临床诊断学症状学重点.doc

临床诊断学症状学（大四上 期末）第1节 发热当机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。【正常体温与生理变异】1、体温调节中枢调控：下丘脑 视前区-下丘脑前部（POAH） 通过神经、体液因素 产热（肝脏、骨骼肌）散热（皮肤） 2、腋窝：36 -37 ；舌下：36.3 -37.2 ；直肠：36.5 -37.7 【病因与分类】1、 感染性发热2、 非感染性发热：（1）无菌性坏死物质的吸收；（2）抗原-抗体反应；（3）内分泌与代谢疾病；（4）皮肤散热减少；（5）体温调节中枢功能失常特点高热无汗；（6）自主功能紊乱。【发生机制】1、 致热源性发热（1） 外源性致热源 EX-P激活中性粒细胞、单核-吞噬细胞系统EN-P体温调节中枢（2） 内源性致热源 IL-1、TNF、PGE2（3） 退热机制：非甾体类抗炎药物前列腺素；糖皮质激素IL-1 & AA代谢产物2、非致热源性发热【临床表现】1、 发热的分度（口测法）：37.3低热38中等度热39高热41超高热2、 发热的临床过程及特点：（1） 体温上升期：皮肤苍白、畏寒、寒战（2） 高热期：皮肤发红、呼吸加快变深、出汗（3） 体温下降期：出汗多、皮肤潮湿【热型及临床意义】1、 稽留热：体温恒定地维持在39-40 以上的高水平，达数天或数周。24小时内体温波动不超过1 。大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期。2、 弛张热：又称败血症热型。体温常39 以上，波动幅度大，24小时内波动范围2 ，但都在正常水平以上。败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症、感染性心内膜炎。3、 间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。疟疾、急性肾盂肾炎。4、 波状热：体温逐渐上升达39 或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。布鲁菌病、结缔组织病、肿瘤。5、 回归热:体温急骤上升至39 或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。回归热、霍奇金病、周期热。6、 不规则热：发热的体温曲线无一定规律。结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎。【伴随症状】1、 寒战2、 结膜充血3、 单纯疱疹4、 淋巴结肿大5、 肝脾肿大6、 出血7、 关节肿痛第2节 头痛【病因】1.颅脑：血管病变、感染、占位性病变、外伤、其它2.颅外：颅骨疾病、颈部（椎）病变、神经痛、五官病变、肌收缩性头痛（肌紧张源性头痛）3.全身性疾病：急性感染、心血管疾病、中毒、其他4.神经症【发病机制】1、疼痛敏感结构（1）脑组织本身、颅骨对疼痛不敏感（2）颅内结构：颅内外血管、硬脑膜、第5、9、10对颅神经（3）颅骨外结构：头皮和颈部肌肉、C1-3颈神经及其神经根、五官及颈椎疾病【临床表现】1.发病情况急性：蛛网膜下腔出血（无发热）、感染慢性：血管性头痛（长期反复、搏动性）、神经症、肌紧张性头痛（青壮年、情绪）、占位（颅内压增高症状）2.头痛部位单侧：偏头痛、丛集性头痛、三叉神经痛（第2、3支）全头痛：全身性或颅内感染、高血压（额部或全头）眼源性头痛局限于眼眶、前额3.头痛性质高血压、血管性、发热性疾病，头痛呈搏动性或跳痛紧张性头痛呈持续的压迫感、紧缩感或挤压感三叉神经痛为电击样或者刺痛4.头痛程度三叉神经痛、偏头痛、脑膜刺激征的头痛最剧烈脑肿瘤头痛为中度或轻度5. 出现与持续时间清晨加重：颅内占位、鼻窦炎；晚间：丛集性头痛；月经周期：女性偏头痛；脑肿瘤：持续性可有长短不等的缓解期6. 加重、减轻或继发因素咳嗽、俯身等加剧：颅内高压性、血管性、感染性、肿瘤性。直立时缓解：丛集性头痛；低头加重：鼻窦炎；麦角胺缓解：偏头痛；颈肌急性炎症：运动加剧；颈肌慢性或职业性头痛：按摩缓解。【伴随症状】1、剧烈呕吐颅内压增高（偏头痛）2、眩晕小脑肿瘤、椎-基底动脉供血不足3、发热颅内或全身性感染4、慢性头痛伴精神症状颅内肿瘤5、慢性头痛突然加剧伴意识障碍脑疝6、视力障碍青光眼、脑肿瘤7、脑膜刺激征脑膜炎、蛛网膜下腔出血8、癫痫发作脑肿瘤、血管畸形、寄生虫【原发性头痛的特征】偏头痛紧张性头痛丛集性头痛男:女青春期前1:1青春期后1:34:55:1家族史直系亲属80%常见罕见发病年龄50岁2%20-40岁20-40岁视觉先兆20%以内无无部位单侧60%，双侧40%双侧多于单侧单侧特别是眼眶，眶周，额颞部疼痛性质50%为搏动性跳痛压迫性、酸痛性紧缩压榨感钻痛、烧灼痛刺痛性疼痛程度轻度到重度轻到中度重度持续时间4-72h(儿童可1500ml）80（收）12070休克、肢端湿冷、神志恍惚【伴随症状】上腹痛青年人、慢性反复发作、周期性节律性，消化性溃疡；中老年人、无规律、厌食、消瘦，警惕胃癌；肝脾肿大蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张、腹水、肝功能异常，肝硬化门脉高压；肝区疼痛、肝肿大、质地坚硬、凹凸不平、结节、AFP阳性，肝癌；黄疸寒战、发热、右上腹绞痛，肝胆疾病；发热、全身皮肤黏膜出血倾向，感染性疾病，如败血症、钩体；皮肤黏膜出血血液疾病、凝血功能障碍其它NSAID、大面积烧伤、颅脑手术、严重外伤者，急性胃黏膜病变剧烈呕吐后呕血，食管贲门粘膜撕裂第十九节 便血便血：消化道出血经由肛门排出。隐血少量出血不影响粪便颜色，隐血试验才能确定者。【病因与发病机制】上消化道疾病见“呕血”一节小肠疾病肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、克罗恩病结肠疾病急性菌痢、阿米巴痢疾、结肠