型糖尿病的胰岛素强化治疗(刘石平教授).ppt

2型糖尿病胰岛素强化治疗，目录、定义为强化治疗，强化治疗是根据患者的病情使用口服降糖药或胰岛素联合用药，并在短时间内将血糖控制在正常范围内，从而在短时间内降低血糖并改善高血糖毒性。治疗计划需要维持一段时间或需要长期使用。2型糖尿病强化治疗的方法和手段是增加服药次数、增加服药频率或修正胰岛素疗法(胰岛素是加强血糖控制的最有效武器)。何时需要改变治疗计划？经常发生低血糖事件的患者不满足于当前的治疗方案(例如，体重增加)的血糖目标，胰岛素强化治疗的效果更能模拟生理性胰岛素分泌。短期胰岛素泵强化治疗可诱导新诊断T2DM患者血糖长期缓解，而早期控制血糖可减少并发症的发生，强化治疗和强化血糖监测有利于血糖控制。可降低糖尿病并发症、代谢记忆的风险：持续高血糖会在靶器官细胞中留下代谢“标记”，即使血糖在此后得到良好控制，并发症的可能性也会大大增加。对于胰岛素强化治疗的适用人群，需要胰岛素强化治疗的1型糖尿病、妊娠糖尿病、2型糖尿病合并妊娠已经用胰岛素进行了治疗。然而，血糖控制的目标无法实现。第一次诊断的2型糖尿病有高血糖。围手术期感染妊娠。中国2型糖尿病防治指南(2010年版，讨论文件)。胰岛素治疗的一般规则：维持长期血糖标准，合理选择胰岛素起始时间，及时开始强化治疗。强化胰岛素治疗何时开始？严重2型糖尿病(FBS 13-14 mmol/l，hba1c 10%)在胰岛素治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍达不到标准或反复出现低血糖(表明胰岛功能不良)1型糖尿病(经典1型糖尿病、特发性1型糖尿病和暴发性1型糖尿病等。)，中国2型糖尿病防治指南(2010年版，讨论文件)，强化胰岛素治疗的一般计划，计划1: 4针/天胰岛素治疗，3针短效或速效1针中效或长效，晚餐或睡前经典胰岛素替代模式。缺点：注射次数过多，患者不愿接受，难以长期坚持。方案2: 3针胰岛素治疗，2针短效或速效1针餐前预混缺点：NPH餐前12Am-3Am大剂量低血糖，小剂量FBS控制差，方案3: 3针胰岛素治疗，早晚预混中午短效或速效胰岛素，方案4:胰岛素泵治疗(短效或速效胰岛素)，胰岛素泵简介，连续皮下胰岛素输注(CSII)胰岛素泵可模拟正常胰岛的胰岛素分泌模式。在24小时内，微型胰岛素泵的两种输注模式的基础率被输入到患者体内。用于控制餐间和夜间血糖的基础胰岛素餐前负荷(追加)控制餐后血糖和高血糖矫正所需的胰岛素量。CSII模拟生理胰岛素分泌曲线。胰岛素泵治疗的适应症、短期胰岛素泵治疗的适应症、长期胰岛素泵治疗的适应症、短期胰岛素泵治疗的适应症、需要短期强化胰岛素治疗的新诊断2型糖尿病患者的围手术期血糖控制、应激性高血糖患者的血糖控制、妊娠糖尿病或合并妊娠或糖尿病的患者计划进行长期强化胰岛素治疗、糖尿病患者的强化血糖控制、中国胰岛素泵指南。2010年版。当短期胰岛素泵治疗不合适时，在以下情况下，不建议对糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性非酮症性昏迷和伴有严重循环障碍的高血糖进行皮下胰岛素泵治疗。中国胰岛素泵指南。2010年版。长期胰岛素泵治疗的适应症。以下2型糖尿病患者在1型糖尿病患者器官移植后需要长期强化胰岛素治疗，他们从胰岛素泵治疗中获益更多：血糖波动很大，尽管多次皮下注射胰岛素，血糖仍无法稳定控制。那些没有低血糖的人；频繁低血糖。黎明明现象严重，导致血糖整体控制不佳。那些日程安排不规律，不能按时吃饭的人；那些想提高生活质量的人；对于胃瘫或进食时间长的患者，中国胰岛素泵指南。2010年版。对于不适合长期胰岛素泵治疗的人、不需要长期使用胰岛素且对皮下输注管过敏的人、不想长时间将输注管埋在皮下的人或不想长时间佩戴胰岛素泵的人及其家人缺乏使用胰岛素泵的相关知识，经过培训后仍不能正确掌握如何使用胰岛素泵。对于有严重心理障碍或精神障碍的人，无监护人的年轻或老年患者。对于那些不能自理的人，胰岛素强化治疗的日剂量分布一般为0.4/kg/d，中、长效剂量占全天总量的20%-30%。具有速效或速效作用的3针剂量可以均匀分布，也可以在上午中午和晚上分布。强调个体化，确定胰岛素强化治疗的初始剂量，强调个体化。乔斯林氏糖尿病。第十四版。强化胰岛素治疗的血糖监测，接受强化胰岛素治疗(多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗)的患者的SMBG计划：在治疗开始时，应每天监测血糖5-7次，建议空腹、三餐前后和睡前进行监测。发生低血糖时，应随时测量血糖。如果出现不明原因的空腹高血糖或夜间低血糖，应监测夜间血糖。达到治疗目标后，应每天监测血糖2-4次，监测血糖的临床应用指南(2011年版)，以及血糖测量的时间。()血糖测量时间可以省略，强化胰岛素治疗的剂量调整可以省略，餐前基础胰岛素可以分别根据睡前和三餐的血糖水平进行调整，睡前和三餐的剂量可以每3-5天调整一次，每次根据血糖水平调整的剂量为1-4个单位，胰岛素剂量调整可以每3-5天进行一次，直至血糖达到标准为止，每天三次由预混胰岛素类似物根据睡前和三餐的血糖水平进行调整。在血糖达标之前，讨论起草2010年版中国2型糖尿病防治指南。根据饭前血糖水平调整饭前剂量的例子，胰岛素泵在强化胰岛素治疗中的使用，胰岛素泵的输注部位，第一选择的腹部，第二选择的上臂、大腿外侧、后腰下部、臀部等。在每日胰岛素剂量计算的2-3 cm范围内，需要避免腹部线条、疤痕、胰岛素注射硬结、腰带位置、妊娠纹和妊娠中晚期的患者：未接受胰岛素治疗的患者的每日胰岛素剂量根据糖尿病类型设置为T1DM:每日总量(u)=体重(kg) (0.4-0.5) T2DM:每日总量(u)=体重(kg) (0.5-0.8)接受胰岛素治疗的患者可根据下式计算在使用过程中，根据血糖监测水平进行个性化剂量调整，即每日总剂量(U)=泵前胰岛素剂量(U) (70%-100%)，每日基础输注量和餐前大剂量分布，每日基础输注量=每日总胰岛素量(40%-60%)，基础输注率和时间段应根据患者的血糖波动和生活情况进行设置。临床上，大部分分为3-6个时间段。最初设定的大的餐前剂量的总量通常根据每顿饭的1/3来分配。Bodebw等，Diabetesmetabresrev，2002，18Suppl 1:S14-20，在治疗开始时血糖监测和胰岛素剂量调节每天监测4-7次。建议包括禁食、饭前、饭后和饭前。如果发生低血糖，可以随时测量血糖。如果出现不明原因的空腹高血糖或夜间低血糖，应监测夜间血糖。治疗后应根据血糖监测水平进行个性化剂量调整，实现血糖监测和胰岛素剂量调整。每日2-4次自我血糖监测血糖控制不佳者，可通过动态血糖监测(CGMS)、初诊2型糖尿病患者早期强化胰岛素治疗、初诊2型糖尿病患者、2007年版中国2型糖尿病防治指南2010年版讨论稿了解血糖波动情况，指导胰岛素泵治疗方案的调整。 初诊2型糖尿病患者早期强化胰岛素治疗的优势与口服降糖药治疗相比，初诊2型糖尿病患者早期强化胰岛素治疗具有明显优势。 能够恢复和维持胰岛细胞功能的患者可以获得长期的血糖缓解。短期强化胰岛素治疗可实现细胞功能的长期缓解。简平文，李，等.Lancet2008以翁建平教授为主要研究者的多中心随机试验比较了短期强化胰岛素治疗或短期口服降糖药治疗对初诊2型糖尿病患者胰岛细胞功能和糖尿病缓解率的影响。将患者随机分为胰岛素治疗组(CSII或MDI)或口服降糖药物组，开始快速降糖治疗。在维持正常血糖2周后，停止治疗。然后对患者进行饮食和运动治疗，并进行随访。强化治疗后，反映细胞功能和急性胰岛素反应的HomaB指数明显改善。，短期胰岛素强化治疗可缓解长期糖尿病患者的病情，健克，李等。Lancet2008371:175360。胰岛素治疗组更多患者达到了目标血糖控制(CSII :97.1%；MDI :95.2%；口服降糖药治疗组(83.5%)达到血糖标准的时间(CSII组4.0天，MDI组5.6天，口服药物组9.3天，1年缓解率(CSII: 51.1%，MDI: 44.9%)比口服降糖药组(26.7%)短。P=0.0012)越高，胰岛素治疗组一年内的缓解率越高。翁建平、许、李欣、朱大龙、周、周天浩、易、等。兰瑟2008，强化治疗(CSII，计量吸入器，口服降糖药)2-5周可以缓解高糖毒性。翁建平、徐文、李欣、朱大龙、周、周天浩、易、等。柳叶刀2008，结论。再次证实早期控制初诊T2DM患者的血糖可有效改善细胞功能，并诱导部分患者长期缓解。首次面对面试验证明，短期CSII和MDI治疗的长期疗效优于OHA短期CSII强化治疗，后者不会显著增加低血糖或体重增加的发生率。翁建平、许、李欣、朱大龙、周、周天浩、易、等2008年兰瑟。强化治疗的持续时间：新诊断的2型糖尿病患者可以用胰岛素治疗半个月或2-3个月，然后改用口服药物治疗3-4周。胰岛素强化治疗可导致糖尿病患者在“蜜月期”后停止使用胰岛素。生活方式控制和少量口服降糖药可以长期保持良好的血糖控制。应用胰岛素3-4周后应及时停用胰岛素，以避免低血糖。短期强化胰岛素治疗后，口服降糖药的