医疗安全不良事件报告培训ppt课件

不良事件报告培训，1。目录，2。一、二级甲等综合医院评审标准中关于不良事件的规定。不良事件的定义，4。不良事件分类，5。不良事件报告制度和流程，6。不良事件管理模式，不良事件管理中存在的问题，2。一级和三级乙类综合医院评审标准中关于不良事件的规定，3.9.1。主动报告医疗安全(不良事件)的系统和可执行工作流程可用，医务人员对此完全了解。3.9.1.1有积极报告医疗安全(不良)事件的系统和工作流程。()C1。有医疗安全(不良)事件的报告系统和流程。2.对员工进行不良事件报告系统的教育和培训。3.有一些方法可以帮助医务人员报告医疗安全(不良)事件。4.每100张开放床位10张的年度报告。5.医务人员对不良事件报告系统的知晓率为100%。3.一级和三级乙类综合医院评审标准中关于不良事件的规定与乙类医院中的“丙类”一致。1.有指定部门统一收集和检查医疗安全(不良)事件。2.有指定部门向相关机构报告医疗安全(不良)事件。3.分析医疗安全(不良)事件并采取预防措施。3.每100张15的开放床的年度报告。4.医院工作人员对不良事件报告系统的知晓率为100%。甲符合“乙”和1。建立医院网络医疗安全(不良事件)直报系统和数据库。2.每100张开放床20张的年度报告。3.不断提高安全(不良)事件报告系统的灵敏度，有效降低漏报率。4、一级和三级乙类综合医院评审标准中有关不良事件的规定，以及3.9.2中有鼓励报告不良事件的激励措施。3.9.2.1鼓励医务人员参与“医疗安全(不良)事件报告系统”在线自愿报告活动。(c 1。建立医务人员主动报告的激励机制。2.不良事件的报告实行不处罚制度。3.严格执行重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定。乙符合“丙”和1。激励措施的有效实施。2.使用卫生部医疗安全（不良）事件系统报告。A符合“B”，医院医疗安全(不良事件)直报系统与卫生部“医疗安全(不良事件)报告系统”建立网络连接。五、一级和三级二级综合医院评审标准中有关不良事件的规定，以及3.9.3将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理制度、运行机制和规章制度等方面进行有针对性的持续改进。应分析重大不安全事件的根本原因。3.9.3.1定期分析医疗安全信息，利用信息资源改善医疗安全管理。1。定期分析安全信息。2.分析重大不安全事件的根本原因。根据一级和三级二级综合医院评审标准中对不良事件的解释，b符合“c”和1。利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。2.评估改进措施的实施情况。A遵守“B”，应用安全信息分析和改进结果，持续改进和优化医院患者安全管理计划或系统规范。医疗不良事件的定义医疗不良事件是指在临床诊疗活动和医院运营过程中，可能影响患者诊疗结果、增加患者痛苦和负担、可能导致医疗纠纷或医疗事故、影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全的任何因素和事件。不良事件医疗安全(不良)事件的定义是指医疗行为而非疾病本身对患者造成损害，或在临床诊疗活动中未造成损害的情况下患者延迟出院等不良诊疗行为，包括诊断、治疗和护理中的失误以及相关设施和设备造成的损害。不良事件的定义最早是在美国提出的，用来指“伤害”“特征：在我国没有涵盖广泛的准确和统一的定义。10，3。医疗安全(不良)事件分类，(1)医疗安全(不良)事件，(2)护理安全(不良)事件，(3)感染相关安全(不良)事件，(4)药物安全(不良)事件，(5)设备和设备安全(不良)事件，(6)服务和纪律安全(不良)(7)消防或医院人员财产安全不良事件，11。医疗安全(不良)事件的分类，(1)患者识别事件：诊断和治疗期间患者或身体部位的错误(不包括手术患者或部位错误)。(2)异物在治疗、检查或手术后仍留在体内。(3)手术事件：麻醉、手术期间的不良事件。(4)呼吸机事件：与呼吸机使用相关的不良事件。(5)药品事件：医嘱、处方、配药、给药、药品不良反应、输液反应及其他相关不良事件。(6)特殊药品管理事件：患者在医院自行服用或注射受管制药品。(7)烧烫伤事件：烧烫伤发生在治疗或手术后。(八)压疮、坠床、坠落事件。医疗安全(不良)事件的分类，(9)管道事件：管道滑脱和脱出事件。(10)医院感染相关事件：疑似特殊感染事件。(11)医疗沟通事件：医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括对检查结果的错误解读和沟通不畅。(12)医疗事件：由诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。(十三)经检查、治疗或手术后神经损伤。(14)输血事件：与签发医嘱、准备血液、传播和输血反应相关的不良事件。(15)公共设施事故：医院建筑、通道、其他工作材料、自然灾害、有害物质泄漏等相关事故。(16)医疗设备事故：由设备故障引起的不良事件。(17)公共安全事件：盗窃、骚扰、侵犯和暴力。(18)伤害：言语冲突、身体攻击、自我伤害和损失。(十九)病人不满：病人或其家属对工作人员不满。(20)意外事件：意外返回重症监护室或长期住院。(21)患者约束事件：由不当约束或实施合理约束引起的不良事件。(22)针刺事件：针刺、锐器针刺等。(23)医疗器械事故：内固定断裂、松动等。(24)其他事件：以上未列出的异常事件。哈佛医疗实践研究指出，4%的患者因医院不良事件而受伤，70%的患者因医疗不良事件而出现短期残疾。在美国，每年有98，000名患者死于医疗疏忽，在加拿大、新西兰、英国和其他国家，每年有10%的患者遭受医疗不良事件。不良医疗事件也对经济产生严重影响，美国和英国每年的支出高达290亿元和60亿元。(1)必要性1。国家有关医疗法律法规的规定；2.医疗环境变化的产物(医患关系)；3、医院发展的需要；4.提高医疗质量管理水平的必然步骤(质量管理理念创新和质量检验方法改革)；5.医院领导对此非常重视。(2)目标1。通过报告安全(不利)事件可以有效避免缺陷。2.医疗安全(不良)事件的综合报告有利于医疗管理部门对医院内的医疗纠纷、事故和隐患有一个宏观的了解，便于分析原因和处理的合理性，从而制定有效的控制措施，防患于未然。3.便于职能(质量监督)部门使用质量管理工具进行管理和持续改进。4.提高临床医生、护士和技术人员的技术水平。17，4，不良事件报告系统和流程，(3)原则，非惩罚性，自愿，公开，保密，18，4，不良事件报告系统和流程，(4)报告格式，19，4，不良事件报告系统和流程， (5)报告主体，20，4，不良事件报告系统和流程，1，医疗安全(不良)事件报告和处置流程2，医疗安全(不良)事件登记报告表，21，4，不良事件报告系统和流程，(6)时限要求1，早期发现和早期报告2，一般事件3.严重不良事件或紧急情况下，应同时向有关部门口头报告，并经核实后向主管医院领导报告。2448小时内填写不良事件报告表。4.紧急电话报告仅限于不良事件可能迅速造成严重后果的紧急情况(如从建筑物上意外坠落、术中死亡、住院期间意外死亡、明显重大医疗过失对患者造成的严重后果、涉及医疗纠纷的重大医疗纠纷等)。)。5.工作时间以外、周末和法定节假日期间的紧急情况应首先向值班首席行政官报告。22，4。不良事件报告系统和流程。(7)意义1。及时发现问题，避免纠纷2。医院医疗质量缺陷的良好管理，工作流程的改进，促进医疗质量的持续改进。卫生行政部门的有利监督，制定相应的规范。23，4。不良事件报告系统和流程。(8)奖惩。医疗质量安全管理委员会每年应对不良事件报告中的突出个人和群体提出奖励建议，并提交医院办公室审批。1.定期分析收集到的安全(不良)报告，宣传相关的好建议和好主意，并给予表扬。2、对提供安全(不良)举报较多的部门给予奖励。3.在保密的前提下奖励个别记者，并给予匿名公开表彰，优先进行评议和宣传。4、定期对及时整改和持续改进的部门和个人给予奖励。24，5，不良事件管理模式，(1)实施“1/3”质量管理模式，发现问题，找出根本原因，完善或建立一套制度和流程，共享一批人，(2) PDCA封闭式管理模式，(26，5)，不良事件管理模式，持续检查，动态检查，提交报告，不良事件信息，(3)管理信息采集模式，(27，6)，不良事件管理中存在的问题，(1)存在问题1， 医院缺乏提前发现医疗安全事件的方法2、医疗安全保障的长效机制3、医疗事故和医疗纠纷大多在事件发生后处理4、医疗安全信息分散5、工作人员对不良事件重视不够、积极性不高6、不良事件报告渠道单一。 信息化不到位7、监管部门对不良事件的事后收集分析和处理不够有力