华西医院临床教学-抗菌药物及其合理应用.ppt

鲁晓菊教授中华医学会感染病分会细菌和真菌病学小组委员、中国药学会抗生素分会委员、临床药理学分会委员国家基本药物目录编制专家银行成员四川省感染病分会委员、省感染病医师协会常务委员美国微生物学会(ASM ) 会员中国抗生素杂志编辑委员中国感染与化疗杂志编辑委员中国临床药理学杂志编辑专家国家自然科学基金、国家新药、卫生部重大项目评审专家、抗菌药物及其合理应用antimicrobialagentsandsitsrationaluse、 四川大学华西医院感染性疾病中心吕晓菊，目标，安全保健有效economic经济联盟方便， 抗菌药物应用原则a .了解抗菌药物b .了解国家有关规定c .确定有无病原菌感染d .注重病原学诊断e .关注病原菌耐药现状f .了解感染部位、特点、经验药物g .根据患者的生理、病理、免疫等状态选择药物h .给药方案、给药量、 疗程适当I .避免违反j .特殊病原菌感染k .关注抗菌药副作用l .加强综合治疗措施中华医学杂志英文版，a .抗菌药、抗感染药、抗菌药：支原体、立克次体、衣原体、细菌、螺旋体、放线菌抗真菌药抗真菌药抗蠕虫药、关注焦点： 1抗菌活性：广谱杀菌2.PK/PD特性：时间依赖浓度依赖3 .适应症：感染菌种感染4 .副作用：毒性、过敏、双重感染抗菌药物药动学Pharmacokenetics，PK，a分布d代谢m排泄e，抗菌药物药效学PharmacodynaMICs，PD， 体外抗菌活性测定抗菌组： mmMIC:ug/mlMBC:ug/ml，PK与PD关系图，PK/PD特性，时间依赖性浓度依赖性抗菌活性血浓度mic血浓度2-10MICTMIC40%AUC/MIC30； 125Cmax/MIC给药次数为34次的12次代表性种类-lactam氨基糖苷类万古霉素氟喹诺酮类阿奇霉素，根据PK/PD抗菌药物，有3种，浓度依赖性、时间依赖性、时间依赖性，但抗菌活性持续时间长，对病原菌的杀菌作用依赖于峰值浓度抗菌作用是与细菌接触时间密切相关的时间依赖性，PAE或T1/2长，氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮类、两性霉素Bdaptomycin、甲硝唑、多数-内酰胺类、林可霉素类、恶唑啉类、氟胞嘧啶四环素、碳青霉素类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药物、浓度依赖性AUC0-24/MIC(AUIC )时间依赖性TMIC和AUC/MIC、时间-浓度依赖性TMIC、PAE、T1/2AUC/MIC、，宽谱的窄谱2，杀菌剂抗菌剂3，时间依赖性浓度依赖性4，细胞壁细胞膜蛋白质核酸， 种类通用名商品名喹诺酮类左氧氟沙星可乐是药物的种类作用机制抗菌活力-内酰胺类抗菌细胞壁后期合成繁殖期杀菌剂糖肽类中期合成同磷霉素类早期合成同氨基葡萄糖苷类抗菌蛋白质合成静止期杀菌剂大环内酯类和上效抗菌剂四环素类和上效抗菌剂磷可霉素类和上效抗菌剂氯霉素类和上广谱抗菌剂恶唑烷酮类，上效抗菌剂恶唑烷酮类和上效抑制高-杀锁阳抗生素类(Streptogramins )同样低-抑制， 高杀利福霉素类是细菌RNA合成静止期杀菌剂喹诺酮类是细菌DNA合成静止期杀菌剂硝基咪唑类是细菌DNA合成静止期杀菌剂磺胺类抑制细菌叶酸，DNA合成静止期抗菌剂多粘菌类是细胞膜抗菌剂环酯肽类抑制细胞膜抗菌剂，理解b .国家有关规定2009年实用抗菌药物学？ 2010抗菌药物临床应用指导原则？ 2010卫生部国家基本药物目录？ 各类专业指南，中国国家处方集，要点以严格控制I类切口手术预防药物为重点，在围手术期抗菌药物预防性应用管理术前0.5-2小时内或麻醉开始时首次给药手术时间超过3小时，出血量超过1500ml， 术中第二剂总预防用药时间一般不超过24，个别情况可延长至48，常见手术预防用抗菌药物表，注：1.I型切开手术常用抗菌药物为头孢唑啉和头孢曲松。2.I类切开手术常用抗菌药物单独用量：头孢唑啉1-2g； 头孢曲松1-2g； 头孢呋辛1.5g； 头孢曲松1-2g； 甲硝唑0.5g。 3.-内酰胺类抗菌药物过敏者使用克林霉素可以预防葡萄球菌、链球菌感染，使用氨基环丙烷可以预防革兰阴性杆菌感染。 根据需要可以并用。 4 .耐甲氧西林葡萄球菌检测率高的医疗机构在进行人工材料移植手术(如人工心脏瓣膜置换、永久起搏器置换、人工关节置换等)时，也可以使用万古霉素或万古霉素预防感染。 产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南（试行版）、要点2严格控制氟喹诺酮类药物的临床应用，掌握临床应用指标，控制临床应用品种数量。 氟喹诺酮类经验治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系感染等其他感染性疾病的治疗在病情和条件允许的情况下，参照病原菌的药敏试验结果和地区细菌耐药性监测结果， 在应严格控制此类药物的氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防药物的使用中，应当注意安全问题，严格实行卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知、要点3抗菌药物等级管理制度，无使用限制的特殊使用、特殊使用、医疗机构根据本机构具体情况选择“特殊使用”类抗菌药物品种2 .碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/他汀、美罗培南、帕尼培南/他米龙、比阿培南等3 .多肽类和其他抗菌药物：万古霉素、万古霉素、替丁宁、利奈唑胺等4 .抗真菌药物：卡芬净、米可芬净、异可可特殊使用：“特殊使用”抗菌药物应由医疗机构药事管理委员会认定，在具有抗感染临床经验的感染及相关专家会议上同意。 只有具备高级专业技术职位资格的医生处方才能使用。 医生在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证。 药剂师必须严格审查处方。 紧急情况下未经会议同意或超标使用处方量不得超过1天的使用量，创建相关病历记录，要点4加强临床微生物检测和细菌耐受性监测建立抗菌药物临床应用预警机制的三级医院建立了规范性临床微生物实验室， 重视耐药率，1 .对主要目标细菌的耐药率超过30%的抗菌药物应及时向本机构医务人员报警信息。 对于主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验给药。 对于主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，参考药敏试验结果4 .对于主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，中止该类抗菌药物的临床应用，追踪细菌耐药性监测结果。 c .决定是否恢复其临床应用；1 .定性：有无病原菌感染；2 .定位：有无系统症状；3 .定因：病原菌种类；定性：有无感染中毒症状冷、高热； 谵妄综合征，反应迟钝，表情淡漠，呼吸加快，呼吸衰竭心率加快，心音弱，周围循环衰竭、恶心、呕吐、腹泻、肠。 定位：感染部位症状和体征“开放系统，闭合系统”检查局部感染灶确定全身性感染：未见明显感染中毒症状局部症状发现局部症状轻微，发现与重症全身症状不一致的多部位感染症状。3确定原因：病原感染经验上例外确诊依据、药物选择依据、仔细体检、d .注重病原学诊断、1 .立即进行细菌包衣、培养，2 .标本合格3 .多次检查，4 .分离菌种，5 .进行药敏实验， 临床上确定病原菌感染最重要的问题1 .多家医院不能进行细菌学检查2 .病原分离培养阳性率不高3 .杂菌污染问题(痰、小便)非典型细菌(立克次体、支原体、衣原体)感染5 .病毒感染干扰，e .病原菌耐药现状。 了解细菌的天然耐药性2 .从培养和药敏结果中选择药物3 .及时了解科、医院的细菌耐药情况4 .关注细菌耐药动态、耐药模型，交叉耐药(CrossdrugresistanceCDR )对作用机制相同的抗菌药物同时具有耐药性：氧氟沙星、环丙沙星、 诺氟沙星耐多药(Multi-drugresistance，MDR )对不同作用机制抗菌药物同时具有耐药性：青霉素类、氨基葡萄糖苷类、氟喹诺酮类耐多药(Pandrugresistance PDR )临床常用药物的基本支原体衣原体立克次体：为细胞壁耐药肠杆菌科细菌：青霉素g肺炎链球菌：丁基氨基纳霉素类耐药肠球菌：头孢类耐药单核李斯特菌：头孢类耐药沙门氏菌，志贺菌：氨基糖苷类，1， 2代头孢菌素耐药嗜麦芽细胞菌：碳青霉烯类，经验治疗：第三代头孢菌素类病原学：血液培养2次：()产单核松鼠菌脑脊液2次： () 产单核松鼠菌氨苄青霉素2gigttq4h氨基糖苷类氨苄青霉素2gigttq4h磺胺嘧啶2givgttq8h溶菌酶，病例1， 热点革兰阳性耐药菌Mrs耐甲氧西林葡萄球菌methicillinresistanstaphyloococcisvsa万古霉素耐药葡萄球菌vancomycinkresistants.aureysprsp耐青霉素肺炎链球菌penicc treptococcuspneumoccvre万古霉素耐药红霉素肠球菌vancomycinresistantenterococcus， CLSI标准：对苯并恶唑啉筛选10 mm MRSA-17 mmrcons进行头孢噻肟筛选19 mm MRSA20 mmssafanmrs菌：与MIC值或抗菌环的大小无关，该菌为所有-内酰胺、methicillinsresistanstaphylococci、MRS确定，99株MRSA耐药(2009成都)、CASE2女性21岁发热，贫血于1月于2008年3月11日入院的风心病二尖瓣膜瓣交换术后1年在医院使用多种抗菌药物(青霉素、克林霉素外用我院血液培养金葡萄菌(苯并双氰胺耐药-MRSA )人工瓣赘生物在诺万古霉素3周后出院，2月前继续随访治疗程序状况良好，Case316岁女性地震伤员昏迷状态下头孢西林/他唑巴坦能全康唑热点G-耐药菌超广谱内酰胺酶(esbl )扩增型- lactamases头孢菌素酶(AmpC )多药耐药铜绿假单胞菌(MDR-pa ) multi-drugresistantpseudomonasaeruginosa多药耐药鲍曼不动杆菌(MDR-ab ) multi-drugresistantacinetobacterbaumannii，-内酰胺酶，金属碳青霉烯酶：活性部位非金属青霉素酶：活性部位不需要金属离子的存在，包括OXA(D类)、KPC(C类)代表酶。，CASE4男性58岁，CASE5，男性56岁破伤风， NDM-1产酶菌感染治疗轻度中度感染：氨基糖苷类、氟喹诺酮类、磷霉素类单独或联合无效者可及时调节环孢素、聚杆菌b或(e )重度感染引起的体外药敏和疗效， 环孢霉素和聚缬氨酸磷霉素类氨基葡萄糖苷类碳青霉素类和聚杆菌氨基葡萄糖苷类氟喹诺酮类、铜绿假单胞菌耐药性、青霉素类：青霉素、苯二偶氮唑啉(新蓝)、氨苄青霉素、阿莫西林类：代的硫肟曲松(差)氟喹诺酮：诺氟沙星红霉素类林可霉素类四环素类糖肽类乙戊烯代替环孢霉素利奈唑德霉素， 1 .多刀切伤2 .肺部感染10月10日痰MDR不动杆菌3 .化脓性颅内感染10月13日CSF有核细胞 20000 x106/L多核99%蛋白2.9G/L糖0.08mM/L氯化物107.5mM/l培养MDR不动杆菌舒普深可乐必需米诺环素4 .菌群失调性肠炎制霉素100MUTid3d无效万古霉素0.1qid7d痊愈，病例6男61岁， 卫生部报告了对3种以上多药耐药菌种不同抗菌药同时具有耐药性的耐菌性甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA耐药万古霉素肠球菌VRE产超广谱酶细菌ESBL多药耐药绿脓杆菌MDR-PA多药耐药钝化菌MDR-AB， f .感染部位，特点，了解经验药物1 .感染部位2 .临床特点3 .前期经验疗效4 .社区感染和医院感染经验性治疗的目标是empiricaltherapyevidence-based therapy， 感染发生基础感染发生疑似基础感染症状程度感染的细菌感染分离了可能知道病原菌目前耐药状况的细菌耐药状况，2007年成人CAP诊疗指南美国感染症/胸科协会I组：耐药肺炎链球菌(DRSP )，无革兰阴性肠道细菌和铜绿假单胞菌感染的危险因素， 无心肺疾病门诊患者组：有心肺疾病和/或上述三种细菌感染危险因素的门诊患者a组：轻度住院患者、心肺疾病和/或上述三种细菌感染危险因素b组：轻度住院患者、 无心肺疾病上述3种细菌感染危险因素iva组：重度住院患者，无铜绿假单胞菌感染危险因素ivb组：重度住院患者，有铜绿假单胞菌感染危险因素，I组：门诊患者，无心肺病史， 没有修正因子的肺炎链球菌的下一代大环内酯类肺炎支原体阿奇霉素和克拉霉素肺炎衣原体经常病原性地治疗(单独或混合)，或者多环素流感菌和上一个3月使用抗菌药的呼吸道病毒学和克拉霉素AMO的其他病原体的细胞和克拉AM/CLA军团菌呼吸FQNS结核菌的地方性真菌疗程：肺链解热后3d菌血症10-14d为不典型的21 d ivb组： ICU患者，有铜绿假单胞菌危险因素，常见