肺栓塞的学习

病例学习,呼吸内科,病例介绍,2014.10.24因“胸闷气急2小时”入院。2小时无明显诱因下突发胸闷气急，无明显咳嗽咳痰，无胸痛，无咯血，无意识障碍，无心慌，无恶心呕吐，无腹痛腹胀。既往有高血压病史十余年，服用卡托普利、吲哒帕胺降血压，血压控制具体不详；有2型糖尿病病史，服用二甲双胍，格列齐特降血糖，控制情况不详；十余年前有脑梗病史。入院查体：T：35.5，HR:100次/分，PR:26次/分，BP:110/60mmHg，SpO2:87%;神志清楚，精神差，左侧鼻唇沟浅，口唇稍绀，咽不红，甲状腺不大，呼吸促，浅表未及肿大淋巴结，两肺呼吸音粗，未及啰音，心率100次/分，律齐，腹（-），双下肢凹陷性水肿，左侧肢体肌张力增高，肌力0-1级，病理征（+），右侧肢体肌力4级，肌张力正常。,辅助检查,急诊科查血糖：29.88mmol/L,血钠123mmol/L，CO2CP12.7mmol/L，余电解质正常；肝功能正常，肾功能：肌酐144umoI/L血气分析：PH:7.35,氧分压81mmHg，乳酸6.3mmol/L；血常规：RBC:2.15*1012/L，Hb81g/L,PLT150*109/L，余正常。cTNT0.32ng/ml，proBNP 737pg/ml,头胸部CT示两侧脑室体部旁、左侧半卵圆中心陈旧性脑梗塞灶。右侧小脑半球、蚓部及右侧桥小脑脚低密度影，考虑软化灶及变性灶。慢支、两肺纹理增多模糊，下叶为甚，左侧胸膜增厚，局部钙化。左、右冠脉壁见钙化，主动脉散在钙化。心电图不详。,2014.10.24急诊平扫CT纵隔窗,诊治,初步诊断：糖尿病酮症酸中毒、脑梗塞收住内分泌科后处理：吸氧，心电监护，降血糖，抗感染，利尿等对症处理。症状无好转，仍有胸闷、呼吸困难。补查凝血五项示D二聚体：10.7ug/ml,余项目正常。血CRP：14.8mg/L。肾功能Gr:151umol/L,BUN:10.4mmol/L。心电图如下：,入院第二天，全院专家会诊：,诊断：肺栓塞2型糖尿病肾功能不全脑梗死后遗症肺部感染中度贫血,进一步的诊疗计划：,完善心脏彩超、肺动脉CTA、动态监测心电图检查。具体结果见后予低分子肝素钙5000u皮下注射联合华法林2.5mg qd 口服抗凝。（患者当时血流动力学稳定，但有右心功能不全表现：cTNT0.1ng/ml，proBNP500pg/ml,心电图有S(I)Q(III)T(III)征，根据肺栓塞诊治指南诊断为中危PTE；首选抗凝治疗）。抗感染、降血糖、利尿对症。,10.25心电图,10.27增强胸部CT,10.27胸部CT增强,10.28转入我科后的检查及治疗,10.29血常规：RBC:1.85*1012/L，Hb78g/L,PLT 204*109/L，余正常。proBNP 4677pg/ml。PT15.8秒，INR:1.27，D-二聚体4ug/ml。肌酐124umol/L。当时考虑已抗凝已5日，INR未达标，将肝素加至8000IU/L，华法林5mg/d。10.30 PT:18.5秒，INR:1.6。患者自觉胸闷闭气改善。11.1 PT:26秒，INR:2.39。停低分子肝素钙。11.3 PT:37.3秒，INR:3.78。华法林减量。11.4 PT:50.8秒，INR:5.59。INR4停用华法林。心脏彩超示左心房扩大，左心室增厚伴舒张功能降低，左室中段梗阻，主动脉瓣钙化、返流，三尖瓣返流，肺高压（轻，PASP46mmHg）心包积液（少量）。双下肢血管超声示右侧股静脉上段等回声-附壁血栓？右侧胫后静脉管腔内透声差，管腔被压瘪-血栓行成待排，左侧腘窝无回声。,治疗经过,11.5血常规示：RBC:2.31*1012/L，Hb82g/L,PLT 858*109/L，余正常。（PLT为什么升高？）11.7血常规示：RBC:2.29*1012/L，Hb75g/L,PLT 968*109/L，余正常。PT:25.3秒，INR:2.24；加用华法林2.5mg/d。11.15血常规示：RBC:2.53*1012/L，Hb84g/L,PLT 706*109/L，余正常。PT:40秒，INR:4.01。停用华法林。复查CTPA未见明显异常征象，两下肺少许炎性改变。右胸腔少量积液，两侧胸膜增厚，心包稍增厚。具体见后。（10.29胸动脉CTA检查示双侧肺动脉栓塞，右肺动脉主干及其段以上分支为甚。）治疗有效。,治疗前,治疗后,诊治经过,11.10请血液科会诊行骨髓穿刺结果示血小板增多症，予羟基脲降血小板。11.22行骨髓活检及基因检测，结果正常。血液内科会诊考虑：继发性血小板增多症。11.25肝肾功能检查指标基本正常。12.1血常规：RBC:2.12*1012/L，Hb73g/L,PLT 405*109/L，余正常。PT:23.7秒，INR:2.06。患者出院。,急性肺栓塞2014诊疗指南,基本概念流行病学危险因素病理和病理生理过程临床表现诊断策略治疗方案及原则,基本概念,肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism, PTE）：是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉及其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病。深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）：纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE）：PTE和DVT是同一疾病过程中在不同部位、不同阶段的表现。,流行病学,美国的年新发病例数超过60万，其中PTE23.7万，DVT37.6万，死亡的病例数超过29万。欧盟国家的年新发病例数超过150万，其中PTE43.5万，DVT68.4万，死亡的病例数超过54万。中国近年来VTE的诊断例数迅速增加，来自国内60家大型医院的统计资料显示，住院患者中PTE的比例从1997年的0.26上升到2008年的1.45。,危险因素,静脉血液瘀滞静脉系统血管内皮损伤 Virchow三要素血液高凝状态,危险因素,原发性：抗凝血酶缺乏、先天性异常纤维蛋白血症、血栓调节蛋白异常、高同型半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征、纤溶酶原缺乏等。继发性：创伤/骨折（髋部骨折发病率约50%-70%，脊髓损伤约50%-100%）、外科手术后（疝修补术5%,腹部大手术15-30%，冠脉搭桥术3-9%）、脑卒中（30-60%）、充血性心衰（12%）、急性心肌梗死（5-35%）、恶性肿瘤、肥胖、因各种原因的制动/长期卧床、高龄（年龄是独立的危险因素）、肾病综合征、中心静脉置管、慢性静脉功能不全、吸烟、妊娠/产褥期、血液粘滞度增高、血小板异常等。,危险因素,强易患因素（OR10） 下肢骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换 既往有VTE 大创伤 脊髓损伤3月内发生急性心肌梗死3个月内因心衰、房颤或房扑住院治疗,危险因素,中等易患因素（OR 29） 膝关节镜手术、自身免疫疾病、输血 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向卒中瘫痪,危险因素,弱易患因素（OR2） 卧床3天、糖尿病、高血压 久坐不动（如长途车或空中旅行） 年龄增长 腹腔镜手术（如胆囊切除术） 肥胖 怀孕/产前 静脉曲张,血栓来源下腔静脉径路 最多见（约50%-90%来源于从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉）上腔静脉径路右心腔 栓塞部位多发多于单发, 双侧多于单侧下肺多于上肺，右侧多于左侧,病理和病理生理,血流动力学改变气体交换障碍肺梗死（约15%患者出现）慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)：指急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解，或PTE反复发生，出现血栓机化、肺血管官腔狭窄甚至闭塞，导致肺血管阻力增加、肺动脉压力进行性增高、右心室肥厚甚至右心衰竭。,临床表现,症状（多样，缺乏特异性）呼吸困难：活动后明显，最多见的症状。胸痛晕厥：可以是唯一或首发症状。咯血：常为少量咯血。烦躁不安、惊恐甚至濒死感。咳嗽、心悸等。只有约20%患者出现三联征。,临床表现,体征：呼吸系统：呼吸急促最常见；可有发绀，肺部哮鸣音和（或）细湿啰音等。循环系统：心动过速，血压变化，严重时血压下降甚至休克，颈静脉充盈或搏动，肺动脉瓣P2A2等。其他：可伴有低热。,诊断方法,血浆D二聚体：特异性差，但90pg/ml或NT-proBNP500pg/ml。心肌损伤：ECGST段升高或压低，或T波倒置；cTNI0.4ng/ml或cTNT0.1ng/ml。(临床死亡率3-15%）低危：血流动力学稳定，无右心功能不全和心肌损伤。（临床死亡率小于1%）,诊断分级,2014分级：休克型/非休克型,低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。,诊断策略1可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程,诊断策略2 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程,治疗策略,PE治疗,一般处理呼吸循环支持治疗抗凝治疗（08年指南溶栓在抗凝治疗前边，新一版抗凝在溶栓前面，即所有肺栓塞患者都需抗凝，是否溶栓根据血压情况决定。）溶栓治疗肺动脉导管碎解和抽吸血栓 肺动脉血栓摘除术放置腔静脉滤器,仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患者,PE治疗：一般处理,重症监护，监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化。防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力。适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状胸痛者予以止痛,PE治疗：呼吸循环支持治疗,呼吸支持经鼻导管或面罩吸氧严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气 注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血,PE治疗：呼吸循环支持治疗,循环支持右心功能不全，心排血量降低血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺； 血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素 ；扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用，液体负荷量控制在500ml内。,PE治疗：抗凝,初始抗凝治疗 急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。长期抗凝治疗 急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。,抗凝治疗,怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。常用的抗凝药物非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素和那屈肝素 口服抗凝药：利伐沙班、阿哌沙班（可单药治疗），华法林、达比加群和依度沙班 阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓（2014指南指出对于不能耐受或拒绝服用任何口服抗凝药物者，可考虑口服阿司匹林）。,抗凝治疗,普通肝素应用指征血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者）。 肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测。,抗凝治疗,常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为80U/kg（一般30005000U)，继之7001 000U/h或18U/kg*h维持。需要监测激活的部分凝血活酶时间（APTT）,APTT至少要大于对照值的1.5倍2.0倍。（注意：监测血小板，以防出现肝素诱导的血小板减少症，若出现血小板迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数小于100*109/L，应停用肝素）,抗凝治疗低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案,药物 剂量间隔时间Enoxaparin 1.0 mg/kg 每12 h一次（克赛）or 1.5 mg/kg 每天一次Tinzaparin 175 U/kg 每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux 5 mg (体重100 kg),抗凝治疗,在肝素应用的第一天即加用口服抗凝剂华法林，对于年轻（小于60岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为10mg；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg。华法林与肝素需至少重叠应用5天，当INR达到2.0-3.0时，或PT延长至正常值的1.5-2.5倍时，持续24小时，方可停用肝素，单用华法林，根据INR或PT调整其剂量。,抗凝治疗时程,急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月。如果急性肺栓塞（0.55患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。,PE治疗：溶栓,心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。对非高危(中高危、中低危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。对于一些中高危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后14天以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。,溶栓药物及溶栓方案,链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分 钟，继以10万IU/h维持12-24小时 快速给药：150万IU静点2小时尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继 以4400IU/Kg/h维持12-24小时 快速给药：300万IU静点2小时rt-PA： 100mg静点2小时 或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）溶栓治疗后，应2-4小时测定