危重病人护理记录.ppt

第20章医疗和护理文件记录，第20章医疗和护理文件记录，第1节医疗和护理文件记录，存档要求第2节医疗和护理文件记录，第1节医疗和护理文件记录，存档要求，医疗和护理文件记录的重要意义医疗和护理文件记录医疗和护理文件存档要求和顺序，医疗和护理文件记录的重要性， 提供沟通信息提供教育和研究资料提供评价标准，医疗和护理文件记录要求，及时准确简明，第三，医疗和护理文件存档要求和排列顺序，医疗和护理文件存档1，各种护理文件按规定放置，记录和使用后应放在原地。 2、要保持医疗文件干净、整齐、完整，防止污染、破坏、拆解、丢失。3.患者和家属不能随便翻阅医疗及护理文件的记录资料。不能将医疗文件从病房4，医疗及护理文件中随意取出。医疗记录1、住院患者医疗记录2、出院(前科、死亡)患者医疗记录排序顺序、医疗记录排序顺序、体温表医院医疗记录、住院记录医疗记录咨询记录、诊疗记录、诊疗记录网页住院患者医疗记录、出院(前科、死亡)患者医疗记录排序顺序治疗计划、诊疗记录、咨询记录、诊疗记录、医疗记录主页住院患者诊疗体温列表、2节诊疗及护理文件填写、体温表、医生指示、出入记录、特护记录、病房报告、护理医疗记录、1、体温表、眉毛40 42 之间体温、脉搏如果在期间做第二次手术，不要写第一天的数量，而是在第二次手术当天写-0，直到14日填充40 42 ，然后用红笔在40 42 的相应时间内记录住院、转移、手术、分娩、出院、死亡时间。这时要用24小时制。转入时间将转移到病房填补。体温，脉搏，呼吸曲线绘制，体温曲线绘制脉搏曲线绘制呼吸曲线，底端制作，底端内容包括血压，体重，小便量，大便数，出入数，等等用蓝色笔填写。1，大便次数：每24小时记一次，前一天大便次数“0”未解，大便失禁“E”灌肠“1/E”后大便1次“11/E”自排便后2次，尿量：前一天总3次，尿量药的剂量、投药途径、时间(或次数)、议事指示的种类、长期议事指示的有效时间为24小时以上，直到医生明确停止后才失效。1，定期长期伪命令：1级管理等2，长期备用伪命令(prn):仅在需要状态的情况下运行，两次运行之间有一定的间隔。有效时间在24小时内，通常只需运行一次。1、医生对指定运行时间的建议2、临时替代医生的建议(SOS)3、每天需要连续运行多次或按照临时医生的指示处理。、医生指示的处理、处理的原则处理方法注意事项、医生指示的处理原则、行相、后续前后临时缓行后长期医生指示执行人的姓名、医生指示的处理方法、注意事项、只有医生的签名才有效。可疑医生的指示必须明确查询后执行。医生的指示上写着，但不需要执行的医生的指示不能附盖或修改，医生必须在那个医生的指示栏里用红色笔写“取消”，医生的指示后用蓝色笔签上全名。医生要每班检查一次，每周检查一次，用红笔确认正确的时间，检查名字。需要实施下一轮轮班的临时医生的指示应轮班，并在护士轮班记录中注明。第三，出入液量记录表，内容摄取量：包括每日饮用量，食物含水量，输入的液体量等。排出：主要是尿量、大便量、呕吐量、少量血液量、痰量、胃肠减压量、腹腔提取物、各种引流量及伤口渗出液等。记录方法 1，蓝笔填写表格眉项和页码2，记录ml单位3，记录相同时间的摄取量和排放量，从同一水平线开始，分别记录不同时间的摄取量或排放量。4、每周，7点到10点用蓝色笔记录；晚上，也就是19点到7点，用红笔记录了。5，12小时摘要用蓝色笔填写，24小时摘要用红色笔填写，蓝色笔将24小时总出入量填写在体温表的相应列中。第四，特别护理的记录表，患者的体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔、出入量、兵役学、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应，记录方法1，眉毛用蓝色笔2，白天用蓝色笔，晚上用红色笔4.状态和治疗栏应详细记录病情的变化、治疗、护理措施及效果，并签署全名5，12小时摘要用蓝色笔，24小时用红色笔。6、患者出院或死亡后，应属于医疗记录保管，5、患者报告，轮班内容出院、转院、死亡患者，新住院或转院的患者，重症患者，手术患者，术前手术，产妇，老人书写顺序1，眉毛项目2，按以下顺序按床号填写报告5、简单记录新住院患者、转入患者、手术患者、分娩患者。诊断下，分别用红笔“新”、“转入”、“手术”、“分娩”、“重症患者用红笔表示”或红笔表示“危险”6，记录结束后，将显示页数和全名。VI，设计和使用医疗记录、护理形式的原则1，及时准确地反映患者的状况、心理状态，避免与医疗记录重复。2、反映护理评价、护理诊断、护理计划、护理实施、护士效果评价的内容，可以反映护理质量。3、操作方便，节省劳动，节省时间。通过护理病历的多种形式1、患者住院患者诊疗评价表2、住院患者诊疗评价表3、护理诊断项目表4、护理计划单5、护理记录表、摘要、本章的学习，可以确定护理文件的记录和保管方法及要求