外科重点2.doc

钾日需3-4g，血清钾3.5-5.5mmol/L。钠日需6-10g，血清钠135-150mmol/L。 补钾原则：尽量口服补钾禁止静脉推注见尿补钾限制补钾总量控制补液中钾浓度滴速勿快。代酸临表：疲乏，嗜睡，烦躁不安，面色潮红，心率加快，血压偏低，缺水症状，对称性肌张力和腱反射减弱或消失，典型症状为呼吸深快，可增至50次/分，有酮味。休克：是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍，代谢障碍和细胞受损为特征的病例性征候群，是严重的全身性应激反应。按原因分类：低血容量性休克感染性休克心源性休克神经源性休克过敏性休克。按始动因素分类：低血容量性休克心源性休克心外阻塞性休克分布性休克。按血流动力学特点分类：低排高阻型休克高排低阻型休克。各类休克的共同病理生理基础：有效循环血容量锐减和组织灌注不足，以及由此引起的微循环障碍，代谢改变及继发性损害。休克临表：休克前期：病人中枢神经系统兴奋性提高，烦躁不安，呼吸增快休克期：表情淡漠，反应迟钝，脉搏细速，呼吸浅促，血压进行性下降，尿量减少，代酸中毒症状休克晚期：意识模糊或昏迷，全身皮肤，黏膜明显发绀，瘀斑，常继发多系统器官功能衰竭而死亡。休克急救：处理原发伤、病保持呼吸道通畅取休克体位（头躯干抬高20-30，下肢抬高15-20）其他：注意保暖，必要时用镇痛剂。手术前呼吸系统准备：有吸烟习惯者，术前2周停止吸烟掌握深呼吸运动，有效咳嗽和排痰的方法呼吸方式的训练已有呼吸道感染等疾病者，给予有效治疗。术前消化系统准备：成人术前12h开始禁食，术前4h禁饮水，胃肠道手术者术前1-2天少渣饮食，必要时灌肠。术前皮肤准备：是预防切口感染的重要环节，术前1日督促病人立法，沐浴，更衣，做好术区皮肤准备，剪剃毛发，备皮时防止表皮损伤。以术前2h备皮为宜，超过24h应重新备皮。术日晨准备：认真检查，测量生命体征，留置胃管导尿管，病人准备，术前用药，准备相关物品，准备交接，准备好麻醉床及床旁用物。术后早期床上活动意义：有助于增加肺活量，改善全身血液循环，预防深静脉血栓形成，促进肠功能恢复和减少尿潴留的发生。术后呼吸系统感染，肺不张的临表：术后早期发热，呼吸和心率增快，湿罗音，胸部X线呈典型的肺不张征象。处理：鼓励病人做深呼吸运动，多翻身拍背，教会病人有效咳嗽咳痰的方法，每日摄入充足的水分，可雾化吸入及抗菌素治疗。术后血栓形成的原因：血流缓慢，血液高凝状态，血管壁和内膜损伤，好发于下肢。处理：立即停止患肢静脉输液，抬高患肢，制动，局部50硫酸镁湿敷，局部严禁按摩，可溶栓治疗。预防：术后应早期下床活动，卧床期间多做双下肢屈伸运动，可预防性口服小剂量阿司匹林。体质指数（BMI）=体重（Kg）/身高(m)肠内营养（EN）：指经胃肠道，包括经口或喂养管，提供维持人体代谢所需营养的一种方法。肠外营养（PN）系指通过静脉途径提供人体代谢所需营养素。全胃肠外营养（TPN）：当病人被禁食，所需营养素均经静脉提供。全营养混合液（TNA）：即将每天所需的营养物质，在无菌环境（层流室，层流台）中按次序混合入由聚合材料制成的输液袋或玻璃容器后再输注。外科感染：是指需要外科手术治疗的感染，包括创伤，烧伤及手术等并发的感染。疖：是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。痈：指临近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，也可多个疖融合而成，好发于颈背部。急性蜂窝组织炎：指发生在皮下，筋膜下，肌间隙或深部疏松结缔组织的急性感染，特点是不易局限，与周围正常组织五明显界限。急性淋巴管炎：指致病菌经破损的皮肤，黏膜或其他感染灶侵入淋巴管，引起淋巴管及其周围组织的急性炎症。当波及所属淋巴结时即为急性淋巴结炎（致病菌为乙型溶血性链球菌）。全身性感染：致病菌侵入人体血液循环，并在体内生长繁殖或产生毒素而引起的严重的全身性感染或中毒症状，通常指脓毒症和菌血症。脓毒症：是伴有全身性炎症反应，如体温，循环，呼吸鞥明显改变的外科感染的统称，在此基础上，血培养检出致病菌者，成为菌血症。破伤风：是由破伤风杆菌侵入人体伤口生长繁殖，产生毒素所英气的一种急性特异性感染（主要致病因素是外毒素，即痉挛毒素和溶血毒素）。破伤风临表：三期潜伏期6-12天，潜伏期越短，预后越差前驱期，无特征性表现发作期：典型症状是肌肉强制性痉挛阵发性抽搐，典型征象-苦笑面容。破伤风护理措施：一般护理：环境安静，单人并使，集中治疗，避免干扰，用药护理，严格消毒隔离保持呼吸道通畅：a急救准备b有效排出呼吸道分泌物c饮食d加强观察维持体液平衡保护病人防止意外损伤排尿和导尿的护理营养支持。破伤风处理原则：清除毒素来源，彻底清创，用过氧化氢冲洗中和游离毒素：注射TAT.2或破伤风人体免疫球蛋白控制并解除肌痉挛（冬眠疗法，镇静药物使用）。烧伤三度四分法：度，浅度，深度，度。烧伤面积估计法：11个9等份，另加1构成100，头颈=19，两上肢=29%，躯干=39%，双下肢=59%1%。（五指并拢后手掌面积约为1%）。烧伤临床过程分3期：急性渗出期，此期最大危险为发生低血容量性休克急性感染期修复期。吸入性烧伤体征：头面，颈，口鼻周围有深度烧伤的表现，鼻毛烧伤，口鼻有黑色分泌物，有呼吸道刺激症状，咳出碳末氧痰，声音嘶哑，呼吸困难，肺部可闻及啸鸣音。烧伤深度鉴别：度，伤及表皮浅层，表现为表皮红斑，轻度红肿，干燥，无水泡，3-7天不留瘢痕，色素沉着浅度，伤及表皮生发层，真皮乳头层，有大小不一的水泡，泡壁较薄，基底潮红，水肿，感觉过敏，2周，不留瘢痕深度，伤及真皮层，有水泡，泡壁厚，基底苍白与潮红相间，痛觉迟钝，拔毛痛，3-4周，留瘢痕度，伤及皮肤全层，达皮下，肌或骨骼，创面无水泡，皮革样，碳化，血管树枝样栓塞，愈合慢，需靠植皮治疗，愈合后疤痕增生。烧伤治疗：液体疗法是防治休克的主要措施第一个24h补液量1.5ml.度面积体重2000ml第二个24h补液量1/21.5ml.度面积体重2000ml补液种类，胶体和电解质比例0.5：1，电解质液首选平衡盐液，胶体液首选同型血浆，也可给全血或血浆代替品。暴露疗法病室温度宜控制在28-32，相对湿度50%-60%。甲状腺癌中未分化癌属高度恶性。晚期癌肿若压迫颈交感神经可引起Horner综合征。甲状腺癌远处转移多见于扁骨（颅骨，椎骨，胸骨，盆骨等）和肺。甲状腺癌术后并发症及护理：并发症呼吸困难和窒息，原因a切口内出血压迫气管b喉头水肿c气管塌陷d双侧喉返神经损伤e痰液堵塞喉返神经损伤：单侧可引起声音嘶哑，双侧可失声，严重者发生呼吸困难，甚至窒息喉上神经损伤：外支受损可引起声带松弛和声调降低，内支受损会在进食，特别是饮水时发生误咽或呛咳手足抽搐：血钙浓度下降，神经肌应激性增高所致。护理：呼吸困难和窒息，预防和急救措施包括体位，回病房后取平卧位，待血压平稳或全麻清醒后取高坡卧位应留，放置橡皮片或引流管者，告知一般引流会持续24-48h饮食，术后6h起可进少量温凉流质急救准备急救配合：因血肿压迫者，予剪开缝线，敞开伤口，迅速除去血肿，结扎出血的血管喉上神经内支受损者易发生误咽和呛咳，可鼓励多进食固体类食物手足抽搐者适当限制肉类，乳品和蛋类等含磷较高食品的摄入，发作时立即遵医嘱静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10-20ml。原发性甲亢：腺体呈弥漫性肿大，两侧对称，且在甲状腺肿大同时伴有功能亢进症状，常伴眼球突出，又称突眼性甲状腺肿。甲亢辅助检查：基础代谢率测定：基础代谢率%=（脉率+脉压）111，以10%为正常，+20%+30%为轻度甲亢，+30%+60%为中度，+60%以上为重度，测定必须在清晨，空腹和静卧时进行甲状腺摄131率测定，它不反映甲亢的严重程度血清T3,T4含量测定（T3对诊断具有较高敏感性）。甲亢手术适应症：继发性甲亢或高功能腺瘤中度以上的原发性甲亢腺体较大，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿等类型的甲亢抗甲状腺药物或131治疗后复发或坚持长期服药有困难者。禁忌症：青少年病人症状较轻者老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术治疗者。甲亢术后并发症：甲状腺危象，呼吸困难和窒息，喉返神经损伤，喉上神经损伤，手足抽搐。甲状腺危象：是甲状腺术后的严重并发症之一，表现为术后12-36h内病人出现高热（39），脉快而弱（120次/分）大汗，烦躁不安，瞻望，甚至昏迷，常伴有呕吐，水泻。甲亢术前药物准备：开始即服用碘剂，2-3周后待甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率90次/分，基础代谢率+20%）后，便可进行手术。甲亢危象急救护理：碘剂氢化可的松肾上腺素能阻滞剂镇静剂降温静脉输大量葡萄糖溶液吸氧，减轻组织缺氧心衰者用洋地黄。急性乳房炎：指乳房的急性化脓性感染。病因：乳汁淤积，细菌侵入。用抗菌药原则：早期，足量（首选青霉素类）。健康教育：关键在预防保持乳头和乳晕清洁纠正乳头内陷养成良好的哺乳习惯保持婴儿口腔卫生，及时治疗婴儿口腔炎及时处理乳头破损保持良好情绪，注意饮食卫生和饮食节制。浸润性导管癌是乳房癌中最常见类型。乳房癌临表：乳房肿块早期：患侧乳房无痛性单发小肿块，位于上象限，质硬，与周围组织分界不清，尚可推动晚期肿块固定卫星结节，铠甲胸：癌细胞侵犯大片乳房皮肤时，皮肤表面出现多个坚硬小结或条索，呈卫星样围绕原发病灶，结节彼此融合，弥漫呈片，可延伸至北部及对侧胸壁至胸壁紧缩呈铠甲状时，呼吸受限皮肤破溃乳房外形改变：若肿瘤累及乳房Cooper韧带，可使其缩短而至肿瘤表面皮肤凹陷即酒窝征，若皮下淋巴管被癌细胞堵塞，可引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，乳房皮肤呈橘皮样变转移征象淋巴转移，最初多见于患侧腋窝血运转移。乳癌术后预防患侧上肢肿胀护理：勿在患肢上册血压，抽血，做静脉或皮下注射等指导病人保护患侧上肢按摩患侧上肢或进行握拳，屈，伸肘运动，以促进淋巴回流。乳癌术后指导病人做患侧肢体功能锻炼：术后24h内活动手指及腕部术后1-3日进行上肢肌肉的等长收缩，协助患侧上肢进行屈肘，伸臂等锻炼术后4-7日病人可坐起，鼓励用患侧洗脸，进食等术后1-2周开始做肩关节活动，循序渐进做抬高患侧上肢，手指爬墙，梳头等锻炼。腹外疝：是由腹腔某个器官或组织联通壁腹膜，经腹壁薄弱点或孔隙向体表突出所形成，是最常见的外科疾病之一。腹壁强度降低和腹内压增加时其发病的2个主要原因。疝内容物是进入疝囊的腹内器官或组织，以小肠多见，大网膜次之，其他如盲肠，阑尾，乙状结肠，横结肠，膀胱等。腹外疝分型：易复性疝难复性疝嵌顿性疝较窄性疝。腹股沟疝：疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管突出，向内，向下，向前斜经过腹股沟管再穿出腹股沟管，可进入阴囊。直疝三角的外侧边是腹壁下动脉，内侧边为腹直肌外侧，底边为腹股沟韧带。嵌顿疝手法复位条件：嵌顿时间在3-4h内局部压痛不明显，无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征年老体弱或伴有其他严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死。 复位时体位头低足高位，复位后必须严密观察腹部体征。术前注意事项：有无存在腹压升高的因素，如咳嗽，便秘，排尿困难或腹水，应先处理。并发症：阴囊水肿，切口感染。胃癌在我国各种恶性肿瘤中居首位。癌前病变包括：慢性萎缩性胃炎，胃息肉，胃溃疡和残胃炎。约胃癌好发部位胃窦部（50%），其次是喷门部，胃体少见。胃癌转移途径：直接浸润淋巴转移（主要途径）血行转移腹腔种植。早期胃癌多无明显症状，胃镜检查是最早期诊断的有效方法。X线钡餐检查是最主要的的检查方法。术后早期并发症：术后出血，感染，吻合口瘘和梗阻，12指肠残端破裂（最严重）。术后远期并发症：碱性反流性胃炎，倾倒综合征和营养障碍等。倾倒综合征：由于胃大部切除术后，失去对胃排空的控制，导致胃排空过速所产生的一系列综合征（早期多在进食0.5h内，病人以循环系统症状和胃肠道症状为主，包括心悸，心动过速，出汗，全身无力，面色苍白和头晕等，晚期在餐后2-4h出现头昏，心慌，出冷汗，脉搏细弱甚至虚脱等表现，又称低血糖综合征）。胃癌术后饮食指导：术后3-4天拔胃管后，少量饮水，每次4-5汤匙，1次/1-2h，第二天进半量流质，每次50-80ml，第三天进食全量流质，每次100-150ml，进餐后无不适，第四天进半流质，第10-14天进软食，少量多餐，5-6餐/日，不吃产气及生冷辛辣食物。胃癌术后顽固性呃逆护理：保持有效胃肠减压，抽吸胃内积气积液压迫眶上缘必要时给予穴位针灸治疗等以缓解症状采取其他有效方法分散病人的注意力，使其放松，夜利于呃逆的缓解遵医嘱给予镇静或解痉药，以增加病人舒适度。倾倒综合征饮食预防：早期，指导其通过饮食加以调整，包括少吃多餐，避免过甜过咸过浓流质饮食，宜进低碳水化合物，高蛋白饮食，餐时限制饮水喝汤，进餐后平卧10-20分晚期，出现症状时稍进饮食，尤其是糖类即可缓解。十二指肠溃疡：多见于青壮年男性，表现为餐后延迟痛（餐后3-4h），饥饿痛和夜间痛，进食后可暂时缓解（好发于壶腹部）。手术治疗适应症：内科治疗无效的顽固性溃疡胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻胃溃疡疑有恶变。胃大部切除术后并发症：出血，感染，十二指肠残端破裂，吻合口瘘，消化道梗阻，倾倒综合征，吻合口溃疡，残胃癌。迷走神经切除术后并发症：胃潴留，胃小弯坏死和穿孔，腹泻，吞咽困难。十二指肠大出血，短期内失血量400ml时，病人可出现面色苍白，口渴，脉搏快速有力，血压正常或偏高的代偿征象，当失血量800ml时，可出现休克症状。非手术治疗可经胃管注入去甲肾上腺素生理盐水溶液或镜下止血。肠梗阻：指肠内容物由于各种原因不能正常运行，顺利通过肠道，是常见的外科急腹症之一。分为：机械性肠梗阻（原因，肠腔堵塞，肠管外受压，肠壁病变）动力性肠梗阻血运性肠梗阻。肠梗阻共性表现：腹痛，呕吐，腹胀及停止排便排气。腹痛特点：单纯性机械性肠梗阻，间歇期缩短，呈持续性剧烈腹痛麻痹性肠梗阻，全腹持续性胀痛肠扭转所致闭袢性肠梗阻，突发性腹部持续绞痛伴阵发加剧肠蛔虫堵塞，阵发性脐周腹痛。肠梗阻的非手术治疗（基础治疗）：禁食，胃肠减压纠正水，电解质及酸碱失衡防治中毒和感染支持治疗病因治疗。肠梗阻有效缓解腹痛方法：禁食胃肠减压腹部按摩应用解痉剂。肠瘘临表：腹膜炎期，多发生于腹部术后3-5天腹腔内脓肿期，多发生于瘘发生后7-10天瘘管形成期，多发生于肠瘘发生后1-2月内瘘管闭合，瘘管炎症反应消失，愈合，临床症状消失。实验室检查：瘘管造影（最好的）。肠瘘的营养支持：早期禁食，给完全的胃肠外营养，待腹膜炎控制，肠蠕动恢复，瘘口流出量明显减少且肛门恢复排便时，即可改为肠内营养和经口饮食。肠瘘术后并发症：堵片移位或松脱，肝肾功能障碍，胃肠道或瘘口出血，腹腔感染，粘连性肠梗阻。肛门周围脓肿：以局部症状为主。坐骨肛管间隙脓肿：全身感染症状重，局部疼痛。骨盆直肠间隙脓肿：全身感染症状严重无典型局部表现。肛瘘临表：肛周外口反复形成脓肿，排出分泌物，特点：反复发作。肛裂三联征：前哨痔，肛裂与肛乳状肥大。肛裂临表：疼痛，便秘，出血。处理原则：止痛，通便，止血。痔术后3天内控制排便，3天后协助排便，禁灌肠。大肠癌的癌前病变：家族性肠息肉，溃疡性结肠炎，晚期血吸虫病。大肠癌分型：肿块型，菜花状溃疡型最常见浸润型，出现肠梗阻症状。结肠癌临表：排便习惯和粪便性状改变腹痛肠梗阻症状全身症状。直肠癌临表：直肠刺激症状粘液血便肠腔狭窄症状，粪便变细，排便困难转移症状。诊断方法：直肠指检（直接，主要）。大便隐血试验，高危人群的初筛方法及普查手段。检查手术诊断结肠癌 X钡剂灌肠或气钡双重对比造影（重要）。大肠癌诊断：内镜检查（可靠）。Miles手术=久性人工肛门。大肠癌护理：术前饮食，高蛋白，高热量，高维生素，易消化营养丰富的少渣饮食术后，非造口病人进易消化少渣，避免食可致便秘的食物指导病人正确使用人工肛门袋：人工肛门的选择及安放，清洁，替换。预防吻合口瘘的术前肠道准备：调节饮食，术前3日进少渣半流质饮食，术前2日起进流质术前3日服用缓泻剂番泻叶泡服或术前2日口服硫酸镁口服肠道抗生素，补充维生素K清洁肠道，术前2日晚肥皂水灌肠1次，术前1日晚和术晨清洁灌肠。结肠造口并发症：狭窄，便秘，肠粘连。门静脉高压症：是指门静脉血流受阻，血液淤滞，门静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进，食管和为敌粘膜下静脉曲张及破裂出血，腹水等一系列症状的临床病症。门静脉和腔静脉之间的4组交通支：胃底，食管下段直肠下端，肛管前腹壁腹膜后交通支。窦前型门静脉高压症：血吸虫病肝硬化引起，窦型及窦后型门静脉高压症，为肝炎后肝硬化引起。门静脉高压病人上消化道大出血诱因：酸性胃液返流入食管，腐蚀食管粘膜形成溃疡进食质地较硬的粗糙食物，划破食管曲张静脉剧烈咳嗽，呕吐，打喷嚏或用力排便时由于腹腔内压力骤然升高，致使门静脉压力突然大幅度上升而致曲张静脉破裂进食刺激性比较强的食物或饮料使食管粘膜充血而易于破裂。门脉高压临表：脾大及脾功能亢进呕血和黑便，食管胃底曲张静脉破裂出血是危及生命的并发症腹水，肝功能损害的表现。门脉高压治疗：非选择性分流术（术后肝性脑病发生率高），选择性分流术（较低）。门脉高压断流术：通过阻断门-奇静脉间反常血流达到止血目的（术后腹水常加重且难以控制，是导致术后再出血的重要原因）。门脉高压急性出血期护理：一般护理，卧床，心理护理，口腔护理控制出血，维持体液平衡三腔管的护理观察BP,P,CVP,尿量止血药的应用急症手术准备。并发症的预防：分流术后1周内不得下床，防出血禁忌碱性溶液灌肠，术后限制蛋白质摄入量30g/日，防肝性脑病脾切除术后2周内隔天检查血小板，预防静脉栓塞每日钠摄入量限制在500-800mg，控制和减少腹水的形成。常温下一次阻断入肝血流不超过10-20分。细菌性肝脓肿常见病因：胆囊炎，胆道蛔虫症，胆管结石等并发急性化脓性胆管炎。细菌性肝脓肿临表：症状：寒战高热（早期最常见），肝区疼痛，持续性胀痛或钝痛，可伴有右肩牵涉痛或胸痛，消化道和全身症状，乏力，食欲减退，恶心，呕吐等体征：最常见为肝区压痛和肝大，右下胸部和肝区有叩击痛，黄疸并发症：腹膜炎，膈下脓肿，心包填塞，上消化道大出血。确诊：诊断性肝穿刺（可见稠厚，黄白色脓液，伴臭味，涂片和培养有细菌。护理：当脓腔引流液10ml，可拔引流管。阿米巴性肝脓肿，镜检有时可找到阿米巴滋养体，若无混合感染，涂片和培养无细菌。原发性肝癌临表：肝区疼痛（常见，主要），为持续性钝痛或刺痛，肝区隐痛，食欲减退，腹胀，恶心，呕吐，肝肿大。并发症：肝性脑病，上消化道出血，癌肿破裂出血，继发性感染。原发性肝癌定性诊断：甲胎蛋白测定。定位诊断：B超（CT和MRI检查可检出直径1.0cm左右的小肝癌）。提高小肝癌的诊断率：选择性腹腔动脉或肝动脉造影。原发性肝癌术后并发症：出血，肝性脑病，膈下积液，脓肿。原发性肝癌介入治疗护理：疗前准备：穿刺处皮肤准备，术前禁食4h预防出血：平卧位，穿刺处沙袋加压1h，穿刺侧肢体制动6h，注意观察皮肤颜色，温度及足背动脉搏动导管护理：妥善固定和维护，防止堵塞当白细胞4109/L时，应暂停化疗，应用升白药物治疗后嘱病人大量饮水，减轻药物对肾的副作用，观察排尿情况并发症预防拔管护理：拔管后局部加压15分钟，卧床24h，防止局部出血。栓塞后综合征：肝动脉栓塞化疗后多数病人可出现发热，肝区疼痛，恶心，呕吐，心悸，白细胞下降等。肝肠循环：进食时胆盐随胆汁排至肠道，其中约95%的胆盐被肠道（主要是回肠）重吸收入肝，以保持胆盐池的稳定的过程。普查诊断胆道疾病：B超（首选，检查前常规禁食8h以上，前1天进清淡饮食）。内镜逆行胰胆管造影（ERCP）可诱发急性胰腺炎和胆管炎。胆结石分类：胆固醇结石，胆色素结石，混合型结石。胆囊结石临表：腹痛：为突发的右上腹阵发性剧烈绞痛，可向右肩部，肩胛部或背部放射，长发生于饱餐，进食油腻食物后或睡眠时消化道症状Murphy征阳性。胆管结石：当结石阻塞胆道并继发感染时，出现典型的Charoct三联征（腹痛，寒战高热和黄疸）。胆管结石术后胆瘘的预防和护理:加强观察,注意休息,纠正凝血妥善固定引流管保持引流通畅观察引流情况。T管护理:妥善固定，避免脱出保持有效引流观察记录引流量,颜色,性状预防感染5,拔管指征:试行夹管12日,如无发热,腹痛,黄疸等症状,经T管做胆道造影,无异常,在持续开放T管24小时充分引流造影剂后,再次夹管23日,无不适可拔管。Reynolds五联症:急性梗阻性化脓性胆管炎除具有Charcot三联症外,还有休克及中枢神经系统受抑制的表现。胆道疾病是胰腺炎最常见病因。急性胰腺炎主要临表: ,腹痛皮下出血,在腰部,季肋部和腹部皮肤出现大片青紫色淤斑,称Grey-Turner征;脐周皮肤出现蓝色改变,称Cullen征。检查:腹部B超（首选）腹部CT(有重要诊断价值).急性胰腺炎护理:疼痛护理补液护理 准确记录24小时出入水量和水,电解质失衡状况维持营养供给,限制高脂肪膳食。急性胰腺炎术后并发症:多器官功能障碍,感染,出血,胰瘘,胆瘘或肠瘘。急性胰腺炎四联症:腹痛 糖尿病 体重下降 脂肪泻。胰腺癌和壶腹周围癌主要临表:腹痛 最常见首发症状黄疸 梗阻性黄疸是胰头癌的主要症状 ,波动性黄疸是壶腹周围癌区别于胰头癌的重要特征。辅助诊断和随访项目：糖原19-9（最常用）.并发症 出血 感染 胰瘘 胆瘘 血糖异常。下肢交通静脉解剖: 小腿内侧以足果交通静脉最重要,小腿外侧的交通静脉多位于小腿中段,大腿内侧的交通静脉多位于大腿中,下1/3处。下肢远侧深静脉和小腿浅静脉,易发生静脉曲张。原发性下肢静脉曲张原因:静脉臂软弱静脉瓣膜缺陷浅静脉压力持续升高。原发性下肢静脉曲张临表:左下肢大隐静脉曲张多见,表现为下肢浅静脉曲张,蜿蜒扩张,迂曲早期:仅在长时间站立后患肢小腿感觉沉重,酸胀,乏力和疼痛晚期:轻度肿胀和足靴区皮肤营养不良,并发症: 血栓性浅静脉炎湿疹或溃疡曲张静脉破裂出血。原发性下肢静脉曲张特殊检查:大隐静脉瓣膜功能实验和深静脉通畅实验(术前必做)。护理促进下肢静脉回流,改善活动能力穿弹力袜或缚扎弹力绷带保持合适体位,休息或卧床时抬高患肢3040度3)避免引起腹内压和静脉增高的因素术后早期活动:卧床期间知道做足不神曲和旋转运动;术后24小时鼓励其下地行走,促进下肢静脉回流,避免深静脉血栓形成。深静脉血栓形成的原因: 静脉壁损伤 血流缓慢 血液高凝状态。下肢深静脉血栓临表: 中央型:患侧骼窝,股三角区有疼痛和压痛,下肢肿胀明显,皮温和体温均升高周围型 股静脉深静脉血栓形成 表现为大腿肿痛而下肢肿胀不明显,小腿深静脉血栓形成特点是小腿剧烈疼痛 患足不能着地和踏平,小腿肿胀且有深压痛,Homans征阳性混合型 为全下肢深静脉血栓形成,表现为股白肿,压痛。护理:预防栓塞卧床休息,急性期应绝对卧床1014天,禁止按摩患肢肺动脉栓塞,应立即嘱病人平卧,避免做深呼吸,咳嗽,剧烈翻动,同时给予高浓度氧气吸入,并报告医师,配合抢救。血栓闭塞性脉管炎：是一种累及血管的炎症性,节段性和周期性发作的慢性闭塞性疾病。颅内压增高：是许多颅脑疾病,如颅脑损伤,脑肿瘤,脑出血和脑积水等共有的综合征。因上述原因使颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少超过颅腔可代偿的容量,导致颅内压持续高于1.96Kpa(200mmH2O),并出现头痛,呕吐和视神经盘水肿三大病征。颅内压:是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力,成人为0.69-1.96 Kpa(70-200mmH2O),儿童为0.49-0.98 Kpa(50-100mmH2O)。Cushing综合征:即血压升高,尤其是收缩压,脉压增大,脉搏缓慢,宏大有力,呼吸深慢。防止颅内压骤然升高的护理：休息保持呼吸道通畅,清楚呼吸道分泌物,托起下颌,防止颈部过曲,根据病人情况尽早气切,重视基础护理避免剧烈咳嗽和便秘,禁忌高压灌肠及时控制癫痫发作躁动的处理:对于躁动病人应寻找并解除引起的原因,不盲目使用镇静剂或强制性约束。脑室引流护理: 引流管的位置:引流管开口需高于侧脑室平面1015cm,需搬动时夹闭引流管观察引流速度和量:正常脑脊液每日分泌400500ml保持引流通畅：引流管不可受压,扭曲 成角,折叠,无脑脊液流出的原因颅内压过低引流管放入脑室过长过深.在脑室内盘曲成角管口吸附于卤砂壁有小凝血块或挫碎的脑组织阻塞观察并记录脑脊液的颜色量及性状严格遵守无菌操作原则,每日定时更换引流瓶拔管:开颅术后脑室引流管一般放置34天。Glasgow昏迷评分法: 评定睁眼.言语及运动反应,三者得分相加表示意识障碍程度,最高15分表示意识清醒，1214分模糊，9111分浅昏迷，8分以下昏迷，3分深昏迷。脑疝:当颅腔内某一分腔有占位性病变时,该分腔的压力高于邻近分腔,脑组织由高压区向低压区移动,部分脑组织被挤入颅内生理空间或裂隙,产生相应的临床症状和体征。小脑幕切迹疝临表: 颅内压增高症状进行性意识瘴碍瞳孔改变运动障碍生命体征变化。脑疝急救护理: 静脉快速滴注或推注20%甘露醇250500ml(30分钟内输入) 保持呼吸道通畅吸氧呼衰者应立即人工呼吸或气管插管辅助呼吸密切观察呼吸，心跳pu及意识变化作好术前特殊检查和手术准备。颅骨骨折护理: 预防颅内感染,促进漏口早日闭合体位:半坐位,头向患侧,维持特定体位至停止漏夜后35日保持局部清洁,消毒棉球不可过湿,瞩其勿挖鼻,抠耳,不可堵塞鼻腔避免颅内压骤升:勿用力屏气排便,咳嗽,擤鼻涕或打喷嚏等对于脑积液鼻漏者,不可经鼻腔进行护理操作注意有无颅内感染迹象,如头痛,发热等遵医嘱应用抗生素及TAT或破伤风类毒素病情观察,及时发现和处理并发症)明确有无脑脊液外漏准确估计脑脊液外漏量注意有无颅内继发性损伤注意颅内低压综合征。脑损伤分为:原发性脑损伤(脑震荡,脑挫裂伤等),继发性脑损伤(脑水肿,颅内血肿等)。脑震荡临表:病人在伤后立即出现短暂的意识障碍,持续数秒或数分钟,一般不超过30分钟.同时出现皮肤苍白,出汗,血压下降,心动徐缓,呼吸微弱,肌张力减低,各种生理反射迟钝或消失.清醒后大多不能回忆受伤前及当时的情况,神经系统检查无阳性体征.脑脊液中无红细胞,CT检查无阳性发现。脑挫裂伤病理:外伤性脑水肿反应多在伤后37日,可能有癫痫,脑积水,脑萎缩后遗症。脑挫裂伤护理:保持呼吸道通畅: 体位:侧卧位或侧俯卧位及时清除呼吸道分泌物及其他血污开放气道加强气管插管,气切病人的护理预防感染。管饲饮食并发症:便秘,腹泻,食物反流,消化道出血。颅内血肿分为:硬脑膜外血肿,硬脑膜下血肿,脑内血肿。硬脑膜外血肿典型的意识障碍是:经过中间清醒期。硬脑膜下血肿引流护理要点: 术后病人取平卧位或头低足高侧卧位引流瓶应低于创腔30cm术后不使用强力脱水剂,严格限制水分摄入术后3天左右行CT检查,血肿消失后拔管。确诊颅内动静脉畸形：脑血管造影（必须手段）。脑卒中:各种原因引起的脑血管疾病急性发作,造成脑的供应动脉狭窄或闭塞以及非外伤性的脑实质性出血,并引起相应临床症状及体征。脑卒中术后并发症:脑脊液漏,颅内压增高脑疝,出血,感染。脑脓肿脓腔引流的护理: 体位和引流袋的位置,取利于引流的体位,引流瓶至少低于脓腔30cm,引流管保留在脓腔中心,需要根据X线检查结果加以调整冲洗:须术后24小时,创口周围初步形成拈连后方可进行囊内冲洗,冲洗时不可过分加压,冲洗后注入抗菌药,然后夹闭引流管24小时拔管,待脓腔闭合时拔管。颅内肿瘤术后体位:幕上开颅术后卧向健侧,幕下开颅术后宜无枕侧卧或侧俯卧位,经口鼻入路术后取半卧位,后组脑神经受损,吞咽功能障碍者取侧卧位,较大肿瘤切除后24小时内手术区保持高位。尿崩症主要发生在鞍上手术后,尿量增多时补钾,每1000ml尿量补1g氯化钾。肋骨骨折多见与47肋,胸部损伤主要症状是胸痛。连枷胸:多根,多处肋骨骨折,尤其是前侧胸的肋骨骨折时,局部胸壁因失去完整肋骨的支撑而软化,可出现反常呼吸运动,表现为吸气时软化区胸壁内陷,呼气时外凸。闭合性气胸:空气通过胸壁或肺的伤道进入胸膜腔后,伤道立即闭合,气体不再进入胸膜腔,胸腔内负压被抵消,但胸膜腔内压仍低于大气压,使患侧肺部分萎缩,有效气体交换面积减少,影响肺的通气和换气功能,特点:气胸形成后不再继续发展。开放性气胸:胸腔有开放性伤口,呼吸时空气可经过伤口自由进入胸膜腔,引起纵隔摆动,甚至出现呼吸循环功能严重障碍,特点:继续漏气.急救处理:紧急封闭伤口,胸膜腔穿刺抽气减压。张力性气胸:胸壁裂口与胸膜腔相通,形成活瓣.气体每次吸气时从裂口进入胸腔,而呼气时活瓣关闭,气体只入不出,致使胸膜腔内积气不断增多,压力不断升高,导致胸膜腔压力高于大气压,病人出现进行性呼吸困难,大汗淋漓,甚至休克,特点:进行性呼吸困难,诊断性穿刺有高压气体向外冲出,症状好转又加重.急救处理:迅速排气减压,在患侧锁骨中线与第2肋间连线处。胸腔闭式引流的护理: 保持管道密闭随时检查引流装置是否密闭,引流管有无脱落保持水封瓶长玻璃管没入水中34cm并直立用油纱布严密包盖引流管周围更换引流瓶时,应双重夹闭引流管若引流管连接处脱落,应立即双钳夹闭引流管,并更换引流装置若引流管从胸腔滑脱,立即用手捏闭伤口处皮肤,消毒后用凡士林纱布封闭伤口,协助医师进一步处理严格无菌操作,防止逆行感染保持引流装置无菌保持引流口处敷料清洁干燥引流瓶低于胸壁引流60100cm,防止液体逆流定时更换引流瓶保持引流通畅病人取半卧位并经常更换体位定时挤压引流管,防止其阻塞鼓励病人咳嗽及深呼吸,促进肺扩张观察和记录观察长玻璃管中水柱随呼吸上下波动情况,有无波动是提示引流管是否通畅的重要标志观察并记录引流液的颜色,性质和量拔管拔管指征:置引流4872小时后,引流瓶中无气体溢出且颜色变淡,24小时引流量少于50ml,脓液少于10l,胸片显示肺膨胀良好无漏气,病人无呼吸困难拔管方法:嘱病人先深吸一口气,在其吸气末迅速拔管,并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭伤口并包扎固定拔管后观察:24小时内严密观察病人是否胸闷,呼吸困难,发绀,切口漏气,渗液,出血,和皮下气肿等,发现异常及时通知医师处理。血胸:指胸壁损伤导致的胸膜腔积血。肺癌护理改善肺泡通气与换气功能: 戒烟保持呼吸道通畅机械通气治疗预防及治疗并发症手术前指导练习腹式深呼吸练习用深呼吸训练器介绍胸腔引流的设备加强手术后呼吸道护理氧气吸入观察呼吸频率,幅度和节律,双肺呼吸音对手术后带器官插管回病房者,密切观察导管位置,拔管前及时吸痰鼓励病人深呼吸及咳嗽稀释痰液。肺癌术后合适体位:麻醉未清醒取平卧位头偏向一侧,血压平稳取半坐卧位,肺叶切除取平卧或左右侧卧位,肺段切除取健侧卧位,全肺切除取1/4侧卧位,血痰或支气管取患侧卧位,避免头低足高仰卧位,休克抬高下肢及穿弹力袜。食道癌术前准备:出现梗阻和炎症者术前一周分次口服抗菌药物溶液,术前3日流质饮食,术前1日禁食,进食有滞留或返流者,术前1日晚予以生理盐水100ml加抗菌药经鼻胃管冲洗,拟行结肠代食管手术者术前35日口服肠道抗生素,术前2日进无渣流质,术前晚灌肠后禁食禁饮;手术日晨置胃管.术后胃肠减压护理,术后34日持续胃肠减压严密观察引流量,性状,气味并准确记录;经常挤压胃管,勿使管腔阻塞;胃管脱出后不可盲目再插入,以免戳穿吻合口,造成温和口瘘(多发生于术后510日);嘱病人禁食,行胸腔闭式引流.予以抗感染治疗及营养支持;严密观察生命体征;需再次手术者完善术前准备)。体外循环:利用特殊人工装置从上下腔静脉和右心房将回流静脉血引出体外,在人工心肺机内进行气体交换,即经氧合并排出二氧化碳后,经过调节温度和过滤后,再由血泵输回体内动脉,继续血液循环的生命支持技术。维持有效循环容量和改善心功能: 监测和记录出入水量:包括24小时或每小时尿量监测血压:经桡动脉插管进行测量,平均动脉压控制在9.312.0Kpa,并保持平稳监测心功能:术后48小时内每15分钟1次连续监测并记录生命体征.平稳后改每30分钟一次,监测左右心房压,肺动脉和肺动脉嵌压观察皮肤色泽和温度补液的护理:应用血管活性药物时严格按医嘱配制药物浓度和剂量,控制速度和用梁体温监测。急性心脏压塞:静脉压升高 心音遥远 动脉压降低和Beck三联征。并发症肾功能不全的护理: 术后留置尿管,每小时侧尿量一次,每4小时测尿PH和比重保持尿量在1ml(kg.h)观察尿色变化,有无血红蛋白尿等发生血红蛋白尿者,给予高渗性利尿或静脉滴注4%碳酸氢钠来碱化尿液尿量减少应找出原因及时处理怀疑肾衰者,协助医师完成各项检查;严格记录出入水量,限制水和电解质摄入;控制摄入高钾食物停用肾毒性药物,若确诊为肾衰,考虑做人工肾或透析治疗。动脉导管未闭在胸骨左缘2肋间可闻及粗糙响亮的连续性机器样杂音。动脉导管未闭术后并发症:高血压:监测血压;降压:使用硝普纳要现配现用,注意避光,4小时后更换,禁止在泵药通路推药吼返神经损伤:密切观察病人发音情况。法洛四联症:包括肺动脉狭窄，室间隔缺损，主动脉骑跨和右心室肥厚在内的联合心脏畸形,是常见的复杂的发绀型先天性心脏病,喜爱蹲踞是特征性姿势。二尖瓣狭窄面容:面颊和口唇轻度发绀。男性生殖系统疾病特有的症状: 排尿异常:尿频,尿急,尿痛,排尿困难,尿流中断,尿潴留,尿失禁(真性 压力性 充溢性 急迫性) 尿液异常:尿量(正常24小时10002000