二尖瓣狭窄PPT参考幻灯片

二尖瓣狭窄,方婷张馨月,1,二尖瓣狭窄,1、定义2、病因与病理分型3、病理生理4、临床表现5、辅助检查6、治疗,2,正常成人二尖辩口面积为4.06.0cm2，当二尖瓣口的面积因某种原因变小时(当瓣口面积减小一半即对跨瓣血流产生影响)，称为二尖瓣狭窄。约25的病人为单纯二尖瓣狭窄，约40的病人合并二尖瓣关闭不全。,3,二尖瓣狭窄指二尖瓣瓣膜受损、瓣膜结构和功能异常所导致的瓣口狭窄。发病率女性高于男性，在儿童期和青年期发作风湿热后，2030出现临床表现。病因风湿性心脏瓣膜病（最常见）；常见原因包括二尖瓣脱垂等；其它原因如：系统性红斑狼疮等。,4,病理分型,隔膜型,隔膜漏斗型,漏斗型,纤维增厚和粘连主要位于瓣膜交界和边缘，瓣叶活动限制少,瓣膜广泛受累，腱索粘连，瓣叶活动受到限制,瓣膜明显纤维化、增厚、钙化，腱索、乳头肌融合和痉挛，瓣膜活动严重受限，呈漏斗状。,5,6,左心房和肺静脉压增高,肺毛细血管扩张淤血，影响肺内气体交换，运动时压力增高更明显，肺顺应性降低，出现劳力性呼吸困难。,肺毛细血管压力增高超过血浆胶体渗透压30mmHg时，出现急性肺水肿。发病早期易出现，晚期右心衰竭。,7,临床表现,症状：轻度；多无明显症状或仅有劳力性心悸，气促。中度以上二尖瓣狭窄；可出现疲倦和心悸活动后气促。重度；可出现劳力性呼吸困难，疲乏，咳嗽，咯血，端坐呼吸等，活动耐力显著下降。,8,体征（1）视诊：二尖瓣面容，面颊口唇轻度发绀；右心衰竭者可见颈静脉怒张、肝大、腹水和双下肢水肿。（2）触诊多数病人心尖部扪及舒张期震颤；右心肥大者，心前区可扪及收缩期抬举样搏动。（3）听诊：心尖部第一心音亢进，舒张中期隆隆样杂音；胸骨左缘第3、4肋间可闻及二尖瓣开放拍击音；肺动脉高压和右心衰竭者第二心音亢进、轻度分裂。,9,辅助检查,(1)心电图：中、重度狭窄者表现为电轴右偏、p泼增宽，呈双峰或电压增高。（2）X线：中、重度狭窄者可见左心房和右心室扩大，心脏影呈梨形。Kerley线：长期肺淤血者表现为肺门增大而模糊，有时可见肺淋巴管扩张及肺小叶间隔积液所致下部及肋膈处水平细线。（3）超声心电图，试管超声检查有助于发现左心房心衰。,10,治疗Therapy,内科治疗过渡措施，适用于无症状或心功能一级的病人注意休息，避免剧烈体力活动，控制钠盐摄入，预防感染，定期复查呼吸困难者口服利尿剂，避免和控制诱发急性肺水肿的因素，如急性感染、贫血等。处理合并症（高血压、心律失常、肺炎、栓塞、糖尿病）,11,手术治疗,心功能二级以上且瓣膜明显病变者，需择期手术（1）经皮穿刺球囊导管二尖瓣交界扩张分离术优点：创伤小，痛苦少，恢复快不开胸，不全麻，住院时间短不需长期服用抗凝药,12,（2）人工瓣膜置换术,机械瓣置换,生物瓣置换,13,病例介绍,14,病人的一般情况,姓名：张峰性别：男年龄：50籍贯：盱汩名族：汉婚姻：已婚职业：务农,15,主诉：胸闷心悸10年余，加重1月。,16,现病史：十年余前无明显诱因出现胸闷心悸，伴咳嗽，咯血，无痰，活动后加剧，遂去当地医院就诊，以肺结核收诊，后疗效不佳。心脏彩超示风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，三尖瓣轻度关闭不全，中度肺动脉高压。心电图示房颤心律，建议手术治疗，患者拒绝。近一月来自觉症状加重，伴腹胀纳差，遂于当地医院就诊。查胸片显示胸腔少量积液可能，予抗凝、抗血小板凝集、活血化瘀、利尿改善心功能等对症支持治疗，症状好转后出院，医生建议上一级医院进一步手术治疗，今患者为进一步治疗来我院就诊。门诊拟“风湿性心脏病”收治入院。自发病来无头痛，无恶心呕吐，无寒战高热，无咳粉红色泡沫样痰，双下肢无明显水肿，无声音嘶哑，二便正常。,17,既往史：否认“高血压”，“糖尿病”病史，否认“冠心病”病史，否认“肝炎”，“结核”感染病病史。否认药物过敏史，否认重大手术外伤史。个人史：无异地久居史，适龄婚配，否认吸烟酗酒史。育有一子，子女及配偶体健。家族史：无特殊家族史,18,体格检查T36.7P78次/分R22次/分Bp120/80mmHg神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤无黄染，无瘀斑，浅表淋巴结未扪及。头颅无畸形，结膜无充血、苍白，巩膜不黄染。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，鼻无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛，乳突无压痛，无鼻翼扇动，口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不红，双侧扁桃体不大。颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未及肿大，颈部未及血管杂音。胸部见专科情况。腹平坦，未见胃肠蠕动波，肝脾肋下未扪及，腹部无压痛、反跳痛，未触及包块，双肾区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音无异常。肛门及外生殖器未检。脊柱无侧弯，四肢无畸形，活动自如。无明显杵状指。生理反射存在，病理反射未引出。,19,专科检查,胸廓对称，双侧呼吸动度均等，语颤无增强，无胸膜摩擦感，两肺呼吸音可，未及干湿罗音心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线0.5cm，心尖部无震颤摩擦感，抬举样搏动，无心界扩大，心率78次/分，律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣、三尖瓣听诊区可闻及杂音。,20,实验室及器械检查心电图（2005-06-21外院）：房颤心律。胸片（2015-06-03外院）：心影轻度增大，右侧肋隔角稍有变钝，考虑胸腔少量积液可能。心脏超声（2015-06-23本院）：风湿性心脏瓣膜病，重度二尖瓣狭窄伴轻度关闭不全，轻度主动脉瓣关闭不全，中-重度三尖瓣关闭不全，重度肺动脉高压。,21,初步诊断：1.风湿性心脏病(1).重度二尖瓣狭窄伴轻度关闭不全(2).轻度主动脉瓣关闭不全(3).中-重度三尖瓣关闭不全(4).重度肺动脉高压2.房颤3.心功能三级,22,病程,病人2015-06-25入我院2015-07-02做“主动脉瓣替换术+二尖瓣替换术+三尖瓣成形术+冠脉搭桥术+迷宫手术”，后入CTICU综合监测。2015-07-05转入我科。,23,术前护理诊断,知识缺乏：与疾病相关知识及手术前后相关知识缺乏有关焦虑：与环境陌生，疾病知识缺乏有关,24,（1）知识缺乏与疾病相关知识及手术前后相关知识缺乏有关护理目标：病人能复述手术前后相关知识护理措施：（1）介绍手术治疗一般知识、麻醉方式及注意事项；（2）讲述术前各项准备内容、目的、注意事项；（3）术后卫生宣教；（4）鼓励病人诉说有关疾病和手术方面的问题和内心感受；,25,（2）焦虑与环境陌生，疾病知识缺乏有关护理目标：使病人情绪稳定护理措施：介绍床位医生、手术医生及责任护士；同上。,26,其它护理,1、鼓励病人多休息2、吸氧，改善缺氧情况，严密观察生命体征，遵医嘱应用强心、利尿药物。3、加强营养：高热量、高蛋白、高维生素饮食。4、预防感染：(1)戒烟。（2）注意保暖，预防呼吸道和肺部感染。（3）注意口腔皮肤卫生，避免粘膜和皮肤损伤。,27,术后护理诊断,有心包、纵隔引流管引流失效的问题：引流管打折、阻塞有关低效型呼吸形态：与切口疼痛排痰无力有关营养失调：低于机体需要量与患者手术食欲差有关自理能力活动缺陷：与术后害怕疼痛有关舒适度的改变：疼痛与术后手术刀口疼痛有关焦虑：与术后伤口恢复速度较慢有关知识缺乏：与术后康复护理知识缺乏有关,28,术后护理,1、低效型呼吸形态与切口疼痛排痰无力有关护理目标：改善呼吸，保持呼吸道通畅护理措施：（1）机械通气时调节好呼吸机参数，及时消除呼吸道分泌物、呕吐物，使SPO295%；（2）脱离呼吸机的病人继续持续吸氧，协助排痰，观察呼吸变化；（3）对于痰液粘稠者，可遵医嘱应用化痰药物并予以雾化吸入；（4）疼痛者遵医嘱应用止痛药。护理评价:患者呼吸道通畅，呼吸正常,29,2、有心包、纵隔引流管引流失效的问题与引流管打折、阻塞有关护理目标：心包纵隔引流管引流通畅护理措施：妥善固定引流管；密切观察引流液的量、性状、颜色；保持引流管道的通畅及密闭性；保持有效引流；及时发现引流管是否脱出，一旦发现立即处理并汇报医生。护理评价：患者并没有出现引流管不畅的问题。,30,3、自理能力活动缺陷与术后害怕疼痛有关护理目标：满足患者活动缺陷护理措施：（1）及时更换潮湿污染的床单，衣裤；（2）协助病人洗漱、进食、如厕、床上温水擦浴；（3）勤巡视病房，了解患者所需；（4）将传呼器放在病人触手可及之处；（5）必要时遵医嘱予以止疼药。护理评价：患者日常生活得到满足,31,4、舒适度的改变疼痛与术后手术刀口疼痛有关护理目标：患者舒适护理措施：（1）疼痛时遵医嘱应用凯芬止痛药；（2）鼓励患者尽早活动，早拔管。护理评价：患者感到舒适，无疼痛现象,32,5、焦虑：与术后伤口恢复速度较慢有关。,护理目标：缓解患者焦虑护理措施：（1）耐心向病人解释，倾听病人的诉说。（2）告知家属陪病人聊天，转移注意力。,33,6、健康教育,1、防寒保暖，预防感冒，避免去人群拥挤，空气污浊的公共场所，积极治疗上呼吸道的急慢性感染。控制风湿活动。2、避免增加心脏负荷的因素，如过劳，用力排便等。3、遵医嘱用药，严禁随意增加或者减少药量。4、低钠低脂低热量高维生素高钾高纤维素饮食，保持大便通畅。5、出现咳嗽，呼吸困难，水肿等症状及时就医。6、症状控制后可参加轻体力活动，锻炼呼吸肌功能。,34,7、使用抗凝剂用药指导（1）治疗意义：生物瓣抗凝3-6个月，机械瓣需终生抗凝，指导病人按时服药，不可随意加药、减药。（2)定期复查：术后半年内，每个月定期复查凝血酶原时间(PT)和国际标准比值（INR),根据结果按医嘱调整用药