胆胰疾病(正式)内科学.ppt

胆道胰腺疾病目的要求：1.熟悉胆道系统疾病常用的检查方法。2.掌握胆道蛔虫、急性胆囊炎、胆囊结石、胆管结石、化脓性胆管炎的临床表现、诊断和治疗原则。3.熟悉急性胰腺炎的病理、临床表现、诊断及治疗原则。4.熟悉胰头癌的病理、临床表现、诊断及治疗原则。,重点：1.胆道感染、结石的病因、病理，胆道疾病的检查方法。2.胆囊炎及结石、胆管炎及结石的诊断和治疗。难点：1.急性胰腺炎的病理分型、临床表现、诊断和治疗原则。2.胰头癌的临床表现、诊断方法、,胆道解剖,胆道的特殊检查,B超：MRI、CT放射介入：1、X片2、经皮肝穿胆管造影（PTC）3、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）4、经“T”管胆道造影5、口服、静脉胆道造影,胆道蛔虫病临床表现,“症征不符”或“症状体征分离”症状：阵发性剑突下钻顶样疼痛体征：仅有剑突下轻度深压痛,胆道蛔虫病诊断,症状体征分离B超提示：胆道内双线状光带,胆道蛔虫病治疗,1、解痉、止痛2、利胆、驱虫3、抗感染4、纤维十二指肠镜取虫5、手术治疗：保守治疗无效、胆道感染、胰腺炎等并发症,急性胆囊炎病因病理,病因：结石性9095非结石性510病理：1、单纯性：粘膜充血、水肿2、化脓性：纤维素性、化脓性渗出3、坏疽性：胆囊壁血供障碍4、非结石性：缺血、胆汁淤滞,急性胆囊炎临床表现,1、症状：（1）右上腹疼痛、肩背部放射痛（2）消化道症状（3）发热,急性胆囊炎临床表现,2、体征：右上腹压痛、Murphy征阳性、扪及胆囊、穿孔时可有全腹膜炎体征3、辅助检查：血常规、B超、,急性胆囊炎治疗,非手术治疗：1、应用抗生素2、解痉止痛3、消炎利胆4、一般治疗、完善检查,急性胆囊炎治疗,手术治疗：1、急诊手术指征：（1）发病4872小时以内（2）经非手术治疗无效或病情恶化（3）有胆囊穿孔全腹膜炎（4）有化脓性胆管炎或急性胰腺炎等并发症,急性胆囊炎治疗,2、手术方法（1）胆囊切除术（2）部分胆囊切除术（3）胆囊造口术（4）经皮胆囊穿刺引流术,胆石病,一般规律：胆汁成分的析出、沉淀、成核、积聚增长。一、胆固醇结石二、胆色素结石1、黑色结石2、棕色结石三、混合性结石,胆囊结石发病机理,1、胆汁中的胆固醇或钙必须过饱和；2、溶质必须从溶液中成核并呈固体结晶状而沉淀；3、结晶体必须聚集和融合以形成结石，4、胆囊排空受损害有利于胆结石形成。,胆囊结石临床表现,1.胆绞痛；2.上腹部隐痛；3.消化不良等胃肠道症状；4.胆囊积液；5.其他：黄疸、胰腺炎、癌；6.Mirizzi综合征；,胆囊结石诊断,1.临床病史和体检；2.首选B超；3.口服法胆囊造影；4.CT、MRI等。,胆囊结石治疗,手术胆囊切除：是治疗胆囊结石的首选方法。,胆管结石,胆管结石病因临床表现辅助检查,一、病因：二、临床表现：腹痛、黄疸三、辅助检查：1、B超2、CT、MRI3、PTC4、ERCP,胆管结石治疗,1、以手术治疗为主：袪除病灶、解除梗阻、取尽结石、通畅引流2、中西结合治疗：可配合针灸和服用消炎利胆类中药。,胆道感染临床表现,Charcot三联症：（腹痛、寒战高热、黄疸）。Reynolds五联症：（Charcot三联症休克、中枢神经系统受抑制）。,胆道感染诊断,1、临床典型的五联症表现。2、实验室检查血Rt、肝功、血气分析、电解质。3、影像学检查。,胆道感染治疗,1.非手术治疗：a.联合使用足量有效的广谱抗生素；b.纠正水、电解质紊乱；c.恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌流和氧供；d.对症治疗。,胆道感染治疗,2、手术治疗:胆总管切开减压、T管引流。3、非手术方法置管减压引流：a.经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）；b.经内镜鼻胆管引流术（ENBD）。,胰腺疾病,急性胰腺炎致病危险因素,1、胆道疾病2、过量饮酒3、十二指肠液反流4、创伤原因5、胰腺血循环障碍6、其他原因如：感染、代谢性疾病、药物过敏、药物中毒、血色沉着症、肾上腺皮质激素等,急性胰腺炎发病机制,正常情况下，胰液中的酶原不具活性，只有在十二指肠内被激活后方有消化功能。在上述致病因素存在时，各种胰酶通过不同途径提前在胰管或腺泡内被激活，对胰腺及其周围组织产生“自身消化”作用，引起局部和全身损害。,急性胰腺炎临床表现,1、腹痛2、腹胀3、恶心、呕吐4、腹膜炎体征5、寒战、高热、黄疸等,急性胰腺炎诊断,1、实验室检查：（1）、胰酶测定：血清、尿淀粉酶（2）、其他项目：白细胞、血糖、肝功、血气分析等2、影像学诊断（1）、腹部B超（2）、增强CT扫描（3）、MRI,急性胰腺炎诊断,3、临床分型（1）轻型急性胰腺炎：即水肿性胰腺炎主要表现：a.上腹痛、恶心、呕吐；b.腹膜炎局限于上腹部，体征轻；c.血、尿淀粉酶增高。,急性胰腺炎诊断,（2）重症急性胰腺炎：即出血性坏死性胰腺炎主要表现：除上述症状外：d.腹膜炎范围宽、体征重；e.腹胀明显，肠鸣音减弱或消失；f.可有腹部包块，偶见腰肋部或脐周皮下瘀斑；g.腹水呈血性或脓性；h.可伴休克，也可并发ARDS；i.出现DIC、急性肾功能衰竭。,急性胰腺炎治疗,1、非手术治疗（1）禁食、胃肠减压（2）维持酸碱水电解质平衡（3）镇痛、解痉（4）抑制胰腺分泌及胰酶抑制剂（5）营养支持（6）抗生素的应用（7）中药治疗（8）腹腔引流、灌洗,急性胰腺炎治疗,2、手术治疗（1）不能排除其他急腹症时（2）胰腺和胰周坏死组织继发感染（3）经合理治疗而临床症状继续恶化（4）暴发性胰腺炎经过短期（24小时）非手术治疗多器官功能障碍综合征不能得到纠正。（5）胆源性胰腺炎（6）后期合并肠瘘或胰腺假性囊肿,胰头癌临床表现,1、上腹疼痛、不适2、无痛性黄疸3、消化道症状4、消瘦、乏力5、其他:胆道感染、糖尿病表现；晚期可扪及上腹肿块，质硬，固定，腹水等。,胰头癌辅助检查,1、血清生化检查2、免疫学检查3、影像学检查（1）B超（2）内镜超声（3）胃肠