肺动脉高压的药物治疗.ppt

心血管疾病中的癌症肺动脉高压分为主要(或特发性)和次要两类。原因不明的肺动脉高压是一种罕见的致命疾病。第二次肺动脉高压可能发生在严重的慢性肺疾病、心脏瓣膜病冠心病、先天性心脏疾病、风湿性心脏病、艾滋病等，不仅有肺动脉高压，还有原发的迹象。前言，70%以上的pach青年平均发病年龄为36岁，75%集中在20 40岁年龄，15%在20岁以下，几岁儿童也发病。前言，PAH是一种容易误诊的疾病。新诊断的误诊率为90%以上肺动脉高压临床罕见，临床症状缺乏特异性。如果诊疗医生不熟悉肺动脉高压诊断程序，或者不分类肺动脉高压，就容易误诊为一般心脏病或哮喘。前言，PAH平均生存期为3 4年，但目前还没有特殊的治疗方法，75%的肺动脉高压患者在诊断后死亡5年，出现症状后平均生存期为1.9年；有右心衰迹象，平均存活时间不到一年。随着治疗方法的进行，患者的生存时间逐年增加。及时的早期诊断治疗可以稳定20%的患者，甚至痊愈。定义肺动脉高压，PAH，pulmonaryhypertensionWHO:休息时肺动脉平均压力 3.33kPa(25mmHg)或运动时肺动脉平均压力 4kPa(30mmHg)。正常人的休息时间：18 25 mmhg，肺动脉高压“高危人群”特征，肺动脉高压家族史，先天性心脏病患者，合并组织疾病，特别是硬皮病患者3354硬皮病患者，必须每年进行主动超声心动图和肺动脉功能检查。PAH患者女性比男性多，比例为33336901左右。肺动脉高压“危险高的人”的特征是减肥药(服用食欲抑制剂的人)的发病率比普通人高2550倍。Hiv感染者，有肺栓塞或静脉血栓栓塞史的患者。有下肢静脉曲张，长期卧床活动少的老年患者容易发生这种病。肺循环的主要功能是气体交换，包括右心室、肺动脉、毛细血管、肺静脉。血流动力学有四个特点：低压力阻力小。快速度大容量，肺动脉高压的发病机理，肺动脉平均压力=肺静脉平均压力肺血管阻力，肺静脉平均压力，肺动脉高压，肺动脉高压，肺动脉高压，肺动脉高压，毛细血管后高阻力，肺动脉高压，肺周围的血管阻力增加，肺动脉高压，基本病理变化， 肺血管收缩；肺血管结构重建；肺小血管内微血栓；由于任何原因，肺动脉高压有足够的严重度和时间，会导致肺小动脉和根动脉的解剖及结构变化；管壁增厚和血管狭窄；后期局部萎缩及血管扩张。 1998年WHO，Venice肺动脉高压分类，散发性肺动脉高压家族性肺动脉高压(FPAH)合并组织疾病肺动脉高压症状、轻症或早期患者没有任何症状，心内亢进、气虚、无力症、胸痛和晕厥或部分重症的情况下会出现蓝病。 肺动脉瓣第二心音亢进，收缩初期卡拉音及收缩期喷射噪音。右心室肥大的征象。右心衰征象。肝脏扩大，水肿等。几乎所有怀疑心导管检查、肺动脉高压的患者都要毫无禁忌地接受心导管检查。排除先天性心脏病，检查肺动脉楔压(PCWP)或LVEP，了解病情的严重性和预后，测量血管扩张剂的疗效，即做血管扩张检查的目的是明确患者是否可以使用钙通道阻断剂等简单的血管扩张剂。只有大约10%的肺动脉高压患者对血管扩张反应良好。三个问题是诱发肺动脉高压的原发性疾病的血流动力学指标和心肺功能肺循环引起的血管扩张药的反应性与心脏导管检查一起进行血管扩张检查就可以了。肺动脉高压治疗原则，4 .抗凝治疗5。一氧化氮吸入基因治疗，长期氧疗的血管扩张治疗，1。原因治疗，除少数原发性肺动脉高压外，大多数肺动脉高压是次要的。肺动脉高压早期痊愈后，肺动脉高压是可以逆转的。晚期原发性调节后，肺动脉高压相应减少。1 .原因治疗、COPD应积极控制感染、支气管扩张剂、痰排水，改善通风。肺血栓栓塞症需要用抗凝剂治疗。皮质激素治疗肺结缔组织病或胶原蛋白。二尖瓣疾病可行的瓣膜替换或瓣膜扩张。间隙缺陷或动脉导管未开放的缺陷修复或导管结扎和缝合缝合积极修复心力衰竭。2 .血管扩张治疗，理想的肺血管扩张剂应选择性地放松肺血管平滑肌，解除支气管痉挛，改善通气，提高PaO2。但是现在血管扩张剂对身体循环有很强的影响。如果有迹象，就要及早使用。使用血管扩张剂，直到大部分肺血管狭窄或闭塞，会降低体循环阻力，引起低血压。2 .在决定血管扩张治疗、血管扩张药的长期应用之前，最好检查心脏导管，观察急性药物检查的血流动力学效果。肺血管阻力减少20%以上，心输出量增加或不变，肺动脉压力减少或不变，体循环血压不变，或不足产生副作用的情况下，才能长期服用。3 6个月后复查心脏导管或无创检查。2 .血管扩张疗法，血管扩张剂对大部分肺动脉高压的即时抗高血压有效。内皮素受体拮抗剂、前列腺素制剂、磷酸二脂酶抑制剂可用于血管扩张检查阴性或心脏功能超过三个阶段的情况。这三种药被美国胸部医生协会和欧洲心脏学会一致推荐为治疗WHO心脏功能3级肺动脉高压患者的一线药。2.1直接扩张肺血管平滑肌的药物，直接松弛动脉平滑肌的肼，减少周围阻力，降压效果中等。反射性兴奋交感神经增加心脏的血液量，减弱其降压效果。口腔吸收良好，注射效果几乎相同，但生物利用率低，Tmax约为1h，t1/2约为24h，但作用最多可达12h，大部分在肠道或肝脏内乙酰化。2.1.1肼(肼)，用法：开始10 25mg3次/d，此后每6小时增加到50mg肌肉内注射或静脉注射容量最好一次20毫克，根据自己的判断每天不要超过200毫克。适合中度高血压，但一般与利尿剂或受体阻滞剂一起提高疗效，减少副作用。静脉注射在高血压危机中使用。2.1.1肼(肼)的优点：口服与注射效果几乎相同，长期服用的人更好。心脏扩张，增加二尖瓣关闭不全者的通透血分数，减少二尖瓣关闭不全，运动后肾脏引起的肺毛细血管楔形减少。慢性肺心病患者服药后，心脏排放量不仅增加，移动、静脉氧压差减少，平均肺动脉压力降低。2.1.1肼(肼)，副作用：与头痛、恶心、心悸、眩晕、低血压等血管扩张有关。可以单独产生水钠储备。引起免疫反应的最常见的是红斑狼疮综合征、溶血性贫血、风湿性关节炎等。容易产生耐受性。2.1.2硝普钠，效果强，效果短，速度快，毒性低，动脉和静脉扩张，身体循环和肺循环阻力减少，心肌灌注和氧气增加，血小板聚集抑制。如果不口服，就要继续静脉注射。30s内启动，2min da feng，停止滴定，3min内操作后消失。其代谢产物氰酸酯几乎完全从尿液中排出，消除半衰期约3天。2.1.2 nitroprusside，使用方法：少量至15g/min静脉注射，避免血压低，5 10分钟增加1次5 10 g/min，一般剂量为25 250 g/min主要用于治疗高血压危机。也用于充血性心力衰竭和急性心肌梗塞。也用于控制麻醉期间的低血压，减少手术出血。2.1.2硝普钠，副作用：主要与恶心、出汗、烦躁、呕吐、头痛等强血管扩张和降压有关，静脉输液停止后症状迅速消失。大容量或连续使用，尤其是肾功能不是全时中毒，会发生疲劳、食欲不振、取向力丧失、精神异常等情况，需要监测氰化物盐剂浓度。肝，肾功能衰竭停用。2.1.3硝化甘油，血管平滑肌的直接松弛，目前认为含硝基的血管扩张剂能产生NO。主要扩张全身的小静脉对小动脉起小扩张作用，减少心肌耗氧。心肌血液的分布变化扩大更大的动脉和缺血部位的侧支血管。大外膜血管和狭窄的冠状动脉大大松弛，对抵抗血管起弱作用。抑制血小板聚集。2.1.3硝化甘油，舌下注射1 2分钟开始，3 10分钟多峰，快速离开血液，在每个组织分解20 30分钟。口腔吸收很容易，但肝脏最先被去除，生物利用率只有8%。2%的奶油皮肤吸收，药物缓慢释放，肝失活前到达目标器官，30 60分钟发病持续8 12个小时。启动静态注入1-2分钟，保持3-5min。2.1.3硝化甘油，使用方法：舌下含化，0 . 3毫克/倍，可以根据状态静脉注射，大幅度扩大肺血管床，对冠心病或高血压的肺动脉高压有好处。主要用于各种心绞痛的治疗和预防。也可用于充血性心力衰竭及急性心肌梗塞的治疗。2.1.3硝化甘油，副作用：常见头痛，头，面，颈部皮肤发红，直立低血压常见。服用过量时心跳加快，心肌耗氧量增加，心绞痛加重，会导致高铁血红蛋白症。低血压，停用青光眼。持续使用容易产生耐药性，与其他硝基酯产生交叉耐受性。2.2受体阻断剂， 1，2受体阻断剂短效受体阻断剂竞争酚妥拉明，托拉唑长期受体阻断剂3354非竞争酚苯胺1受体阻断剂佩拉唑，2.2.1酚妥拉明，短效，非选择性，-受体阻断剂血液循环拮抗儿茶酚胺效应，但对正常人或原发性高血压患者的血压影响不大。通过减少周围血管阻力，降低心脏后下部，减少左心室舒张末压和肺动脉压，可以增加心率。2.2.1酚妥拉明，肌肉注射20min大丰，30 45m in15 30分钟，t1/2约19分钟，13%以圆形从尿液中排出。用于诊断嗜铬细胞瘤，治疗高血压病，包括手术切除时出现的高血压。治疗左心衰竭。为防止皮肤坏死，治疗去甲肾上腺素静脉给药。2.2.1酚妥拉明，副作用：起立性低血压，心动过速或心律失常，鼻塞，恶心，呕吐等更常见；几乎看不到晕厥和乏力。突然胸痛(心肌梗塞)，精神模糊，头痛，共济失调，说话含糊。与2.2.2妥拉唑啉、苯妥拉明相似，但弱，能松弛周围血管，降低血压，但有不稳定的效果。可以刺激心肌，增加胃酸分泌。视网膜色素变性、黄斑变性、视网膜中央动脉栓塞、视神经萎缩、玻璃体混浊等也用于慢性单纯青光眼的早期诊断。副作用：潮红、冷感、恶心、腹部疼痛、心动过速、直立低血压等。2.2.3苯酚，长期，非选择性1，2阻断剂。虽然起到了像酚妥拉明一样的作用，但会持续更长的时间，大约一次持续3 4天。口腔后几个小时开始工作，效果约为3 4天，t1/2持续约24小时。如果在肝内代谢，大部分会在24小时内从肾脏和胆汁中排出。还可用于2.2.3酚苄基、外周血管疾病、休克和嗜铬细胞瘤引起的高血压。可以切断alpha受体，抑制输精管、精囊、射精管的联动，延长性交时间，治疗早泄。不影响膀胱逼尿肌的收缩，选择性松弛前列腺组织和膀胱颈平滑肌，缓解梗阻，促进排尿。前列腺肥大症患者可以改善小便频率、尿、排尿困难等症状，减少剩余尿液量。2.2.3酚苄基，副作用：轻度口腔干燥，鼻塞，头晕，无力，胃肠刺激等症状，个别患者可能有心悸，早搏。直立性低血压。胍，不能和拟交感胺一起使用。2.3受体阻断剂、肾上腺素、茶碱、多巴酚丁胺等常用药物。刺激心脏，增加心输出量支气管痉挛，血管扩张效果不好，对支气管哮喘或哮喘支气管炎引起的肺动脉高压有效。2.4血管紧张素转换酶抑制剂、卡托普利(巯基丙酸)、依那普利(苯基丁二酸)等常用药物。通过抑制血管紧张素转换酶降低其活性，切断肾上腺素-血管紧张素-醛固酮体系，通过生成血管紧张素和醛固酮减少周围血管扩张阻力。2.5钙拮抗剂、硝苯地平、地米松、维拉帕米、尼卡地平等常用药物。阻断血管平滑肌细胞膜的Ca2通道，松弛血管平滑肌，减少肺血管阻力和肺动脉高压。放松支气管平滑肌，减少气道阻力，改善通气功能，对缺氧性肺动脉高压更有效。2.6 prostacyclin制剂-血管内皮细胞药理机制生成的花生四烯酸代谢产物，抑制血小板聚集，对冠状动脉、全身血管、肺血管有强烈的松弛作用。该产品的抗凝效果是目前发现的抗凝剂中最强的，但是价格也很贵。2.6前列腺素制剂-前列腺素钠，适应症前列腺素早就用于治疗肺动脉高压。目前，成功开发的新制剂依前列醇已成为治疗肺动脉高压的“禁药”，尤其适用于原发性肺动脉高压，如果有其他原因，效果明显。2.6前列腺素制剂-前列腺素钠，副作用的发生率与剂量有关。静脉滴注时有面部潮红、无法治疗的腹泻、下颌痛、血小板减少、全身高血压、头痛、焦虑、呕吐、心动过速等副作用。2.6 prostacyclin制剂-prostacyclin sodium表示，t1/2非常短，要保持药效，需要持续注射，需要中央导管和留置导管。2.7内皮素受体拮抗剂-补生坦，药理机制内皮素受体阻断剂高取代嘧啶衍生物或内皮素-1受体(ET-1)的竞争阻断剂，血管内皮素受体A(ETA)和脑、上皮和滑肌细胞的endothelin，2.7 endo tellin受体拮抗剂-补生坦，ET-1是强内源性血管收缩剂，具有增殖、纤维化及炎症作用，在肺动脉高压(PAH)患者的血浆和肺组织中浓度高。在肺循环中，ET-1的阻断效果降低了肺血管阻力，减弱了慢性高血压引起的血管重塑。2.7 endelin受体拮抗剂-补生坦，适应证休息或轻微运动(功能状态分数或级)出现呼吸困难症状的PAH患者，运动耐力及相关症状改善。2.7日元多烯受体拮抗剂-补生坦，副作用主要是肝损伤和致畸作用，经常会增加与剂量相关的血清氨基转移酶活性，显着减少血红蛋白。发病率在3%以上的副作用是头痛、赵红、肝功能异常、腿肿、贫血。，2.8磷酸二脂酶抑制剂-米利酮，药理机制都有积