肿瘤内科化疗指南(南通肿瘤医院).doc

南通市肿瘤医院内科常见恶性肿瘤化疗临床指南（试行版）近年来，肿瘤治疗发展迅猛，适应了广大人民群众对于恶性肿瘤防病治病的要求，同时改善了肿瘤病人的就医条件，极大方便了肿瘤病人。但目前在肿瘤化疗上出现的一些无序竞争、不遵守循证医学原则以及不规范治疗行为，对肿瘤治疗的专业化危害极大，也相当程度地损害到病人利益。这除了有待于肿瘤化疗专业准入制度和质控管理制度的建立以外，为了进一步科学、合理、规范地使用肿瘤化疗，我科特编辑了常见恶性肿瘤的化疗临床应用指南。该指南结合我科医疗实际情况，提出了应用肿瘤化疗的一些原则性建议，可供临床肿瘤内科医师学习，期望成为临床化疗的重要参考工具。目 录1. 非小细胞肺癌肿瘤内科治疗指南2. 小细胞肺癌的肿瘤内科治疗指南3. 鼻咽癌肿瘤内科诊治指南4. 食管癌和贲门癌肿瘤内科治疗指南5. 乳腺癌肿瘤内科临床指南6. 胃癌肿瘤内科临床指南7. 大肠癌肿瘤内科临床指南8. 肝癌肿瘤内科临床指南9. 非霍奇金氏淋巴瘤临床诊断与治疗指南10. 软组织肿瘤肿瘤内科临床治疗指南11. 癌症疼痛治疗指南1、非小细胞肺癌治疗指南肺癌病人中NSCLC 80%，III/IV 期 65% ，占恶性肿瘤死亡人数1/3，死亡人数较乳腺癌、前列腺癌和结肠癌的总和还多。80%-90% 的肺癌病人最终死于肺癌。下含NCCN 2008年非小细胞肺癌临床实践指南更新UICC肺癌TNM分期(1997)T：原发肿瘤 T0：无原发肿瘤证据 TX：仅痰癌细胞 T1：3cm，未累及主支气管 T2：任何一条，3cm、累及主支气管但距隆突2cm、累及脏层胸膜、扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎 T3：侵犯胸壁、膈肌、纵隔胸膜、心包、距隆突2：最佳支持治疗 治疗后复发和转移的再处理PS=0-2：全身化疗 PS2：最佳支持治疗 弥漫性脑转移：姑息性全脑外照射 孤立转移灶：手术切除或外照射 NSCLC二线化疗 几乎所有一线化疗缓介的病入最终均出现疾病进展 一线化疗失败的局部晚期或转移性病人 最佳支持治疗（中位生存率为4.5-5月）缓介率均为10% 第三代化疗药物 TXT、TAX、GEM NVB肺上沟瘤的治疗可切除的病人：首选同时化放疗+手术切除 完全切除手术后不行辅助治疗不可切除的病人：首选同时化放疗，2-3周期化疗和半量放疗后再评价 可切除者行手术治疗 不可切除者：根治性放化疗侵犯壁层胸膜或胸壁：整块胸壁切除 不完全性切除的II 期T3，争取再手术或术后放疗和化疗 不能耐受手术的病人：同步放化疗 NSCLC辅助化疗方案 NP NVB 25mg/m2 iv qtt d 1、8 DDP 25mg/m2 iv qtt d 1-3 21天为一周期TCTAX 135-175mg/m2 iv qtt（3h) d 1CBP AUC-5晚期NSCLC常用的联合化疗方案 一线化疗方案EPVP16 80-100mg/m2 iv qtt d 1-3 DDP 25mg/m2 iv qtt d 1-3 21天为一周期NP NVB 30mg/m2 iv qtt d 1、8 DDP 25mg/m2 iv qtt d 1-3 21天为一周期TP TAX 135-175mg/m2 iv qtt（3h) d 1 DDP 25mg/m2 iv qtt d 1-3 21天为一周期GP GEM 1000mg/m2 iv qtt d 1、8 DDP 25mg/m2 iv qt d1-3 21天为一周期(对DDP不能耐受者可换用CBP/AUC-5）二线化疗方案1，多西他赛 75 mg/m2 iv qtt d1 21天为一周期2, 培美曲赛500mg/m2 iv qtt d1 21天为一周期3,Iressa (吉非替尼) 250mg/天 PO4，Tarceva (厄洛替尼) 150mg/天 PO NCCN 2008年非小细胞肺癌临床实践指南更新以循证医学证据为基础的疾病诊疗指南对临床实践具有重大指导作用。针对非小细胞肺癌( non-small cell lung cancer, NSCLC)的临床实践指南,目前国际上已有多种版本,包括美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology, ASCO)临床实践指南、美国胸科医师学会(American College ofChest Physicians, ACCP)临床实践指南和美国国家癌症综合网络(National Comp rehensive Cancer Net-work, NCCN)临床实践指南等。前两者属于描述性的,后者属于决策性的。NCCN指南通俗易懂,被许多国家引用,对学术界影响比较大。我国自2006年开始,每年NCCN中国专家组根据我国实际情况结合美国NCCN指南,制定NCCN中关于NSCLC临床实践指南的中国版,以指导中国医生的临床实践。NCCN 2008 年NSCLC 临床实践指南(V. 2.2008)于2007年9月17日网上公布,它根据近年来一些临床研究结果,对部分内容进行了更新。现将更新内容介绍如下:1肺癌预防与筛查NCCN专家组不建议常规采用胸部CT进行肺癌的早期筛查;但若要进行,建议采用遵循国际早期肺癌行动计划( I2ELCAP)的筛查方案。I2ELCAP评价了每年1次低剂量螺旋胸部CT筛查可以提高肺癌高危人群中早期肺癌的检出率,立即手术后期肺癌患者的10年生存率高达92% ,而不治疗的所有期肺癌患者均于5年内死亡 1 。但肺癌死亡率是否会因为筛查而明显下降,目前尚不能做出肯定的结论。CT筛查的地位有待美国国家癌症研究中心支持的国家肺癌筛检试验(National Lung Scree-ning Trial, NLST)结果。为此,NCCN专家组不推荐常规进行CT筛查。2术前检查和病理检查将纵隔镜检查改为病理性纵隔淋巴结检查。尽管纵隔镜检查仍然是诊断纵隔淋巴结肿瘤转移的标准,但目前有一些方法同样也能取得类似的效果。Larsen等 2 发现内镜超声指导下的纵隔淋巴结穿剌能够明显减少无效开胸手术发生率( 9%对25%) 。Craanen等 3 比较胸部CT、PET和内镜超声引导下淋巴结穿剌在纵隔淋巴结分期中的价值,发现内镜超声纵隔淋巴结穿剌诊断纵隔淋巴结肿瘤转移的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和诊断准确性在92%100%之间,显著高于胸部CT和PET,基本上与纵隔镜检查相仿。在病理检查方面,除了明确肺癌的诊断、疾病的范围、外科切缘癌浸润情况外,NCCN指南中增加了肺癌分子异常的检测,以预测表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂的敏感性和耐药情况,包括检测EGFR 突变和K-ras突变。一些研究发现, EGFR 突变是吉非替尼或厄罗替尼敏感性标志,而K-ras是耐药标志 4 。3早期可切除NSCLC将期肺癌分为可手术切除和内科不可切除两大类。对于由于心、肝、肾和肺等内科疾病不能耐受手术者(即内科不可切除患者) ,建议采用根治性放射治疗措施,包括立体定向放疗、射频消融和胸部放疗,推荐依据主要是一些期临床试验的结果。立体定向放疗主要适用于无淋巴结转移、直径在5cm以下(不在大支气管附近)的肿瘤;射频主要适用于3 cm以下位于肺周边的肿瘤。立体定向放疗的612个月局部控制率为80% 100%, 23年局部控制率为70% 90% , 23年生存率64% 95%;淋巴结转移发生率为4% 15% ,远处转移发生率10% 50%。Onishi等 5 研究发现放射剂量影响放疗的效果,放射剂量100 Gy时总体生存明显优于 100 Gy时。Wisnivesky等 6 分析了美国国肿瘤2008年3月第28卷第3期TumorVol. 28, No. 3, March, 2008 183家监测流行病学和最终结果( Surveillance, Ep idemi-ology, and End Results, SEER)数据库中4 518例不可切除(内科原因)的早期肺癌放疗的疗效,发现放疗与不放疗相比,总体生存改善57个月,但5年与10年生存差异无统计学意义。尽管近年来一些随机对照期研究确立了辅助化疗的地位,但对早期尤其是a期患者,辅助化疗仍然处于争议之中,多不主张进行。CALGB9633试验和其他辅助化疗试验均未能证实辅助化疗改善b期患者生存 728 。NCCN指南将a期术后复发高危患者的化疗推荐由原来的a级降为级。对于切缘阳性的a期患者,在治疗选择中增加单纯放疗的选项。所谓复发高危人群指的是肿瘤分化差、侵犯肿瘤内血管(如癌栓) 、Wedge切除和肿瘤距切缘短的患者。而对于a期完全切除患者,将原来放化疗改为化疗联合纵隔放疗,并将辅助放疗的剂量提高到4550 Gy。欧洲诺维本辅助治疗国际试验者组织(AN ITA)试验和SEER数据均提示辅助放疗可以降低N2 患者的死亡风险(HR = 0. 855,95% CI = 0. 7620. 959) 9 。4局部晚期NSCLC的治疗方案同步放化疗仍然是局部晚期NSCLC患者的主要治疗策略,可是对于同步放疗后获得高度缓解者,可以考虑手术治疗。但NCCN指南将手术推荐等级由原来的b降为级。对于可切除b期患者,手术后有镜下残留或肉眼残留时, NCCN指南将在化放疗后增加化疗的联合应用(推荐等级为b) 。INT 0139试验是EP方案(鬼臼乙叉苷+顺铂)联合同步放疗后手术与放化疗比较的随机对照期研究,发现N0 患者手术中位生存期为34个月, 5年生存率为44%,显著高于放化疗组;而N122患者手术组与放化疗组,总体生存差异无统计学意义 10 。为此,对于诱导治疗后获得明显降期即高度缓解患者可考虑手术治疗。同步化放疗若采用EP作为化疗案,NCCN指南将多烯紫杉醇巩固化疗推荐由原来的b降为级。原因是今年ASCO上一项期临床研究未能证实多烯他塞单药巩固化疗能显著改善生存;巩固化疗组总体生存期为21. 6个月,较单纯化放疗组的24. 2 个月为低, 3 年生存率两组相似, 且巩固化疗会带来明显的毒性相关性死亡(5. 5%) 11 。但对于紫杉醇/卡铂联合同步放疗后的紫杉醇/卡铂巩固化疗仍然作为 b 级推荐。Belani等 12 发现紫杉醇/卡铂联合同步放疗后相同方案巩固化疗组的中位生存期为16. 3个月,较同步放化疗要高。5辅助化疗和联合放疗的化疗方案NCCN推荐了辅助化疗和联合放疗时的化疗方案,规定了其剂量和用法。联合同步放疗时,NCCN优先推荐采用EP方案和长春花碱酰胺/顺铂方案;而紫杉醇/卡铂也可应用,但推荐等级为b级。序贯放化疗时,推荐的化疗方案为长春花碱酰胺/顺铂和紫杉醇/卡铂。辅助化疗优先推荐方案为异长春花碱(长春瑞滨) /顺铂、鬼臼乙叉苷/顺铂和长春花碱酰胺/顺铂,也可采用多烯他塞/顺铂和吉西他滨/顺铂(表1) 。表1辅助化疗方案与用法药物方案用法发表辅助化疗方案1. 顺铂50 mg/m2 ,第1、8天长春瑞滨25 mg/m2 ,第1、8、15、22天;每28天重复,共4个周期2. 顺铂100 mg/m2 ,第1天长春瑞滨30 mg/m2 ,第1、8、15、22天;每28天重复,共4个周期3. 顺铂7580 mg/m2 ,第1天长春瑞滨2530 mg/m2 ,第1、8天;每21天重复,共4个周期4. 顺铂100 mg/m2 ,第1天鬼臼乙叉苷100 mg/m2 ,第13天;每21天重复,共4个周期5. 顺铂80 mg/m2 ,第1、22、43、64天,长春花碱第12周: 4 mg/m2 ,第1、8、15天;第34周期: 4 mg/m2 ,第1、8天;每3周重复,共4个周期其他可接受含顺铂方案1. 顺铂80mg/ m2 ,第1天吉西他滨1 000 mg/m2 ,第1、8天,每3周重复2. 顺铂75 mg/m2 ,第1天,每3周重复多烯他塞75 mg/m2 ,第1天,每3周重复不能耐受顺铂或有合并疾病时的化疗方案1. 吉西他滨1 000mg/m2 ,第1, 8天卡铂AUC5,第1天,每3周重复2. 紫杉醇200 mg/m2 ,第1天卡铂AUC 6,第1天,每3周重复3. 多烯他塞75 mg/m2 ,第1天卡铂AUC 6,第1天,每3周重复4. 多烯他塞85 mg/m2 ,第8天吉西他滨1 000 mg/m2 ,第1、8天,每3周重复,共6个周期AUC: Area under the curve对于不能耐受顺铂或有合并疾病时, NCCN推荐含卡铂和非铂方案如紫杉醇/卡铂、吉西他滨/卡铂、多烯他塞/卡铂和多烯他塞/吉西他滨方案。有184 肿瘤2008年3月,第28卷大量证据提示多烯他塞/顺铂和吉西他滨/顺铂疗效不差于长春瑞滨/顺铂方案;对晚期患者,含卡铂方案同样有效,目前的证据有ECOG1594、TAX 326等随机期临床研究 13214 。Pujol等 15 比较多烯他塞/吉西他滨与长春瑞滨/顺铂治疗晚期NSCLC疗效,发现两方案疗效相似,前者中位生存期为11. 3个月, 1 年生存率为47%,均与后者的9. 8 个月和43%相似。含铂方案推荐辅助化疗周期数为4个,而多烯他塞/吉西他滨的方案数为8个。6放疗的原则本次NCCN指南对放疗的原则进行了修订,放疗的剂量较前有所增加,因为有证据提示提高放疗的剂量能提高放疗的效果。Chen等 16 采用高剂量适形放疗处理35例内科不可切除T123N0M0 患者,放疗剂量在63102. 9 Gy之间,全组中位生存期为31月, 5年生存率为21%。进一步发现,放疗剂量92. 4 Gy时无论是无进展生存期还是总生存期均较 92. 4 Gy时要好( P 0. 10) ,生存有改善的趋势。NCCN推荐放疗的剂量要根据术中情况和疾病范围等来制定(表2) 。需要提醒的是,表2中推荐放疗剂量不是普通放疗机器尤其是60Co放疗机可以进行的,对放疗设备提出了较高的要求。表2放疗原则与剂量治疗方式总剂量/Gy 分割剂量/Gy术前4550 1. 82. 0术后切缘阴性50 1. 82. 0癌侵犯LN包膜外5460 1. 82. 0镜下切缘阳性6066巨大残留肿瘤至70根治性放疗单纯放疗至83. 8 (体积 25%) 1. 82. 0至77. 4 (体积25% 36% ) 2. 15同步放化疗(主要为紫杉醇/卡铂) 至74 27晚期NSCLC的治疗方案对于孤立性脑转移患者,在脑瘤手术切除后,NCCN指南将原来的“ 放疗”改为“ +放疗”,将放疗定义为全脑放疗或立体定向放疗。将晚期和复发NSCLC患者根据PS评分,分为2组即PS 01分组和PS 2分组。对于PS 01组患者,若符合贝伐单抗使用标准(即非鳞癌、无脑转移、无咯血及非应用抗凝治疗) ,建议采用贝伐单抗联合紫杉醇/卡铂方案治疗;而对于不适用贝伐单抗治疗和PS 2 组患者,建议采用化疗。贝伐单抗除了用于维持治疗外,不推荐单独应用。将这类患者根据PS评分进行分类,主要是考虑到临床贝伐单抗应用的需求。无论是ECOG4599还是BO17704研究,研究对象中均不包含PS 2组的患者 17218 。NCCN 指南同时推荐对于伴有EGFR 基因激活性突变、扩增和不吸烟患者,可考虑一线使用厄罗替尼化疗。NCCN指南对二线治疗和三线治疗均未作任何修改。8其他NCCN指南还将所有患者的随访时间由过去的6个月改为46个月,增加了胸腺肿瘤的临床实践指南。总之,NCCN (2008. V2) NSCLC临床实践指南作了较大的更新,部分更新具有较高等级循征医学的证据,部分只是根据一些期临床试验的结果。更新后该指南具有更大的可操作性,可以更好地指导临床实践。鼻咽癌肿瘤内科诊治指南一、诊断标准凡有五官症状或有头痛、颈部肿块或普查EB病毒抗体效价，尤其是EAIgA效价明显增高者，均应作鼻咽镜、影像学及病理学等一系列临床检查以能确诊。鼻咽镜检查 观察到鼻咽腔内病变，并作鼻咽肿物活检是诊断鼻咽癌的主要方法。CT/MRI检查 可清楚显示鼻咽腔内病变，更可清楚显示鼻咽腔外侵犯的部位、范围大小、深在的转移淋巴结，对病变分期、治疗方案及放疗计划的设定、预后估计、随诊等都大有帮助，现已成为放疗前必不可少的检查。血清学检查 鼻咽癌患者常伴有血清EB病毒抗体VCAIgA和EAIgA效价增高。可能在有临床症状前已有EB病毒阳性，其效价水平常随病情进展而增高随病情好转而下降。病理检查 肿瘤活组织病理检查是确诊鼻咽癌的唯一定性手段，是其它临床手段不能替代的。无论是初诊初治还是复发再治，治疗前都必须先取得病理证实。组织学分类 鳞癌占鼻咽癌的95左右，中、低分化鳞癌占8085，其它有泡状核细胞癌、未分化癌、腺癌等。二、临床分期目前，国内惯用的是1992年福州分期，国际上惯用的是UICC分期：（一）1992年福州分期T：原发灶T1：局限于鼻咽腔内T2：局部浸润至鼻腔、口咽、茎突前间隙、软腭、颈椎前软组织、颈动脉鞘区部分侵犯T3：颈动脉鞘区被肿瘤占据，单一前组颅神经损害，颅底、翼突区、翼腭窝、海绵窦侵犯T4：前后组颅神经均受损害，鼻窦、眼眶、颞下窝侵犯，颈椎12直接受侵N：淋巴结转移N0：未触及肿大淋巴结N1：上颈淋巴结直径7cm，固定及皮肤浸润M：远地转移M0：无远地转移M1：有远地转移分期： T1N0M0 T2N01M0，T02N1M0 T3N02M0，T03N2M0a T4N03M0，T04N3M0b 任何T，任何N，M121997年UICC分期T：原发癌T1：肿瘤局限于鼻咽腔内T2：肿瘤扩展到口咽和/或鼻腔T2a：咽旁无侵犯。T2b： 咽旁有侵犯T3：骨结构或/和鼻窦有侵犯T4：肿瘤侵入颅内和/或颅神经、颞下窝、下咽、眼眶受侵N：区域淋巴结N0：淋巴结未见转移N1：锁骨上窝以上单侧颈淋巴结6cmN2：锁骨上窝以上双侧颈淋巴结6cmN3a：淋巴结6cmN3b：锁骨上窝淋巴结转移M：远地转移M0：远地无转移M1：远地有转移TNM分期： T1 N0 M0A T2a N0 M0B T1 N1 M0; T2 aN1 M0; T2 bN 0- 1M0 T1 N2 M0，T2 N2 M0，T3 N0-2 M0 A T4vN02vM0B 任何T N3 M0C 任何T 任何N M1 鼻咽癌的化疗（一）鼻咽癌的治疗原则放疗是鼻咽癌的主要治疗方法，但其5年生存率仅在50左右，因为放疗仅是局部治疗，不能解决远处转移问题。这就要求除局部治疗外，必须配合全身治疗，即放疗化疗联合使用，以提高疗效。鼻咽癌有效的药物有：顺铂（DDP）、卡铂（CBP）、奈达铂（CDGP）、环磷酰胺（CTX）、5-氟尿嘧啶（5-FU）、博莱霉素（BLM）、阿霉素（ADM）、长春新碱（VCR）等，而以铂类为主的多药联合方案的疗效较好.近年来多西紫杉醇（TXT）、紫杉醇(TAX)、健择(GEMZA)、异环磷酰胺(IPO)等药物治疗鼻咽癌被认为较上述药物更理想，常以DDP与TAX联合使用对鼻咽癌计划性的化疗有四种不同方式：1诱导化疗-诱导化疗常于放疗前先给13个周期正规化疗，休息12周后开始放射治疗。常用于: 局部症状严重或T3、T4患者； 颈部淋巴结转移的N2、N3患者； 因各种原因不能及时放疗的患者。2.同步化、放疗-能有效提高局部控制率，减少远处转移，但应注意病人的耐受性。目前临床常用的同步化、放疗方法有：每周一次化、放疗法，即在常规放射治疗的同时，每星期一给予一剂化疗药物。一般常用单药如DDP（或CBP）30mg50mg，或TXT（30mg50mg），于放疗全程中并用化疗6次7次。同时同步化、放疗法,在常规放射治疗第一天,即给予单药正规化疗及方法合并治疗,在放射治疗全程中予以23 周期,单药DDP100mg/ m2 i.v d1.22.43.后期同时同步化、放疗法，即常规放射治疗量至DT 40Gy时开始给予正规的化疗方案及方法治疗(可单药或联合化疗)，在放射治疗结束后再给12个周期化疗.3.辅助化疗 即放疗完成后休息半个月至一个月，然后开始化疗。适用于存在高度血行转移倾向的病例，目的是消灭微小转移灶，减少远处转移。4.姑息化疗： 对放疗失败、复发和（或）转移的患者，姑息化疗是重要的治疗手段。（二）常用化疗方案15-FU + DDP （FP方案） 5-FU 500mg/ m2，i.v qtt，d15 DDP 25 mg/ m2，i.v qtt，d133周重复2DDP+5-FU+BLM（PBF方案） 5-FU 500mg/ m2，i.v qtt，d15 DDP 25 mg/ m2，i.v qtt，d13 BLM 15mg , i.v qtt，d133周重复 3DDP+5-FU+ADM（PFA方案） 5-FU 500mg/ m2，i.v qtt，d15 DDP 20mg/ m2， i.v qtt，d15 ADM 40mg/ m2, i.v qtt, d13周重复 4.TAX+DDP（TP方案） TAX 75 mg/ m2，i.v qtt，d1 DDP 135mg/ m2，i.v qtt，d133周重复食管癌和贲门癌肿瘤内科治疗指南食管癌的流行病学:食管癌是消化系统肿瘤中常见的肿瘤之一。其发病的高发地区集中在南非、欧洲一些国家、中亚一些地区等，发病率较高者男性达到30/10万、女性不到9/10万。我国也是食管癌高发地区，死亡率为17.40/10万,占肿瘤死亡的第四位。在江苏省食管癌居肿瘤死亡的第三位，近20年我省食管癌死亡率呈下降趋势，可能主要与生活水平提高和营养状态改善有关。但农村上消化道癌的死亡率远较城市为高。食管癌诊断及分期检查项目诊断原则 主要依靠临床表现、食管镜检查及病理组织学检查、钡餐造影（简称钡餐）、胸/或腹部CT扫描、和/或腹部B超扫描对疾病在定性、定位、和定量三方面进行全面、准确的诊断。细胞学检查方法只是在病理组织学检查条件不具备时的替代方法。上消化道钡餐造影、CT检查应列为诊断食管癌的必须检查项目。食管镜或内窥镜检查实验室检查及辅助检查项目血常规、尿常规、大便常规及隐血试验、肝肾功能、血清癌胚抗原测定。有条件的医院可对手术标本癌基因表达测定。胸片、腹部B超、心电图检查。根据钡餐片和胸部CT扫描的情况，必要时做支气管镜检查以辨别大气管受累情况。位于气管分叉以上食管癌的淋巴结转移方向主要向上至颈部和上纵隔区，其转移率各约30，因而位于气管分叉上的胸段食管癌还应例行颈部B超检查。有条件的医院可行食管、贲门的内镜超声检查、和/或电视胸腔镜检查以提高肿瘤分期的准确率。食管癌分段和临床分期 国际抗癌联盟（UICC）于1987年制定食管癌贲门癌病变部位界定的解剖学标准:食管分为四段即颈段：自食管入口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘平面，距上门齿约 18cm。以下为胸段，胸段 分上、中、下三段，分别为胸上段：自胸骨柄上缘平面至气管分叉平面，距上门齿约24cm；胸中段：自气管分叉平面至食管胃交接部（贲门口部）全长的上半，其下界约距上门齿32cm；胸下段：自气管分叉平面至食管胃交接部 （贲门口部）全长的下半，其下界约距上门齿40cm。胸下段也包括食管腹段。食管壁外无浆膜覆盖。跨段病变应以病变中点归段，如上下长度均等，则归上面一段。 我国通用的分期方案在1976年全国食管癌工作会议以病变长度范围及转移情况为依据的临床病理分期标准。早期：临床上包括0期和期，其症状轻微且呈间歇性出现。其中0期的病变长度未作界定，浸润深度仅限于粘膜层，无任何转移证据；而期的病变长度为小于3CM，浸润深度限于粘膜层和粘膜下层，无任何转移证据。中期：临床上包括期和期，其进食咽下不利等症状明显且呈进行性加重。其中期的病变长度为35CM，浸润深度限于粘膜下层和部分肌层，无任何转移证据；而期的病变长度为5CM以上，浸润深度为全层或有外侵，有局部区域淋巴结转移证据。晚期：即期，症状严重，伴有恶液质或其他并发症，病变长度为5CM以上，有明显外侵，有远处淋巴结和其它器官转移证据。TNM分期国际抗癌联盟（UICC）1997年第五版恶性肿瘤TNM分类，食管癌TNM分类如下： T 原发肿瘤分级标准 TX 原发肿瘤不能测定 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌 T1 肿瘤浸润深度限于粘膜固有层和粘膜下层 T2 肿瘤浸润深度达肌层 T3 肿瘤浸润达食管纤维膜 T4 肿瘤浸润累及邻近器官N 区域淋巴结受侵分级标准 NX 区域淋巴结受侵不能测定 N0 无区域淋巴结受侵 N1 区域淋巴结转移食管癌区域淋巴结定义：颈段食管癌：颈部淋巴结，包括锁骨上淋巴结.胸部食管癌：纵膈及胃周围淋巴结，不包括腹腔动脉旁淋巴结. M 远处转移分级标准: 远处转移包括区域外淋巴结受侵和其它器官转移 MX 远处转移不能确定 M0 无远处转移 M1 远处转移存在食管癌远处转移定义：下胸段食管癌： M1a 腹腔淋巴结转移；M1b 其它远处转移.上胸段食管癌： M1a 颈部淋巴结转移；M1b 其它远处转移.中胸段食管癌: M1a 无合适的标准.M1b 非区域淋巴结转移和/或其它远处转移.TNM分期0期 Tis N0 M0 期 T1 N0 M0 A期 T2 N0 M0 T3 N0 M0 B期 T1 N1 M0 T2 N1 M0 期 T3 N1 M0 T4 任何 N M0期 任何 T 及 N M1综合治疗原则食管癌早、中期病例均采取以手术为主、结合放疗和化疗的综合治疗原则；晚期食管癌应采取化疗、放疗为主、可以结合手术进行综合治疗. 放射治疗可以作为手术治疗方法的替代、补充手段而与化疗联合应用用于食管癌的手术前降低临床分期治疗、胸上段和颈段食管癌相对根治性治疗和晚期食管癌病例的减肿瘤负荷治疗；对于不能接受化疗者，放射治疗也可单独应用于上述治疗中； 化疗治疗单独应用适合用于食管癌、贲门癌的根治术前、后辅助性治疗，和晚期病例的减肿瘤负荷治疗，以及食管癌减积术后的强化性治疗；与放疗联合应用适合用于胸上段和颈段食管癌的相对根治性治疗、小细胞食管癌和粘膜下型食管癌的相对根治性治疗和/或减肿瘤负荷性治疗、晚期食管癌的减肿瘤负荷性治疗、食管癌减积术后的强化性治疗、和部分中晚期食管癌手术后的辅助性治疗。中医药适合用于食管癌、贲门癌的扶正、减症治疗。单独应用用于减肿瘤负荷治疗的疗效不确切，增敏化疗作用同样不确切。生物因子治疗食管癌、贲门癌减肿瘤负荷作用的有效性缺乏确凿的临床证据。化学药物治疗 临床多采用联合化疗，并不常用单药治疗. 推荐作为选择化疗方案时参考高危因素：、期病例.病理组织学诊断差分化及小细胞食管癌.髓质型食管癌；溃疡型病例.胸上段、颈段食管癌合并腹腔淋巴结转移.胸下段食管癌、贲门癌并上纵膈及颈部淋巴结转移.有肝转移的病例.同时患食管癌和贲门癌者和双源发或多源食管癌病例.常用的联合化疗方案：FP 5-FU：375mg/m2/d 持续 24h 静脉注射 d1-5DDP： 25mg/m2 静脉滴注 d1-321天为一个治疗周期.LFP5-FU: 375mg/m2 持续 24h 静脉滴注 d1-5CF：100-200mg 静脉滴注 5FU前用 d1-5DDP：25mg/m2 静脉滴注 d1-321为一个治疗周期NPNVB：25mg/m2 静脉滴注 d1.8.DDP：25mg/m2 静脉滴注 d1-321天为一治疗周期。TFPTAX： 135-175mg/m2 静脉滴注 d1DDP：25mg/m2 静脉滴注 d1-321天为一治疗周期.TLFTAX：175mg/m2 iv qtt 3h d1CF：100mg/d 静脉滴注 5FU前用 d1-55-FU：500mg/m2/d 持续 8h 静脉滴注 d1-528天为一治疗周期. DFPTXT：25mg/m2 d1. 8. 15. 静脉滴注 常规脱敏5-FU：375mg/m2 静脉滴注 d1-5DDP：25mg/m2 静脉滴注 d1-3 28天为一治疗周期.其它联合方案L-OHP+LFL-OHP：135mg/m2 静脉滴注 4h d15-FU：500mg/m2/d 持续静滴 8h d1-5 CF：100mg/d 静脉滴注 5FU前用 d1-521天为一治疗周期.XELOX XELODA 1250mg/m2/d 分两次口服 d1-14L-OHP： 70mg/m2 静脉滴注 d1. 8.28天为一治疗周期. 术后辅助化疗原则(1)术后辅助化疗是指在食管癌的根治性手术(不包括减积术).(2)食管癌术后标本切缘阳性者，合用放疗；(3)术后标本切缘阴性者，目前国际上尚缺乏标准的术后辅助化疗方法，建议 0 -期病例不行术后辅助化疗,B-期病例常规施行术后辅助化疗，A期病例是否行术后辅助化疗视具体情况决定.(4)化疗前应排除化疗禁忌后,由肿瘤内科专业医师执行化疗.(5)术后辅助化疗方案依据下列因素选择：术前临床分期.术后病理组织学分化程度.术后标本的临床病理再分期结果.病人的一般状况包括体质、年龄、营养状况及重要脏器功能状况等. 其中:对肿瘤组织分化较差、临床病理分期较晚者,可以考虑含TAX/TXT药物的联合方案,体质较差者可以考虑采用毒性较小的FP/LFP的联合方案.对于存在轻微肾功能损伤者，应试用非含铂的联合方案.化疗期间应注意对骨髓造血功能、肝肾功能的监测.（6）辅助性化疗实施的开始时间一般应在根治术后的46周之间,辅助治疗周期数一般为连续4-6周期.（7）治疗疗程中应围绕体内占位性病变搜寻、各主要脏器功能检测和肿瘤标志物三方面进行阶段性监测，一般每两个治疗周期做一次.在完成治疗后应全面进行一次检查，并要在术后以每年实施一至数次定期的这种检查的方式来进行术后随访.新辅助化疗原则(1)建议对于B、期食管癌病例常规施行新辅助化疗.(2)新辅助化疗方案选择:对于肿瘤组织分化较差者、临床病理分期较晚者尤其是并发肝转移者应考虑含TAX/TXT方案;体质较差者可以考虑采用FP/LFP方案.对于存在轻微肾功能损伤者,应试用非含铂的联合方案.化疗期间应注意对骨髓造血功能、肝肾功能的监测.(3)对于体内存在较大病灶,和颅内转移灶者应联合应用局部术前放疗,可以序贯方式联合也可以同步方式联合,后者应同时适当减少射线和化疗药物剂量.(4)新辅助治疗周期数一般连续2-4周期,可依据临床需要来选择.治疗前后影像学检查需认真作出手术切除可能性的评价. 联合放疗的原则联合放疗的指症包括:(1)、期胸上段、颈段食管癌的相对根治性治疗.(2)食管癌局部病灶的减负荷性治疗，和对于化疗后显效病灶的巩固性治疗.(3)体内存在较大病灶的减肿瘤负荷性治疗.(4)颅内转移病灶的相对根治性治疗.(5)食管癌根治术后标本切缘阳性者的术床区术后处理.(6)减积术后食管癌病例的相对根治性治疗.(7)食管癌根治术、减积术前的降低临床分期治疗.(8)骨转移灶的姑息性放化疗.可以序贯也可同步方式联用，但后者应适当减少放射和化疗剂量.接受化疗与放疗同步实施时,为了增敏可选用单药DDP、5FU、TXT 或 联合化疗的每周给药方案.乳腺癌临床指南【诊断要点】一、临床表现乳房肿块：乳腺肿块常为患者就诊的首发症状，一般为单发，质地较硬，增大较快，可活动，如侵及胸肌或胸壁则活动性差。皮肤桔皮样改变和乳头内陷，为癌侵及皮肤和乳头的表现。乳头溢液：可为血性或浆液性。区域淋巴结转移：常见腋窝和锁骨上淋巴结肿大、质硬、活动、融合或固定。血行转移：多见于肺、肝、骨和脑转移，并出现相应的临床表现。炎性乳腺癌：表现为乳房皮肤呈炎症改变，可由局部扩大到全乳房，皮肤颜色由浅红色到深红色，同时伴有皮肤水肿，皮肤增厚，表面温度升高。二、检查方法乳腺X线照片：可见密度增高，边缘不规则的肿块阴影，有时中心可见钙化。乳腺B超：可见形状不规则的低回声区。乳头分泌物细胞学检查。肿块穿刺：常用细针抽吸作细胞学涂片检查。病理检查：当疑为乳腺癌时，宜先作肿物整块切除，作冰冻切片，确诊后接着作扩大手术。激素受体检查：通常检查雌激素和孕激素受体，以便指导临床选择内分泌治疗。肿瘤标志物检查：CA15-3、CA242和CEA增高与乳腺癌有一定相关性。【病理分类】1非浸浸润性（原位癌）：导管原位癌和小叶原位癌2浸润性癌 癌细胞穿破乳腺导管或腺泡的基底膜而侵入