药物性肾损害(理论+个病例资料,少女吃鱼胆引发肾衰).ppt

药物性肾损害、病例1，李医生，50岁，铁路警察，平时不太就诊，有点头痛无力自服“索米痛”及APC 1，2片，症状缓解后不再就诊。 这种情况断断续续地持续了十年。 1月前加班累了，同时兴奋，头晕，视力不清，恶心。 住院检查诊断为慢性肾功能衰竭。 经过及时治疗，病情平稳。 长期维持透析治疗。 病例2，陈先生，28岁，工程师。 因产后无乳，求助于中医治疗，服用木通20克中药10后出现颜面水肿，尿少，检查发现血肌酐升高明显，诊断为“急性肾功能衰竭”。 立即给予血液透析和对症治疗，肾功能未完全恢复。 病例3，李老师，61岁，既往健康。 因全身不适，咽痛、微热以上感觉给予青霉素960万u，静脉滴注1次/d，3d后体温恢复正常，但仍有咽部不适，继续给药。 第9天再次出现低热、腰背不适、关节痛、尿少、色浓如茶，关节部出现淡红色斑丘疹。 两天后检尿：蛋白，红细胞35个/高倍视野，白细胞515个/高倍视野，颗粒管型02个/高倍视野； 血尿素氮15mmol/L，血肌酐201mol/L，肾实质障碍明显。 停止青霉素，限制液量，静脉滴注氟沙星100mg后，尿量略有增加。 第14d反映肾功能指标进一步恶化：尿量80mL/d，血尿氮28mmol/L，肌酸酐380mol/L； 胸闷、气短、恶心同时出现，有呕吐。 腹膜透析等综合治疗救治无效，1周后死于肾衰竭。 病例4，杨先生，65岁，在慢性阻塞性肺疾病、肺心病急性恶化期并发心力衰竭和型呼吸衰竭，予吸氧、头孢唑啉静脉滴注(50g/d，分两次使用)和氨茶碱、利尿剂等治疗。 病情缓解后仍继续治疗。 第16天再次出现尿少、尿蛋白()、尿红细胞25个/高倍视野、尿白细胞48个/高倍视野、尿尿素氮15mmol/L、肌酐180mol/L。 头孢唑啉无效，但尿少进行性恶化。 3d后尿素氮升高到26mmol/L，肌酸酐升高到268mol/L，血钾升高到57mmol/L。 投用地塞米松、微粒活性炭(喷丸)、醛氧化淀粉和利尿剂等，未考虑全身状况和症状进行透析治疗。 患者5d后死于肾功能衰竭。 引起常见肾损害的药物，-内酰胺类头孢噻肟一代，二代如头孢噻肟、头孢噻肟、头孢唑啉等氨基糖苷类新霉素，卡那霉素类，庆大霉素，托霉素，链霉素等氨基核苷类聚合物电极菌肽、万古霉素类抗真菌剂阿奇霉素类氨基磺胺及乙酰胺类抗结核剂对氨基水杨酸(PAS )、利福平抗肿瘤剂顺铂(DDP )、甲氨蝶呤(MTX )、氟尿嘧啶利尿剂噻嗪类即氢氯噻嗪等甘露醇免疫抑制药环孢霉素a -血管紧张素酶抑制剂卡托普利-肾上腺素受体激动剂去甲肾上腺素非甾体类抗炎剂p -乙酰氨基酚、非纳西汀(被淘汰)、吲哚美托苯氧基布洛芬、布洛芬、萘普生等中药及提取物鱼胆、蝮蛇抗栓酶、铅丹、雷公藤、给蛇酶、海藻、甘草、含马铃薯的中药：关木通等。 中西药复合制剂感冒通等药物致肾功能障碍的常见原因包括：1.物理性肾功能障碍：机械性肾功能障碍；2 .化学性肾功能障碍：自由基和脂质过氧化物致肾功能障碍；2 .药物致抗原抗体复合物；3 .重金属和疏基；3 .生理性肾功能障碍： pgs合成抑制；2 .肾小球过滤过剩下降；3 .肾血流量变化； 药物致肾损害的常见原因，物理性肾损害：1.机械性损害：氨基磺胺类药物，主要经肾排泄，排泄中浓度高的尿偏酸，其溶解度下降时，在肾小管、肾盂、尿管或膀胱内结晶析出，发生机械刺激和阻塞，结晶尿、血尿、管型尿、尿痛、尿少，可引起尿潴留等肾损害症状物理性肾损害，2 .渗透性肾损害。甘露醇。 由于渗透性利尿剂，在用药初期无明显毒性，随着累积剂量的增加和使用时间的延长，长期处于高渗透环境的肾小球、肾小球上皮细胞可能会引起坏死，引起严重的肾损害。 化学肾损害，1 .自由基和脂质过氧化物引起的肾损害多柔比星属于氨基核苷类，在体内代谢下产生自由基和脂质过氧化物，改变蛋白质结构，使细胞膜和体质膜发生脂质过氧化，减退肾小球上皮细胞的病理变化和由基底膜和上皮细胞组成的阴离子屏障，并产生大量蛋白尿化学肾损害，2 .药物抗原抗体复合体的研究表明，利福平的毒性作用机制与利福平作为半抗原与血中高分子物质结合产生的利福平抗体抗原复合体有关，该抗体多为IgM和IgG型，与肾脏结合后通过补体形成肾小球肾炎和间质化学肾损伤，3 .重金属与疏基作者报道顺铂(DDP )肾损伤程度与肾内铂含量有关，而卡托普利肾损伤与其分子中含有疏基有关。 生理损害，1 .抑制PGS合成是长期或大量使用非甾体抗炎药(NSAIDs )抑制肾合成PGS，特别是PGE1，PGE1是肾脏肾素血管紧张素调节介质，对肾血流动力学和生物水盐平衡至关重要。 目前市售的NSAIDs多具有减少肾PGS合成的作用，特别是吲哚美辛、保泰松等环氧化酶(COX )被非选择性抑制，易发生蛋白尿、管型尿、血尿、急性间质性肾炎，也易发生肾乳头坏死、肾衰竭。 生理性肾损伤，2 .肾小球过滤过剩的降低肾功能不是ACEI的典型副作用，卡托普利所致的肾损伤除了与药物分子中所含的疏基有关外，还与扩张肾小球动脉造成的肾小球过滤率的降低有密切的关系。 因此，使用ACEI时血浆尿素氮和肌酐值多增加，但一般11.5mg/dL，l的研究证实肾功能的暂时性障碍与肾脏的低血压状态有关。 生理性肾损害，3 .肾血流量变化多的量使用前缀剂，肾血流量过低，或者其他药源性高血压引起的肾小球毛细血管内压力上升等肾脏的生理性变化可能引起肾损害。 药源性肾损害的病理类型和相关药物，急性肾小球坏死急性间质性肾炎肾小球病变慢性间质性肾炎，急性肾小球坏死，相关药物以氨基糖苷类抗生素为最多，其次是头孢菌素类抗生素，阿奇霉素b和大剂量青霉素等。 这些药物对近端肾小球上皮细胞有直接毒性。 急性肾小管坏死的病理表现，主要病理改变为近端肾小管上皮细胞变性、坏死、基底膜断裂及肾间质水肿。 重症患者的病变波及远端肾小球。 急性间质性肾炎，相关药物青霉素类甲氧西林(新青霉素1 )、青霉素、氨苄青霉素、苯并恶唑啉(新青霉素)头孢噻肟类抗生素头孢噻肟、头孢噻肟、头孢唑啉、头孢曲松)的过敏反应。 其他抗感染药磺胺类、利福平、乙胺丁醇、万古霉素、卡那霉素、庆大霉素及非甾体抗炎药(NSAIDs )、急性间质性肾炎的基本病理变化、炎症细胞浸润、与间质水肿程度不同的肾小球上皮细胞损伤。 肾间质中炎症细胞浸润是主要病变，呈片状或弥漫性分布。 浸润细胞以淋巴细胞和单核细胞为主，常吞噬酸性白细胞和浆细胞。肾小球病变、相关药物NSAIDs、利福平、青霉素和生物产品(如马血清和疫苗等)。 不同药物引起的病理类型不同。 利福平-新月体性肾炎吲哚美辛、青霉胺和金制剂-系膜增生性肾炎、膜性肾炎或新月体性肾炎。 慢性间质性肾炎，慢性间质性肾炎长期服用NSAIDs、丙二酸药材。 肾组织病变主要为间质灶状纤维化和淋巴细胞、单球浸润、肾小球灶状萎缩。免疫荧光检查表明肾组织无免疫球蛋白和补体沉积。 药源性肾损害的临床表现和治疗，急性肾功能衰竭综合征急性间质性肾炎综合征肾小球肾炎和肾病综合征梗阻性肾病氮血症，急性肾功能衰竭综合征，原因急性肾小球坏死(如氨基糖苷类抗生素：庆大霉素、胺卡那等)。 急性间质性肾炎(头孢菌素类抗生素等)过敏反应图(青霉素等)、急性肾功能衰竭的临床表现、少尿、无尿，部分病例为非少尿型。 实验室检查：血肌酐、尿素氮快速升高，肌酐清除率降低，尿比重和尿渗透压降低。 伴随代谢性酸中毒或电解质紊乱。 少尿型急性肾功能衰竭患者如果没有有效的治疗，多以急性肺水肿和高钾血症死亡。 很多病例通过透析治疗(血液透析和腹膜透析)度过少尿期。 停用肾毒性药物后，肾功能逐渐恢复，肌酐、尿素氮逐渐恢复正常。 急性间质性肾炎综合征、急性间质性肾炎综合征是药源性肾损害最常见的临床表现类型。 不同药物对急性间质性肾炎病情轻重不同，临床表现多样，发病时间不论是给药后还是持续给药一段时间后都会出现症状。 急性间质性肾炎综合征临床表现，临床表现全身过敏反应：发热、皮疹、外周血嗜酸细胞增多。 50%病例血清IgA，浓度增高。 部分患者表现为关节肿胀痛、淋巴结肿大等肾外脏器官过敏症状。 典型的高灵敏度二联征(发热、皮疹和血嗜酸细胞增高)见于10%-40%的患者。 青霉素、利福平及嘌呤醇并发溶血尿毒症综合征。 急性间质性肾炎综合征的临床表现，肾功能障碍：的约半数患者出现氮质血症，1/3表现为少尿型急性肾衰竭，10%-30%的病例需要透析治疗。 除肾小球滤过功能障碍外，还有肾性糖尿病、氨基酸尿和小分子蛋白尿等近位小管损伤表现的低渗尿、钠丧失、尿细管酸中毒等远位小管病变特征。 急性间质性肾炎综合征临床表现，尿常规：35%-95%患者有血尿，有时呈肉眼血尿(多见于甲氧西林、嘌呤醇和利福平)。 约90%的病例的尿中有出现嗜酸性白血球的蛋白尿，通常24小时在1克以下。 急性间质性肾炎综合征的临床表现，.肾小球损伤：药物性急性间质性肾炎很少波及肾小球，近年的研究表明急性间质性肾炎伴有膜性肾病、新月体肾炎，临床表现为典型的肾病综合征。 急性间质性肾炎综合征的诊断肾活检是确诊的主要手段。 主要病理改变为肾间质浮肿、淋巴细胞、单核细胞和嗜酸细胞浸润，以及一定程度的肾小管变性、坏死和上皮细胞再生。 血、尿嗜酸细胞增多是诊断的依据之一。 药物特异性淋巴细胞转化试验(LTS )揭示病原药物。 急性间质性肾炎综合征的治疗，在诊断确立后，应立即停用疑似过敏的药物，及早使用脱敏药物和糖皮质激素，必要时使用环磷酰胺。 应用透析疗法有助于患者渡过急性肾功能衰竭的少尿、无尿阶段。 大多数病例可治愈，预后良好。 肾小球肾炎和肾病综合征、生物制品(如马血清和疫苗)可引起免疫复合物性肾炎的青霉胺、金制剂在治疗类风湿性关节炎等疾病过程中引起膜性肾病。 临床上可表现为血尿、蛋白尿、浮肿、高血压和肾功能减退等肾小球肾炎综合征，也可表现为典型的肾病综合征大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症和浮肿。 肾病综合征发生时，可以使用糖皮质激素。 阻塞性肾病、氨基磺胺结晶和过量维生素d，在某些治疗(如化疗)中由高尿酸血症引起尿酸结晶，或者使用美托品的腹膜后进行性纤维化可引起阻塞性肾病。病变持续存在时会出现慢性肾功能衰竭。 氮素血症应用赤霉素b、环丙烷、氟化氢或醚，可减少肾小动脉痉挛、肾血流量，降低肾小球滤过率，临床出现慢性肾功能衰竭，血尿氮和肌酐升高。 进入尿毒症状态，应采取替代失去的肾功能的透析疗法。 药源性肾损害的危险因素，1 .老年患者2 .过敏体质3 .脱水状态4 .肾毒性药物并用5 .用药量过大或疗法过长6 .原慢性肾脏病患者，引起肾副作用的常见药物， 氨基糖苷类抗生素青霉素类抗生素头孢菌素类抗生素喹诺酮类抗生素磺胺类药物利福平类抗炎药利尿药中药关木，1 .氨基糖苷类抗生素、氨基糖苷类抗生素是所有抗生素中最易引起肾损害的药物。 其肾毒性以新霉素最大，庆大霉素次之，纳他霉素类似于美国星和庆大霉素，托溴霉素、链霉素略轻。 庆大霉素肾毒性反应的发生率高达11%26%。 临床表现为庆大霉素在给药2至3月发生肾毒性反应，治疗期超过10天者肾损害发生率明显升高。 庆大霉素引起的肾毒性由于症状缓慢，延迟时间长，停药后症状恶化，出现非少尿型急性肾功能衰竭，容易被临床医师忽视。 其临床表现为：尿n-乙酰基-B-氨基糖苷酶(NAG )增加：应用庆大霉素后，第2、3天上升，停药后，第5天达到顶峰，第17天恢复基础值。 NAG酶在停药后的反应上升，不是停药后的反应。 近端肾小球功能减退：低分子蛋白尿(尿B-微球蛋白含量增加)，氨基酸尿和糖尿远端肾小球功能障碍：伴有低渗透尿和等渗透尿。 肾小球滤过功能障碍：血尿素氮和肌酐升高，肌酐清除率下降。庆大霉素肾毒性监测与预防，给药后严格监测尿酶、尿常规及肾功能变化。 严格掌握药物指标； 不应用于伴有脱水的老年患者、现有肾损伤者。 应避免同时服用有肾毒性的药物。 另外，给药中给药量过多，疗程过长(如超过10 )是不合适的。 2 .青霉素类抗生素，临床表现肾损害表现：一般用药7-14天后出现少尿或非少尿型急性肾功能衰竭，尿中出现少量蛋白、白细胞、管型和嗜酸性粒细胞。 大量青霉素影响肾小管对钾的重吸收，导致低钾血症。 个别病例中，青霉素也可引起肾性尿崩症。 发生急性间质性肾炎时，症状严重程度与剂量无关，病变多为可逆的，停药后，经适当治疗可临床痊愈。 肾外表现：伴发热、皮疹、关节痛等症状。 实验室检查血清1gE升高，末梢血嗜酸性粒细胞增加。 治疗，立即停药。 使用糖皮质激素，可口服中等量(30-40mg/日. kg )泼尼松龙。 总路线一般不超过一月。 重症少尿及氮质血症者的特应性透析治疗。 3、头孢菌素类抗生素、各种头孢菌素类抗生素有一定的肾毒性，其中头孢菌素最大、头孢菌素次之多的头孢哌酮、头孢唑啉及头孢曲松肾毒性较小或不明显。 此类药物肾损害的机制多为直接肾毒性作用，其肾毒性与剂量有关。 给肾功能正常者应用头孢噻肟，每日剂量超过5-6g，会引起肾功能减退、蛋白尿、管型尿。 少量肌肉注射，肾小球刷状边缘病理改变。 大量肌肉注射会导致肾小管严重坏死。 这种药物如果与自己有肾功能障碍、脱水、身体克隆的人或氟沙胺、氨基糖苷类抗生素并用的话，可以增强肾毒性。 由此引起的肾损害可以在停药后逆转。 头孢菌素类抗生素也能引起急性间质性肾炎。 喹诺酮类抗菌药物、诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、培氟沙星、依诺沙星等。 肾毒性反应轻。 血肌酐轻度上升。出现蛋白尿的少数病例常见于尿中结晶析出，药物量多或尿变成中性，药物溶解度降低的情况。 环丙沙星还可引起血尿、间质性肾炎，严重者可引起急性肾功