乙型肝炎病毒母婴传播预防--张慕玲

乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南(第1版)-合理应用预防措施中华医学会妇产科学分会产科学组,南京医科大学附属淮安第一医院-张慕玲,概述,乙型肝炎病毒(HBV)感染的主要诊断依据是HBsAg阳性。母婴传播是我国慢性HBV感染的主要原因，故强调对婴幼儿的预防。所有孕妇均需产前筛查乙型肝炎血清学标志物(俗称乙肝两对半)，如果孕妇HBsAg阳性，其新生儿是感染HBV的高危人群，除接种乙型肝炎疫苗外，必须在出生后12h内注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)。为规范我国HBV母婴传播的预防措施，合理预防新生儿HBV感染，传染病学与产科学专家根据国内外公认的研究结果，参考其他国家相关资料，共同制订本指南。,相关基础知识澳大利亚抗原-土著人血清中分离出来的-1965年,HBsAg能释放到细胞外，在外周血中能检测到。HBcAg不能释放到细胞外，在外周血中不能检测到HBeAg不是HBV本身的成分，是HBcAg裂解的产物，能释放到细胞外，在外周血中能检测到外周血中无游离的HBV-DNA，检测时先裂解HBV,相关基础知识澳大利亚抗原-澳大利亚土著人血清中分离出来的-1965年,HBV暴露HBV感染,HBV感染指病毒进入体内并复制HBV暴露-病毒进入体内机体清除人工免疫清除，暴露后预防肝细胞内复制-感染暴露是感染的前提，但暴露并代表感染不能将暴露等同于感染,HBV血清学标志,HBsAg抗-HBs,抗-HBc,HBeAg抗-HBe,一对,一对,半对,HBsAg+，有传染性,HBsAg+、HBeAg+，传染性强,HBsAg无传染性，除隐匿性感染或变异外（极少）,俗称两对半,抗-HBc+，但HBsAg：既往已感染，病毒已清除,抗-HBs10mIU/ml有保护力：国产试剂阳性即10mIU/ml,HBcAg,HBV感染的临床诊断,慢性HBV感染：指HBsAg阳性持续6个月以上。慢性HBV携带：HBsAg阳性，肝功能正常；慢性乙型肝炎：HBsAg阳性，肝功能异常，且排除其他原因慢性HBV携带者每612个月需复查肝功能和其他必要检查。,HBV母婴传播,HBsAg阳性孕产妇将HBV传给子代，主要发生在分娩过程中和分娩后，垂直传播(分娩前的宫内感染)感染率005)，说明剖宫产并不能降低HBV的母婴传播。因此，不能以阻断HBV母婴传播为目的而选择剖宫产分娩。,HBV母婴传播的预防,被动免疫：暴露后预防乙肝免疫球蛋白HBIG有效成分抗-HBs：1支，100U或200U肌肉注射，立即起作用：10-15分钟维持时间短：半衰期21-24天100IU维持2-3个半衰期200IU维持3-4个半衰期效果：抗-HBs水平10mIUml暴露后预防不仅用HBIG，必须同时使用疫苗,不需要隔3-4周重复,免疫预防HBV感染,主动免疫：乙型肝炎疫苗0、1、6个月3针方案暴露前预防，暴露后预防有效成分HBsAg-诱导机体主动产生抗-HBs肌内注射-与HBIG不同部位效果：接种第2针后1周左右，抗-HBs才转为阳性抗-HBs水平10mIUml维持时间长-22年以上，抗-HBs转阴有无保护？-免疫记忆暴露后预防不仅仅用疫苗，必须同时使用HBIG,HBV感染后转归与年龄密切相关,急性-感染1-3个月恢复慢性-持续感染6月,慢性化取决于感染年龄6个月：70%90%慢性化15岁：50%510岁：20%30%10岁：5%10%,强调新生儿预防,HBsAg阴性孕妇的新生儿预防,乙肝疫苗5ug或10ug24小时内1月龄6月龄儿童慢性乙肝的感染率：几乎为0,新生儿未接触过HBV暴露前预防全程接种3针5ug或10ug乙肝疫苗,HBsAg阳性孕妇的新生儿预防,分娩时已经注射过HBIG-暴露后预防100U或200U12小时内（0.51小时？）,24小时内1月龄6月龄,预防后新生儿感染率,母亲HBsAg+/HBeAg-01%感染母亲HBsAg+/HBeAg+515%感染,HBIG,乙肝疫苗5ug或10ug,不需要34周重复注射HBIG的理由,新生儿体重2.55kg,体液占80%，即20004000ml细胞内液35%，即8751750ml细胞外液45%，即11252250mI细胞间液10002000ml，细浆125250mlHBIG有效成分抗-HBs：注射一支100U抗-HBs的HBIG，即100000mIU按最大细胞外液计算：1000002250=44mIU/mI2123天后：22mIU/mI4246天后：11mIU/mI,10mIUml即具有保护作用,抗体不进入细胞,母体HBsAg、HBeAg均阴性，但抗-HBc阳性时：母体无传染性新生儿0、1、6个月3针方案接种乙肝疫苗即可无需HBIGHBIG来源有限，浪费一支，一名高危新生儿将得不到合理预防,母亲HBsAg阴性但其它家庭成员HBsAg+，新生儿是否需要注射HBIG？,HBV不经过精液传给子代,取决于孕妇是否抗-HBs阳性：抗-HBs阳性：母体抗体-新生儿抗-HBs阳性-无需HBIG抗-HBs阴性：取决于是否与新生儿密切接触：不与新生儿密切接触：疫苗3针，无需HBIG与婴儿密切接触：1针HBIG+疫苗3针,早产儿的免疫预防,HBsAg阴性母亲：如果早产儿生体状况良好，出生体质量2000g时，无需待体重达2500克，即可按0、1、6个月3针方案接种，然后在I2岁再加强1针；如果早产儿生命体征不稳定，应首先处理相关疾病，待稳定后再按上述方案接种。,HBsAg阳性母亲：早产儿出生后无论身体状况如何，在1h内必须肌内注射HBIG，间隔34周后需再注射一次，疫苗接种与HBsAg阴性孕妇的早产儿相同,早产儿的乙肝免疫预防,体重2000g，按正常新生儿处理早产儿疫苗剂量接种方案随访体重2000克孕妇HBsAg(+)酵母5g疫苗4针：体重2000g时可不随访或最12月、23个月、后1针后16个月67个月各注射1次CHO10g,HBsAg阳性母亲的母乳喂养问题,乳汁中存在HBV，有传染性，但低于血液100010000倍乳汁HBV能否引起新生儿感染，主要取决于新生儿体内有无抗-HBs新生儿注射了HBIG，同时接种了疫苗，新生儿体内存在抗-HBs，母乳喂养不会感染如果没有注射HBIG，仅接种了疫苗，在6月龄前尽量避免母乳喂养，因新生儿体内没有抗-HBs，没有免疫力,新生儿随访,母亲HBsAg阴性：新生儿无需随访母亲HBsAg阳性：新生儿需要随访，随访计划：712月采外周血，查血乙肝两对半和ALT如HBsAg阴性，抗-HBs阳性，预防成功，以后12年随访一次，至710岁左右，如果抗-HBs转阴，再次接种；HBsAg和抗HBs均阴性，免疫失败，对策：再次接种3次疫苗，然后再检测乙肝两对半。HBsAg阳性，预防失败，6个月后复查仍阳性，慢性携带脐带血或出生后立即采外周血查乙肝两对半，没有临床意义,预防HBV母婴传播的其它事项,孕前乙肝标志物均阴性，接种乙肝疫苗10ug或20ug，接种乙肝疫苗期间怀孕，不影响怀孕，且可完成全程接种分娩时不知道HBsAg阴性或阳性，最好对新生儿注射HBIG；如果有乙肝家簇史，强烈建议注射HBIG家庭中其他人HBsAg阳性，新生儿是否用HBIG，取决于母亲抗-HBs是否阳性抗-HBs阳性，无需特别处理抗-HBs阴性时，取决于与新生儿是否密切接触,如何提高对HBV携带的孕妇新生儿的保护率,妊娠晚期注射HBIG确保疫苗、HBIG质量-厂家和质管机构及时、正确使用HBIG-出生后12小时，（1小时）及时、全程使用乙肝疫苗动态检测血抗-HBs：10mIUml注射部位皮肤充分消毒抗病毒药物预防母婴感染没有定论，有待研究,乙型肝炎病毒母婴传播免疫预防要点：,1每位孕妇产前均需检测乙型肝炎血清学标志（乙肝两对半）；2孕妇HBsAg（-）：新生儿按“0、1、6个月”方案接种疫苗，即出生24小时，1月龄、6月龄分别接种1针，不必使用HBIG。3孕妇HBsAg（+）：新生儿出生12h内(最好1小时内，越早越好)肌肉注射1针HBIG；同时“0、1、6个月”3针方案接种乙型肝炎疫苗。保护率：HBeAg（-）99，HBeAg（+）90，4HBsAg（+）母亲母乳喂养：出生尽快肌注HBIG；同时按“0、1、6个月”3针方案接种疫苗者，可母乳喂养。母乳喂养不增加HBV传播风险，积极鼓励母乳喂养。5剖宫产分娩不能减少母婴传播。6早产儿：孕妇HBsAg（-）：2000g时，健康状况良好，可按“0、1、6个月”接种，I2岁再加强1针；2000g，待体重达2000g开始接种；出院时未到2000g，出院前接种第1针，早产儿生命体征不稳定，应首先处理相关疾病，待稳定后再按上述方案接种。孕妇HBsAg（+）：无论身体状况如何，出生12小时候内(最好1小时内，越早越好)肌肉注射1针HBIG，间隔34周后需再用一次。如生命体征稳定，无需考虑体重，尽快接种第1针疫苗；如果生命体征不稳定，待稳定后，尽早接种第1针；12个月后或者体重达到2000g后，再重新按“0、1、6个月”3针方案进行接种。,乙型肝炎病毒母婴传播免疫预防要点：,7其他家庭成员HBsAg阳性：如果新生儿与HBsAg阳性成员密切接触，就必须注射HBIG；不密切接触，不必注射。父亲阳性时，精液不引起子代HBV感染8HBsAg阳性孕妇的新生儿随访：712个月时，检测乙型两对半和ALT。若HBsAg阴性，抗-HBs阳性，预防成功，有抵抗力；若HBsAg阴性，抗-HBs阴性，预防成功，但需再接种3针疫苗方案；若HBsAg阳性，预防失败