发生于肺尖的癌特称为肺上沟癌（Pancoasttumor）主要表现为肺内球形肿块不规则的分叶状、短细毛刺不规则的厚壁空洞、钙化很少见,周围型肺癌的CT表现,能提供更清晰的病变影像特征不规则的分叶状、放射状毛刺不规则的厚壁空洞、胸膜凹陷直径小于3cm的病灶内可见到空泡征或支气管充气征增强扫描有助于肺癌的诊断,右上肺周围型肺癌,右上肺周围型肺癌,右下肺周围型肺癌,右下肺周围型肺癌,周围型肺癌,肺鳞癌,右肺下叶中高分化鳞癌（SQ.CA）-病灶边缘毛糙，内见偏心空洞，内壁不规则，见结节向腔内突起,113,气胸,胸膜腔破裂肺体积缩小无肺纹理带外带40%,内带70%,肺野,右侧气胸,气胸,气胸多少的估计?,一侧肺野的1/4,约35%。一侧肺野的1/3,约50%。一侧肺野的1/2,约65%。,左气胸,左气胸,液气胸,胸腔积液,少量胸腔积液：肋隔角变钝、模糊(肋膈角消逝-约300ml)中量胸腔积液：隔面至二或四前肋间大量胸腔积液：二或四前肋间以上包裹性积液叶间积液肺下积液,122,胸腔积液,胸膜腔内积液大于300毫升后肋膈角最钝肺受压,右侧大量胸腔积液,左侧中量胸腔积液,游离胸腔积液（少量）,包裹性胸腔积液,包裹积液,叶间积液,右侧胸腔积液,左侧胸腔积液,左肺液气胸,X线平片（正位）,1、二尖瓣型：呈梨形。常见于二尖瓣病变和肺原性心脏病等。2、主动脉型：呈靴型。常见于高血压和主动脉瓣病变等。3、普遍增大型：两侧均匀增大。常见于心包积液，全心衰和心肌炎等。,134,心影增大主动脉瓣型,左心负荷增大主动脉结突出左室大心腰凹陷高心,高心（靴形）,法洛四联症（靴形心）,主动脉心型,138,心影增大-二尖瓣型,右心负荷增大肺动脉压偏高肺动脉段隆起心腰消失房缺ASD,风心病（梨形心）,二尖瓣心型(房缺),梨形心（二狭）,142,心影增大普大型,心影两侧扩大肺动脉段平直心包积液全心衰竭,普大心,144,正常腹部平片,胃肠道可少许积气胃肠道管径不扩张小肠小于3大肠小于5,145,肠梗阻,肠管扩张定位低位高位,146,消化