综合医院调查表.doc

综合医院调查表（综合医院、专科医院）表 号：中医调查表 制表机关：国家中医药管理局 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制号有效期至：年月日组织机构代码 组织机构名称（签章）基本情况 机构属性代码1.1.1 经济类型代码 *1.1.2 卫生机构类别代码 *1.1.3 机构分类管理代码 *1.1.4 行政区划代码 *1.1.5 设置主办单位代码 *卫生行政部门 其他行政部门 企业 事业单位 社会团体 其他社会组织 个人1.1.6 政府办卫生机构隶属关系代码（注：社会举办医院和私营医院请选“其他”）*中央属 省（自治区、直辖市）属 省辖市（地区、州、直辖市区）属县级市（省辖区）属 县（旗）属 街道属 镇属 乡属 其他 基本信息1.2.1 法定代表人（单位负责人）*1.2.2 注册资金（万元） 1.2.3 单位地址 *1.2.4 邮政编码 *1.2.5 医院办公室电话 （区号）*1.2.6 单位成立时间 年月1.2.7 医院等级1.2.7 级（一级 二级 三级 未定级） *1.2.7 等（特等 甲等 乙等 合格 未定） *1.2.8 医疗机构诊疗科目总数 1.2.8 是否设立中医科（是，否） 1.2.8 是否设置中医独立病区（是，否） 1.2.9 门诊开设中医科室数 人员情况（人） 编制人数 * 在岗职工数 *2.2.1 卫生技术人员 *2.2.1 执业结构2.2.1 执业医师 *2.2.1 中医类别执业医师2.2.1 其中：中医执业医师 2.2.1 中西医结合执业医师 2.2.1 民族医执业医师 2.2.1 其中：师承和确有专长人员 2.2.1 执业助理医师 *2.2.1 中医类别执业助理医师2.2.1 其中：中医执业助理医师 2.2.1 中西医结合执业助理医师 2.2.1 民族医执业助理医师 2.2.1 其中：师承和确有专长人员 2.2.1 注册护士 *2.2.1 其中：具有中医护理学相关专业学历的护理人员 2.2.1 系统接受中医基础理论知识和基本技能培训的护理人员2.2.1 药学专业技术人员 2.2.1 其中：中药学专业技术人员 2.2.1 见习医师 *2.2.1 其中：中医 *2.2.1 学历结构2.2.1 博士 2.2.1 其中：中医（药）专业 2.2.1 硕士 2.2.1 其中：中医（药）专业 2.2.1 本科 2.2.1 其中：中医（药）专业 2.2.1 大专 2.2.1 其中：中医（药）专业 2.2.1 中专 2.2.1 其中：中医（药）专业 2.2.1 职称结构 2.2.1 高级职称 2.2.1 其中：中医主任（副主任）医（药、护）师 2.2.1 中级职称 2.2.1 其中：中医主治（主管）医（药、护）师 2.2.1 初级职称 2.2.1 其中：中医医（药、护）师（士） 2.2.1 年龄结构2.2.1 岁及以下 2.2.1 其中：中医（药）专业 2.2.1 岁 2.2.1 其中：中医（药）专业 2.2.1 岁 2.2.1 其中：中医（药）专业 2.2.1 岁 2.2.1 其中：中医（药）专业 2.2.1 岁以上 2.2.1 其中：中医（药）专业 中医药人才需求2.3.1 未来五年本机构拟新进中医药人员总数 2.3.1 学历需求2.3.1 其中：博士 2.3.1 硕士 2.3.1 本科 2.3.1 大专 2.3.1 中专 2.3.1 专业需求2.3.1 其中：中医类专业 2.3.1 中药类专业 2.3.1 中医护理类专业 2.3.1 其他专业 床位情况 编制床位（张） * 实有床位（张） *3.2.1 其中：中医科床位数（张） 3.3.1 实际开放总床日数 *3.3.1 其中：中医科实际开放总床日数 3.3.2 实际占用总床日数 *3.3.2 其中：中医科实际占用总床日数 3.3.3 出院者占用总床日数 *3.3.3 其中：中医科出院者占用总床日数 房屋及基本建设情况（平方） 医院总占地面积 房屋建筑面积 *4.2.1 其中：业务用房面积 *4.2.1 内：中医科业务用房面积 租房面积 *4.3.1 其中：业务用房面积 *4.3.1 内：中医科业务用房面积 设备情况 医疗设备总值（千元） 5.1.1 其中：中医特色诊疗设备总值（千元） 中医特色诊疗设备（台）5.2.1针刺手法针疗仪 5.2.2阿是超声波治疗仪 5.2.3玉玄针法治疗仪 5.2.4多功能艾灸仪 5.2.5远红外按摩理疗床 5.2.6智能通络治疗仪 5.2.7经络导平治疗仪 5.2.8特定电磁波治疗仪 5.2.9光电治疗仪 5.2.10微波治疗仪 5.2.11足疗仪 5.2.12电子经络治疗仪 5.2.13骨质疏松治疗康复系统 5.2.14电脑三维多功能牵引装置 5.2.15三维多功能腰椎牵引床 5.2.16多功能椎间盘复位机 5.2.17电脑骨伤治疗仪 5.2.18电脑骨伤愈合仪 5.2.19软组织伤痛治疗仪 5.2.20免疫治疗系统 5.2.21射频（针刺）肿瘤治疗仪 5.2.22体腔热灌注治疗机 5.2.23肛肠综合治疗仪 5.2.24智能肛周熏洗治疗仪 5.2.25医用多功能吸注套扎器 5.2.26结肠透析机 5.2.27医用智能汽疗仪 5.2.28超声雾化熏洗仪 5.2.29熏蒸床 5.2.30智能型中药熏蒸汽控治疗仪 5.2.31腿浴治疗器 5.2.32 其他（万元以上） 收入和支出情况（千元） 总收入 *6.1.1 财政补助收入 *6.1.1 其中：项目支出补助 *6.1.1 内：中医专项补助 6.1.2 上级补助收入 *6.1.3 医疗收入 *6.1.3 其中：中医治疗收入 6.1.4 药品收入 *6.1.4 其中：西药收入 *6.1.4 中药收入 *6.1.4 内：中药饮片收入 6.1.4 中成药收入 6.1.4 中药制剂收入 6.1.5 其他收入 * 总支出 *6.2.1 医疗支出 *6.2.2 药品支出 *6.2.2 其中：西药费 *6.2.2 中药费 *6.2.2 内：中药饮片支出 6.2.2 中成药支出 6.2.2 中药制剂支出 医疗服务情况 总诊疗人次数 *7.1.1 其中：中医科门急诊人次数 7.1.1 内：中医专家门诊人次数 7.1.2 中医科门急诊人次数排位 入院人数 * 出院人数 *7.3.1 其中：中医科出院人数 7.3.2 中医科出院人数排位 总处方数（仅统计年月的处方量，下同） 7.4.1 其中：中药饮片处方数 7.4.2 中成药处方（包括含中成药的处方）数 14 / 14中医优势病种和特色疗法情况中医优势病种序号8.1.18.1.28.1.38.1.48.1.58.1.58.1.58.1.58.1.58.1.68.1.78.1.88.1.9优势病种名称优势病种级别是否形成中医诊疗方案年门急诊人次数年出院人数治愈人数好转人数未愈人数死亡人数外埠出院人数出院者占用总床日数年门急诊收入（千元）年住院收入（千元） 中医特色疗法序号8.2.18.2.28.2.38.2.48.2.48.2.48.2.48.2.58.2.58.2.68.2.7特色疗法名称特色疗法技术来源是否形成技术操作规程中药制剂名称中药方剂名称非药物疗法名称自主研制设备名称年诊疗人次数年治愈人次数单次平均治疗费用（元）适用病证 说明：（）第8.1.2项（优势病种级别）填写代码：认定部门为行政部门的，按行政部门级别分别填写国家级、省级、地市级、县级；医疗机构自认的，填写院级；其他部门或组织认定的，填写其他。（）第8.1.3项（是否形成中医诊疗方案）和第项（是否形成技术操作规程）：是，否。（）第8.2.2项（特色疗法技术来源）：名老中医经验；临床总结自创；学习引进；民间流传；其他。中药服务情况9.1.1 中药房面积（平方） 9.1.2 中药饮片品种数 9.1.2 是否使用小包装中药饮片（是，否） 9.1.2 是否使用中药配方颗粒（是，否） 9.1.3 中成药品种数 是否设置中药制剂室（是，否） 9.2.1 是否通过认证（是，否） 9.2.2 医疗机构制剂审批品种数 9.2.2 其中：中药制剂审批品种数 9.2.3 实际配制中药制剂品种数 9.2.3 其中：受委托配制中药制剂品种数 9.2.4 中药制剂年销售收入（万元） 9.3.1 中药煎药室面积（平方） 9.3.2 煎药机（台） 中医药教育情况 中医药继续教育情况10.1.1 中医药继续教育登记制度实施起始时间（年份） 10.1.2 是否实行学分制（是，否） 年获得规定学分的人数 年中医药继续教育经费投入总额（千元） 年参加各级中医药继续教育培训总人数 年参加各级中医药继续教育培训总人次 中医住院医师规范化培训情况10.2.1 中医住院医师规范化培训起始时间（年份） 年中医住院医师规范化培训经费投入总额（千元） 年中医住院医师规范化培训人数10.2.3 其中：考核合格人数 中医临床教案情况 年接收毕业实习的中医类学生数 年接收见习的中医类学生数 中医药科研情况 年中医药科研经费11.1.1 中医药科研课题到位经费（千元） 11.1.1 其中: 单位自筹课题经费（千元） 年中医药科研产出11.2.1 获省级以上奖励（项） 11.2.2 专利获得（项） 11.2.3 产出省部级以上标准规范（项） 11.2.4 技术或产品纳入国家及省部级计划推广项数（项） 单位负责人： 填表人： 报出日期： 年 月 日综合医院调查表填表说明一、调查范围本表要求由由辖区内所有的政府举办、社会举办、私营的综合医院、专科医院填写。年月日时以后撤销（包括合并、破产、倒闭等，下同）的综合医院和专科医院应填写本表。年月日时以后新建（包括合并、新设立等）的综合医院和专科医院应填写本表。有下列情况之一的，不填写本表：（一）凡第二名称含“中医”、“中西医结合”、“民族医”字样的综合医院和专科医院；（二）第二名称为乡镇卫生院或社区卫生服务中心的综合医院和专科医院，如医院（乡镇卫生院）或医院（社区卫生服务中心）；（三）原为中医（中西医结合、民族医）医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、门诊部，在年月日时以后变更为综合医院或专科医院的。二、调查时段本表调查时段为年月日时至年月日时。除特别指明调查资料时段的指标（如至年新进卫生技术人员、总处方数、中药制剂年销售收入）外，床位利用、收入与支出、医疗服务、优势病种和特色疗法、中药服务、中医药教育等包含的时期数据，以年全年的数据为准；人员、床位、房屋、设备、中医技术运用、中药服务等包含的时点数据，以年月日时的数据为准。三、填表要求（一）填表机构：本调查表由被调查医疗机构填写。对于年月日点以后撤销的医疗机构，相应调查表基本信息由批准其设置的卫生行政部门填写，其他指标可以不填写。（二）数据来源：表中带星号的调查指标一律按照本机构年月底前，通过国家卫生统计网络直报系统报送的卫统表（国统制号）年报数据填写。对不带星号的调查指标，应严格依照本方案指标解释填写，如人员情况依据医疗机构人事部门登记数据，医疗服务情况依据年医疗机构病案统计资料，收入与支出情况依据年底医疗机构财务报表数据，中医病种顺位应来源于医疗机构病案管理系统或医疗质量监测系统等。（三）数据格式：每一个指标都必须填写，不得有空缺。对于没有相关数据的指标，除有特别说明的外，数值型指标填写“”（所有数值型指标均不包括小数），选择型指标填写“”，汉字型指标填写“”。（四）填写要求：所有数据都应用黑色签字笔填写。对于数值型指标，填写时应注意填在小方框内，右对齐；对于多项选择型指标，填写选项代码时，应按备选项排列次序填写；对于汉字型指标，填写时应清晰、易辨认。需要对已填数据进行修改的，应先用单横线删除原数据，然后在原数据右边空白处用红色字迹更正，并批注更改者姓名及更改日期。（五）特别说明、机构属性代码由县级中医药管理部门填写。、本表第八部分（中医优势病种和特色疗法情况）中，所填报优势病种若存在于下列中医重点病种之中，则病种名称、统计代码均须与附件中相应病种的名称、统计代码保持一致，否则参照中医病证分类与代码等国家标准。优势病种和特色疗法填写数目不限，但各优势病种所有相关的指标数据必须准确、客观、完整地填写。序号中医病名西医病名统计标准统计代码中风病脑梗死、脑出血 头痛病原发性头痛 肝豆状核变性肝豆状核变性脑积水脑积水外感高热病急性病毒性呼吸道感染 脓毒症脓毒症多器官功能障碍综合征急性中毒急性有机磷中毒胸痹心痛病冠状动脉粥样硬化性心脏病 眩晕病原发性高血压 血浊高脂血症心悸病心律失常 心衰病慢性心力衰竭 心瘅病毒性心肌炎 老年痴呆老年痴呆骨痿老年骨质疏松症颤证帕金森病不寐病失眠 郁病抑郁症 咳嗽病咳嗽 风温肺热病肺炎哮病哮喘 肺胀病慢性阻塞性肺疾病 肺痿病肺间质纤维化 桡骨远端骨折桡骨远端骨折股骨粗隆间骨折股骨粗隆间骨折单纯胸腰椎骨折单纯胸腰椎骨折项痹病颈椎病或或或腰痛病腰椎间盘突出症 膝痹病膝关节骨性关节炎拇外翻拇外翻,骨蚀股骨头坏死附骨疽病骨髓炎 面瘫病周围性面瘫 肩凝症肩关节周围炎脊髓损伤脊髓损伤延髓麻痹延髓麻痹消渴病型糖尿病 消渴病痹症糖尿病周围神经病变等瘿病甲状腺疾病 淋证尿路感染肾风慢性肾小球肾炎、肾病水肿病原发性肾病综合征、膜性肾病 肾衰病慢性肾功能衰竭 消渴病肾病糖尿病肾病疮疡皮肤溃疡乳痈病乳腺炎 脱疽病糖尿病足、周围血管病变 股肿病下肢深静脉血栓形成 毒蛇咬伤病毒蛇咬伤 胆石症肝胆管结石脾心痛重症急性胰腺炎精浊前列腺炎 烧伤烧伤瘰疬淋巴结核尪痹病类风湿性关节炎 大偻强直性脊柱炎骨痹病骨关节病（炎） 痛风病痛风 燥痹干燥综合症红斑狼疮系统性红斑狼疮湿疮湿疹粉刺痤疮蛇串疮带状疱疹白疕银屑病白驳风白癜风肺癌肺癌胃癌胃癌肠癌结直肠癌肝癌肝癌乳腺癌乳腺癌急性白血病急性白血病紫癜风过敏性紫癜 紫癜病原发性血小板减少性紫癜 髓劳病再生障碍性贫血青盲病视神经萎缩 视瞻昏渺病年龄相关性黄斑变性 青风内障病青光眼 消渴病目病糖尿病视网膜病变暴盲病视网膜静脉动脉阻塞 白涩病干眼 高风雀目病视网膜色素变性 瞳神紧小病葡萄膜炎 肝癖脂肪肝 肝着慢性病毒性肝炎积聚病肝硬化 肝瘟急性肝炎 艾滋病艾滋病手足口病手足口病流感甲型流感肺痨病肺结核 疫斑流行性出血热瘟黄重型肝炎 流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎肛漏病肛瘘 痔病痔疮脱肛病直肠脱垂 肛裂肛裂便秘病便秘胃痞病功能性消化不良 胃脘痛病慢性胃炎 胃疡消化性溃疡吐酸病反流性食管炎等 泄泻病肠易激综合征腹泻为主型等 久痢溃疡性结肠炎鼓胀病肝硬化腹水反复感冒反复呼吸道感染 肺炎喘嗽病肺炎支气管肺炎支原体肺炎 小儿泄泻病小儿腹泻病 五迟五软病五硬病脑性瘫痪 哮喘病支气管哮喘 暴聋病突发性耳聋 鼻鼽病变态反应性鼻炎 慢喉瘖病慢性喉炎 口腔粘膜白斑症口腔黏膜白斑乳蛾病扁桃体炎 喉痹病咽炎 不孕病多囊卵巢综合征、输卵管炎性不孕 带下病盆腔炎性疾病后遗症 异位妊娠异位妊娠绝经前后诸病更年期综合征 痛经病子宫内膜异位症、子宫腺肌症 胎动不安病先兆流产 四、统计口径（一）表中带星号各项指标的统计口径和解释与国家统计局年批准的全国卫生资源与医疗服务调查制度（国统制号）及其相关参考文件一致。有关指标解释见附件。（二）表中中医科是指综合医院和专科医院已开设的中医科、中西医结合科、民族医科。对于中医科门急诊人次数排位、出院人数排位等指标，均指中医科在综合医院、专科医院已有的一级临床科室相应指标降序序列中占据的名次。五、主要审核关系（一） 第1.2.8项医疗机构诊疗科目总数；（二） 第1.2.9项门诊开设中医科室数；（三） 第项在岗职工数第2.2.1项卫生技术人员；（四） 第2.2.1项卫生技术人员（第项执业医师第项执业助理医师第项注册护士第项药学专业技术人员第项见习医师）；（五） 第2.2.1项卫生技术人员数（第项博士第项硕士第项本科第项大专第项中专）；（六） 第2.2.1项卫生技术人员数（第项高级职称第项中级职称第项初级职称）；（七） 第2.2.1项卫生技术人员数（第项岁及以下第项岁第项岁以上）；（八） 第2.2.1项执业医师（第项中医执业医师第项中西医结合执业医师第项民族医执业医师）；（九） （第2.2.1项中医执业医师第项民族医执业医师）第项师承和确有专长人员；（十） 第2.2.1项执业助理医师（第项中医执业助理医师第项中西医结合执业助理医师第项民族医执业助理医师）；（十一） （第2.2.1项中医执业助理医师第项民族医执业助理医师）第项师承和确有专长人员；（十二） 第2.2.1项注册护士（第项具有中医护理学相关专业学历的护理人员 第项系统接受中医基础理论知识和基本技能培训的护理人员）；（十三） 第2.2.1项药学专业技术人员第项中药学专业技术人员；（十四） 第2.2.1项见习医师中医；（十五） 第2.2.1项博士第项中医药专业；（十六） 第2.2.1项硕士第项中医药专业；（十七） 第2.2.1项本科第项中医药专业；（十八） 第2.2.1项大专第项中医药专业；（十九） 第2.2.1项中专第项中医药专业；（二十） 第2.2.1项高级职称第项中医主任（副主任）医（药、护）师；（二十一） 第2.2.1项中级职称第项中医主治（主管）医（药、护）师；（二十二） 第2.2.1项初级职称第项中医医（药、护）师（士）；（二十三） 第2.2.1项岁及以下第项中医药专业；（二十四） 第2.2.1项岁第项中医药专业；（二十五） 第2.2.1项岁第项中医药专业；（二十六） 第2.2.1项岁第项中医药专业；（二十七） 第2.2.1项岁以上第项中医药专业；（二十八） 第2.3.1项未来五年本机构拟新进中医药人员总数（第项博士第项硕士第项本科第项大专第项中专）；（二十九） 第2.3.1项未来五年本机构拟新进中医药人员总数（第项中医类专业第项中药类专业第项中医护理类专业第项其他专业）；（三十） 第项实有床位第3.2.1项中医科床位数；（三十一） 第3.3.1项实际开放床日数第项中医科实际开放总床日数；（三十二） 第3.3.2项实际占用总床日数第项中医科实际占用总床日数；（三十三） 第3.3.3项出院者占用总床日数第项中医科出院者占用总床日数；（三十四） 第项房屋建筑面积第4.2.1项业务用房面积；（三十五） 第4.2.1项业务用房面积第项中医科业务用房面积；（三十六） 第项租房面积第4.3.1项业务用房面积；（三十七） 第4.3.1项业务用房面积第项中医科业务用房面积；（三十八） 第项医疗设备总值第项中医特色诊疗设备总值；（三十九） 第项总收入（第6.1.1项财政补助收入第项上级补助收入第项医疗收入第项药品收入第项其他收入）；（四十） 第6.1.1项财政补助收入第项项目支出补助；（四十一） 第6.1.1项项目支出补助第项中医专项补助；（四十二） 第6.1.3项医疗收入第项中医治疗收入；（四十三） 第6.1.4项药品收入（第项西药收入第项中药收入）；（四十四） 第6.1.4项中药收入（第项中药饮片收入第项中成药收入第项中药制剂收入）；（四十五） 第项总支出（第6.2.1项