PK-PD指导抗感染药物使用PPT课件

.,1,从PK/PD看抗菌药物的合理应用,沈阳市第四医院重症医学科冯伟,.,2,CASE,王XX,男，68岁，尿频、腰痛2日钬激光碎石后寒战、发热WBC27X109/Lpct26诊断：尿路感染泰能0.5q12hIVdrop3天仍发热伴尿少、血肌酐升高会诊？,.,3,Content,利用PK/PD进行抗菌药物的优化重症病人的病生改变对药物PK和PD的影响病例分享,.,4,Content,利用PK/PD进行抗菌药物的优化重症病人的病生改变对药物PK和PD的影响病例分享,.,5,抗感染药物发展及细菌耐药简史,.,6,细菌耐药已成为全球关注的焦点,美国：2015.03已实施抵抗耐药细菌威胁计划17,全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因16,16.RiceLB.JInfectDis.2008Apr15;197(8)：1079-81.17.USA.NationalActionPlanforCombatingAntibiotic-ResistantBacteria.2015.0318.WHO.2014年全球耐药报告.drugresistancedocumentssurveillancereporten,WHO：近三十年以来，无一新型抗生素被研制出来18,抗生素耐药性是“当今世界面临的最紧迫的公共卫生问题之一”“尽一切力量确保抗生素的有效性”奥巴马,发现无效,.,7,超级细菌（Superbugs）PDR,Superbugs:aresuper-bacteriathatareresistanttoalmostallantibiotics。,MRSA、VRE、hVISA、VISA、VRSA碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌(CRPAPDRPA)碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌(CRABPDRAB)碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（KPC、IMP、NDM-1)碳青霉烯耐药其它肠杆菌科细菌（CRE）。,（是指对其有效治疗药物几乎均耐药的细菌）,主要超级细菌菌种：,.,8,超级细菌出现,超级细菌：对大多数临床应用的抗生素具有耐药性的细菌。目前临床遭遇的超级细菌一般指的是“ESKAPE”,EnterococcusfaeciumVRE(耐万古霉素肠球菌)StaphylococcusaureusMRSA(耐甲氧西林金葡菌)KlebsiellapneumoniaeCRKP(耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌)AcinetobacterbaumanniiCRABPDRAB(耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌，泛耐药鲍曼不动杆菌)PseudomonasaeruginosaCRPAPDRPA(耐碳青霉烯铜绿假单胞菌，泛耐药铜绿假单胞菌)EnterobacterspeciesCRE(耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌),ESKAPE,陈代杰.细菌耐药性21世纪全球关注的热点。2010；31（11）,.,9,选择恰当抗菌药物，合理的剂量和疗程是抗生素管理的主要组成部分，应用此抗生素管理原则，患者能获得最佳的临床治疗结果，有效预防感染，减小药物的毒副作用，并且能有效减缓耐药的发生,优化给药方案是抗生素管理的重要部分,随着抗生素新药研发的趋缓，如何合理的优化使用现有的抗生素成为抗感染领域更为重视的话题,1.RobertC.Owens,etal.NEnglJMed.2005;352：17：1830-1831.2.TimothyH.Dellit,etal.ClinicalInfectiousDiseases.2007;44：159-77.,.,10,PK/PD是评价抗生素药理特性的重要指标,PK是研究药物在生物体内过程动态规律的科学，包括药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄的动力学过程以及不同生理和病理状态对这一过程的影响。（机体对药物的作用）,目前，通常将抗菌药物的PK与PD结合起来研究抗菌药物在人体内抗菌活性变化的时间过程与临床疗效的关系,药代动力学Pharmacokinetics,药效动力学Pharmacodynamics,PD是研究药物对机体的作用原理与规律的科学，包括药物作用的基本规律、药物的量效关系和药物的作用机制。（药物对机体包括病原体的作用）,.,11,药代动力学的相关参数,Cmax：单一剂量后达到的峰浓度（peakconcentrationachievedafterasingledose，Cmax)Vd：表观分布容积（apparentvolumeofdistribution），是指当药物在体内达动态平衡后，体内药量与血药浓度之比值，与药物的脂溶性和蛋白结合率密切相关。Vd越小，药物排泄越快，在体内存留时间越短；Vd越大，药物排泄越慢，在体内存留时间越长。CL：清除（clearance，CL)，药物通过代谢和分泌从机体中不可逆丧失的定量。清除半衰期（eliminationhalf-life）：血浆浓度降低到一半的时间。蛋白结合（proteinbinding）：药物结合到血浆蛋白的部分。AUC0-24：24小时曲线下面积（AUC0-24）：0-24小时在浓度曲线下的总面积。,.,12,药效动力学的相关参数,MIC（最小抑菌浓度）:体外培养基中孵育18-24小时后，能抑制细菌生长的最低抗生素浓度。MBC（最小杀菌浓度）:体外培养基中孵育18-24小时后，能杀灭99.9%细菌的最低抗生素浓度。MBC与MIC值较接近时提示该药可能为杀菌剂。,抗生素杀菌曲线,.,13,B药,联合药敏指数（FIC）：FIC指数=MICA药联用/MICA药单用+MICB药联用/MICB药单用FIC0.5-1相加效应FIC1-2无关效应FIC2拮抗效应,药效动力学的相关参数,抗生素后效应（PAE）：系指细菌与抗菌药物短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应，是抗菌药物对其作用靶细菌特有的效应。,.,14,药代动力学(PK)Cmax(血药峰浓度)Cmin(血药谷浓度)AUC24h(药时曲线下面积)T1/2(半衰期)Vd(分布容积)CL(清除率),药效学(PD)MIC(最低抑菌浓度)MBC(最低杀菌浓度)PAE(抗生素后效应)MPC(防耐药突变浓度),PK/PDCmax/MIC90AUC24h/MIC90%TMIC90,抗菌药物的选择传统上以体外药效学数据MIC、MBC、PAE等为指导。然而上述参数虽能在一定程度上反映抗菌药物的抗菌活性，但由于其测定方法是将细菌置于固定的抗菌药物浓度中测得的，而体内抗菌药物浓度实际上是连续变化的，因此不能体现抗菌药物杀菌的动态过程。抗菌药物PK/PD研究将药代动力学与药效动力学参数合二为一。,抗菌药物PK/PD研究,.,15,药时曲线及药物浓度与治疗作用关系,.,16,既然敏感菌()能被某浓度（MIC）抑制，而该浓度低于抑制耐药菌()所必需的浓度那么我们是否能定义一个既能抑制敏感菌也能抑制耐药菌的浓度？,MPC(防突变浓度)既能抑制耐药菌也能抑制敏感菌的浓度能防止突变发生的浓度耐药菌的MIC,.,17,Baquero67:27-33Cantnetal.InterJAntimicrobChemother2006(inpress),.,18,抗菌药物治疗时，当治疗药物浓度高于MPC，不仅可以治疗成功，而且不会出现耐药突变；药物浓度低于MIC，自然不能达到预期的治疗成功，但也不会选择耐药菌株。但药物浓度如果在突变选择窗内，即使临床治疗成功，也将可能出现耐药突变,.,19,MPC临床应用如何避免细菌耐药,对于氟喹诺酮药物，浓度处于MSW的时间依次为左氧氟沙星莫西沙星,小时,抗生素血药浓度,抗生素血药浓度,MPC902ug/ml,小时,MIC900.125ug/ml,WiseR.ClinDrugInvest.1999;17:365-387.BlondeauJMetal.AntimicrobAgentsChemother.2001;45:433-438.HansenGTetal.AntimicrobAgentsChemother.2003;47:440-441.,左氧氟沙星：血药浓度MSW的时间为0小时,莫西沙星：血药浓度MSW的时间18小时,.,20,抗菌药物杀菌模式和PK/PD参数,AUC：药时曲线下面积；Cmax：峰值血药浓度,.,21,时间依赖性抗生素的PK/PD主要参数,1、DrusanoGL.ClinInfectDis.2003;36(suppl1):S422.PaiAB,etal.AdvChronicKidneyDis.2006Jul;13(3):259-70.,%TMIC,.,22,0,20,40,60,80,100,0,20,40,60,80,100,TimeaboveMIC(%),Penicillins,Cephalosporins,Mortalityafter4daysoftherapy(%),Craig.DiagnMicrobiolInfectDis1996;25:213217,RelationshipbetweenTimeaboveMICandefficacyinanimalinfectionmodelsinfectedwithS.pneumoniae,细菌学疗效：青霉素：TMIC%40%头孢菌素：TMIC%50%,.,23,ScandJInfectDisSuppl96:11-16,1995,抗菌药发挥作用所必需的TimeMIC,给药间隔的多少%合适？,BA（%）,.,24,AUC,浓度依赖性抗生素:与时间关系不密切PK/PD参数:Cmax/MICAUC0-24/MIC也可,时间依赖性抗生素(无PAE):与浓度关系不密切PK/PD:TMIC,AUC0-24/MIC,时间依赖性抗生素(有PAE):与浓度关系不密切与进入体内药量有关PK/PD:AUC0-24/MIC,TMIC,.,25,24HrAUC/MIC=AUIC,30,125,ForG+,ForG-,.,26,杀菌曲线与抗菌药物分类,LogCFU,,4.5,5.5,6.5,,0,2,4,6,,4.5,5.5,6.5,,0,2,4,6,,4.5,5.5,6.5,,0,2,4,6,8,control,1/4MIC,MIC,4MIC,16MIC,64MIC,Tobramycin,Ticarcillin,Ciprofloxacin,杀菌曲线(time-killcurves):将不同浓度(如12、1、4、16、64MIC)的抗菌药物加入菌液中，于不同时间取菌药混合物作菌落计数，绘制时间菌浓度曲线，即杀菌曲线,.,27,依据PK/PD抗菌药物分类,时间依赖性,与时间有关，但抗菌活性持续时间较长,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度,抗菌作用与同细菌接触时间密切相关,时间依赖且PAE或T1/2较长,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B、达托霉素、甲硝唑,多数-内酰胺类、林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶,链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药,主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC,主要参数%TMICAUC/MIC,主要参数%TMIC,PAE，T1/2AUC/MIC,浓度依赖性,.,28,浓度依赖性抗菌素的应用,包括氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑和两性霉素B等。其对致病菌的杀菌活性取决于峰浓度。可以通过提高Cmax来提高疗效，但不能超过最低毒性剂量。其体内细菌清除率和临床有效率与AUC/MIC、Cmax/MIC呈正相关。多数药物具有较长的PAE。,该类药物的PK/PD特征决定了较大剂量较少的给药次数是最佳的给药方法。,.,29,主要PK/PD参数为CmaxMIC。在日剂量不变的情况下，单次给药较一日多次给药能够得到更高的Cmax，从而使CmaxMIC比值增大，提高临床疗效。,氨基糖苷类药物PK/PD研究,.,30,在不良反应方面，日剂量单次给药并不增加甚至可以减少耳肾毒性的发生率。因为耳蜗毛细胞和肾小管上皮细胞摄取氨基苷类抗菌药物的过程为饱和过程。此类药物的PAE也具有浓度依赖性。高浓度不易选择耐药。但要注意Cmax不可超过最低毒性剂量。,氨基糖苷类药物PK/PD研究,.,31,Cmax/MIC和AUC/MIC为预测其疗效的重要参数。当Cmax/MIC8或者AUC/MIC35/125时，该类药物细菌学疗效较好。多数喹诺酮类抗菌药物有较长的PAE和较高的组织浓度。多数给药方案为日剂量1次给药。AUC/MIC100防止出现耐药。,氟喹诺酮类药物PK/PD研究,.,32,时间依赖性抗菌素的应用,这类药物疗效的评价参数为TMIC(或%TMIC）。即要清除病原菌，治疗药物浓度必须维持在MIC以上，维持的时间即浓度在MIC以上的时间甚为关键。在一般情况下，在临床当4060时间体内血药浓度超过了MIC时，药物的疗效达到最佳，但不同的药物各有差异。,如何优化？,.,33,专家认为内酰胺类药物治疗威胁生命的重症感染时，应维持TMIC时间达66%-100%部分研究显示，对于耐药菌感染，当内酰胺类药物TMIC时间达90%-100%时可获得杀菌效应,治疗细菌感染时，除根据患者感染部位、感染严重程度和病原菌选用抗菌药物外，应参考药物重要的PK/PD参数制定给药方案TMIC是评估时间依赖性抗生素PK/PD的重要参数，延长TMIC时间可获得更好的疗效,1.LamothFetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2009;53(2):7857872.汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版：73-75,对时间依赖性抗生素延长TMIC的时间可达到最佳细菌学疗效,.,34,延长TMIC的方法,增加单次剂量增加给药次数延长输注时间或持续输注,.,35,增加单次剂量,0,显著提高Cmax，对TMIC的改善有一定作用，但有限。增加毒性反应：单次剂量限制。增加医疗费用。,随着MIC的增加，%T4MIC呈下降趋势，当MIC=4mg/L时，亚胺培南1g2h输注T4MIC的时间仍高于给药间期的40%,JaruratanasirikulSetal.JournalofAnTimicrobialChemoTherapy2009;63:560563.,.,36,G.L.Drusano.ClinInfectDis2003;36(Suppl.1):S42S50.,增加给药次数,0,0,最大程度改善TMIC增加毒性反应：日剂量限制增加医疗费用,总药量不变通过增加给药次数可增加%TMIC可获得更高的细菌学疗效,.,37,延长输注时间或持续输注,0,0,JaruratanasirikulSetal.JournalofAnTimicrobialChemoTherapy2009;63:560563.,延长亚胺培南输注时间显著延长%TMIC时间,.,38,患者百分比(%),GFR(mL/min),1000mgq6h,750mgq6h500mgq6h,250mgq6h,53%,亚胺培南常用方案(500mgq6h给药30min)获得100%TMIC的患者53%。亚胺培南(500mgq4h给药30min）获得100%TMIC的患者可达90%。亚胺培南(750mgq6h给药120min)获得100%TMIC的患者可达90%。亚胺培南(1000mgq6h给药120min)获得100%TMIC的患者90%。,LamothFetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2009;53(2):785787,延长输注时间或持续输注,GFR=100mL/min,.,39,延长输注时间,.,40,美罗培南1g每隔8小时用0.5、1、2或3小时点滴给药时的40%TMIC达标概率%（TA%）,.,41,美罗培南每日剂量：3g,关注MIC也是优化抗菌药物治疗重要部分,.,42,G.L.Drusano.ClinInfectDis2003;36(Suppl.1):S42S50.,延长输注时间或持续输注显著改善TMIC不增加毒性反应：不增加单次剂量或日剂量不增加医疗费用,0,0,延长输注时间或持续输注,.,43,大环内酯类抗菌药物PK/PD研究,属于时间依赖性抗菌药物药物在组织和细胞内浓度常较同期血药浓度高传统的大环内酯类抗菌药物（如红霉素）疗效评价参数为TMICTMIC为4050时可以获得理想的疗效需要每日分次给药,.,44,新大环内酯类药物(如阿奇霉素)。能够迅速地广泛分布到组织中，血清浓度较低。组织半衰期较长，并且有较长的PAE。PK/PD参数为AUC/MIC。可每日给药一次。,大环内酯类抗菌药物PK/PD研究,.,45,糖肽类药物PK/PD研究,万古霉素万古霉素属于时间依赖性抗菌药物，在一定浓度范围内，其抗菌疗效与其给药间隔内浓度大于MIC的时间（TMIC）有关。但其有较长的PAE和半衰期。动物感染模型和临床PK/PD研究结果显示以AUC/MIC为参数预测万古霉素的抗菌疗效更合适。目前给药方法为：万古霉素2.0g/d,0.5q6h或1.0q12h。需要维持血药谷浓度，避免诱导耐药。,.,46,PK/PD优化抗菌药物应用的注意点,时间依赖性与浓度依赖性抗菌药物的分类是相对的，任何抗菌药物的临床效应都离不开药物作用的时间与浓度。MIC值越低的药物越容易达到PK/PD的指标时间依赖性抗菌药物必须在一定浓度的基础上，血药浓度应在MIC的4-5倍。浓度依赖性抗菌药物与AUC有很大的相关性。无论时间依赖性与浓度依赖性抗菌药物都与PAE有密切关系。,.,47,PK/PD优化抗菌药物应用的注意点,MIC是反映抗菌药物对病原菌体外抗菌活性的主要定量参数，但不能反映抗菌药物在体内的抗菌活性变化的时间过程。抗菌药物敏感性折点主要是根据血药浓度、体外实验结果和一些其他因素计算出来，再经过一定临床验证得到的。我们知道测定MIC，知道计算血药浓度，可如果感染不在血液，而在组织中，应怎样处理？如果可能，应努力做到感染组织的治疗药物浓度监测。,.,48,Content,利用PK/PD进行抗菌药物的优化重症病人的病生改变对药物PK和PD的影响病例分享,.,49,Content,利用PK/PD进行抗菌药物的优化重症病人的病生改变对药物PK和PD的影响病例分享,.,50,一、重视ICU细菌敏感性的改变,细菌发生突变。细菌抗生素暴露增加。细菌的数量增加：体外细菌MIC值与体内细菌MIC值的可能差异。,.,51,ICU的细菌敏感模式发生改变,ICU内病原体对抗生素的敏感性下降需要增加剂量以达到PK/PD的目标值,AAC2010;54(6):2360-4,如碳青霉烯类设定PD目标值为40%或100%fTMIC目标浓度4mg/LVs8mg/L使用1g剂量与2g剂量时明显差异！,在ICU内，细菌负荷和接种效果使绿脓杆菌MIC值增加，抗生素要达到PK/PD的目标值，其剂量必须相应增加！,.,52,SujataM.Bhavnani,et,al.AntimicrobialAgentsandChemotherapy2011；10651072,TigecyclineMICdistributionstratifiedbyVAPandnon-VAPstatus,与Non-VAP比较，VAP时病原体的MIC值增加，对抗生素的敏感性下降,.,53,细菌MIC值随着细菌数量密度的增加而升高；由于MIC值的升高，低剂量和高剂量抗生素组细菌清除率出现明显差异；,.,54,微生物接种效果，即细菌数量对抗生素剂量的影响,与处理较少的细菌相比，当处理较多的细菌时，原本敏感的抗生素的效力下降；MIC增加是和细菌浓度的增加相联系：哌拉西林抗绿脓杆菌的MIC在细菌浓度为10-5CFU/ml时是8.0ug/ml,但在细菌浓度是10-6CFU/ml，MIC可能增加到32-64ug/ml；细菌的定量和半定量计数可能为判断感染细菌密度上提供帮助；内酰胺类抗生素接种体作用出现的频率比较频繁。,DavidA,Williams,etal.Foyesprinciplesofmedicinalchemistry.2002,P948-949Maryannekoda-kimble,etal.Appliedtherapeuticstheclinicaluseofdrugs.2005,P56-23,.,55,二、重度感染对药物PK和PD的影响,重症感染的特点血液动力学发生改变（如休克等）导致表观分布容积（Vd）的变化肝脏和肾脏发生功能改变导致药物清除率（CL）的变化免疫功能失调有MDR病原菌感染的倾向,PK/PD在一般患者与重症感染患者中存在差异,MartaUlldemolinsetal.CHEST2011;139:12101220TulienTextoris,etal.EuiJAnaesthesiol2011;28:318-324,.,56,PK/PD在重症感染时的变化,脓毒症患者的各种病理生理状态（例如肝肾功能不全、组织低灌注等等）可能已经改变了药物的PK/PD状况。最主要的PK变化是表观分布容积（Vd)和清除率（CL）不同程度脓毒症的PK（Vd和CL)也不尽相同脓毒症早期重度脓毒症脓毒症休克,.,57,重度脓毒症和脓毒症休克对抗生素PK的影响,.,58,水溶性抗生素：优先分布血管内和间隙体液中，不能够通过脂质细胞膜，细胞内不能通过渗透到达有效的浓度，对细胞内病原菌无效。分布容积（volumeofdistribution，Vd)等于细胞外水。主要以原型从肾脏清除。包括-内酰胺类、糖肽类、氨基糖苷类。脂溶性抗生素能够自由通过脂质细胞膜，分布细胞内和进入脂肪组织，对细胞内病原菌有效。Vd依赖于脂肪组织的量，脂肪组织的量通常与总体重成比例。主要通过肝脏代谢后清除。包括大环内酯类、氟喹诺酮类、四环素类、利福平等。,MartaUlldemolinsetal.CHEST2011;139:12101220TulienTextoris,etal.EuiJAnaesthesiol2011;28:318-324,抗生素按照理化溶解特性分类及特性,.,59,ICU患者Vd的主要特点,补液和毛细血管壁通透性增加使分布容积增加心输出量增加肝、肾血流增加血清蛋白水平降低，随之蛋白结合降低清除增加ICU特有的肾脏替代治疗,.,60,EffectofSIRSonVolumeofdistribution,Ulldemolins139:12101220TulienTextoris,etal.EurJAnaesthesiol2011;28:318-324,.,62,脓毒症的抗生素使用调整,抗生素的最佳维持剂量肝肾功能正常时根据VD和CL调整VD和CL增大时，需增大剂量VD和CL减少时，需减少剂量考虑是否存在耐药菌-若存在耐药菌感染，需增大剂量,.,63,三、低血浆蛋白浓度对重症患者抗生素PK/PD的影响,40-50%的重症患者血白蛋白低于25g/L高蛋白结合抗生素2或3药物联合应用的竞争性影响对于高蛋白结合的药物，连接部分的改变将对游离药物浓度有较大的影响;蛋白连接从99%改变到98%，药物浓度将加倍，使药物较快的清除和较广泛的分布;蛋白连接从99%改变到95%，游离浓度可能将增加5倍；高蛋白结合药物的游离部分的改变能够引起PK的较为显著性改变。,血浆蛋白连接对药物游离浓度的影响,.,64,高蛋白结合抗生素在低蛋白血症时的PK/PD改变,在其他影响抗生素PK/PD因素不变的情况下，低蛋白血症主要使高蛋白结合抗生素出现：时间依赖型抗生素：抗生素的Vd和CL增加，t1/2缩短,周围组织的分布增加，TMIC%的比率减少；时间依赖型抗生素：抗生素周围组织的分布增加和AUC减低，CL增加和t1/2缩短，使AUC/MIC比率减低；通常意味着抗生素更快的清除，从而导致药物浓度降低（inICU）浓度依赖型抗生素：Cmax增加，毒副作用可能增加。,.,65,增加抗生素初始剂量增加抗生素给药频次或维持剂量补充血浆白蛋白到3035g/dl,针对低蛋白血症采取的解决方法和措施,.,66,重症患者低蛋白血症时抗生素剂量的经验性推荐,抗生素标准ICU剂量推荐的负荷剂量推荐的维持剂量内酰胺类安曲南1gq8h2gq8h3剂增加投入次数1gq6h头孢曲松1gq12h2g最初剂量增加投入次数1gq8h氟氯西林2gq6h2gq6h延长滴注812gq24h双氯西林碳青霉烯类厄他培南1gq24h2g最初剂量增加投入次数1gq12h糖肽类万古霉素1gq12h2030mg/Kg增加剂量1.5gq12h,持续滴注3gq24h,目标谷浓度1525mg/L替考拉宁负荷剂量6mg/Kg6mg/Kgq12h3剂36mg/Kgq12h,目标谷浓度q12h3剂，维持剂15mg/L量6mg/Kgq24h其他达托霉素46mg/Kgq24h68mg/Kg6mg/Kgq24h,.,67,四、增加的肾清除率vs降低抗生素浓度,140ml/min/1.73m2,.,68,.,69,出现ARC患者的特征：更年轻(P100ml；任何原因引起的梗阻性尿路疾病；膀胱输尿管反流或其他功能异常；尿流改道；化疗或放疗损伤尿路上皮：围手术期或术后尿路感染；肾功能不全、肾移植、糖尿病免疫缺陷；,.,75,尿路感染细菌学构成,.,76,尿分离大肠杆菌的耐药率,.,77,2005-2013年CHINET耐药监测结果显示，我国G-菌的检出率逐年上升，G+菌的检出率则逐年下降,我国多重耐药革兰阴性杆菌的流行病学（CHINET2005-2013）,.,78,肠杆菌科细菌一直是检出率最高的G-菌（CHINET2005-2013）,.,79,产ESBLs菌株的检出率(CHINET2005-2016),.,80,CASE,XXX,男，68岁，尿频、腰痛2日钬激光碎石后寒战、发热WBC27X109