论新医改中的政府责任.doc

论新医改中的政府责任杜惠峰【专题名称】体制改革【专 题 号】MF1【复印期号】2010年08期【原文出处】内蒙古财经学院学报：综合版(呼和浩特)2010年2期第117120页【作者简介】杜惠峰，内蒙古医学院 公共卫生管理学院，内蒙古 呼和浩特 010059杜惠峰（1973），女，内蒙古集宁市人，内蒙古医学院公共卫生管理学院讲师，硕士，从事卫生政策研究【内容提要】改革开放20多年来，我国的医疗卫生体制历经多次改革，取得一些进步。但同时看到，医改的现状仍不尽人意，“看病贵、看病难”的问题日益突出，主要原因就是卫生体制改革中的政府失灵即整个医改过程中，政府责任模糊，出现了缺位、越位现象，使医改没有达到预期的效果。因此，要保证医疗卫生事业的健康发展，其中政府责任的明确是关键因素。本文在总结20多年来医改中政府责任缺失经验的基础上，对新医改中的政府责任进行了梳理、剖析，进一步明确了哪些是政府该做的及该如何去做，从而为新医改方案的有效实施提供参考。【关 键 词】新医改/政府责任2005年7月，国务院发展研究中心课题组在对中国医疗卫生体制改革的评价与建议的报告中得到的医疗体制“改革基本上是不成功”的总体评价后，新一轮的医疗体制改革拉开了帷幕，经过多方多次的研究讨论，2009年4月新医改方案即中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见公布。新医改方案确立了政府主导的基本原则，明确提出要“强化政府在基本医疗卫生制度中的责任”。一、医疗卫生事业改革中政府责任的缺失（一）政府卫生投入严重不足，投入比例逐年下降医疗体制改革以来，我国卫生总费用呈现逐年递增的趋势，占GDP的比重在2003年达5.16。但是总体来说，政府投入的比例却出现了下降的趋势。根据卫生部的有关报告，在卫生医疗总费用的构成中，政府投入的比例由1991年的22.8降至2001年的15.5，社会投入比例由38.4降为24，而个人医疗支出由38.8直线上升至60.5，个人费用从345.2亿元增至3113.3亿元，十年中增长了8倍，而同期政府投入只增长3倍，社会投入增长2.6倍。2003年在中国6598亿元卫生总费用中，政府投入仅占17，企业、社会单位负担占27，其余的56则由居民个人支付。而在欧洲发达国家，医疗卫生费用约占GDP的10，其中8090由政府负担。即使是美国那样市场经济高度发达、医疗卫生服务高度市场化的国家，政府卫生支出也占到整个社会医疗卫生支出的45.6（2003年）。与我国经济发展水平相近的国家相比，泰国政府投入占56.3（2000年），墨西哥占33（2002年），都大大高于我国的水平。由于政府投入的减少，个人费用的增加，老百姓看病贵、看不起病等问题日益凸显。据统计，中国约有48.9的居民有病不就医，29.6应住院而不住院。老百姓的健康状况受到严重威胁，这与我国制定的“人人享有卫生保健”的目标相违背。因此，加大政府的卫生投入成为当务之急。（二）政府卫生监管力度不够这些年在医疗卫生领域，政府由于忽视了依法监管的职能，致使医疗市场监管失控，出现了混乱的局面。具体表现为如药品和医用器材生产流通秩序混乱，价格过高；由于对个体或民营医疗机构的准入缺乏严格的审批和监督，使一些没有资质的“行医者”在从事医疗活动，给老百姓的生命健康带来一定的隐患；大量的医疗虚假广告充斥市场，严重影响了医疗卫生行业的声誉和正常的医疗秩序，损害了广大患者和消费者的利益；大多数公立医院在利益驱动下出现了乱检查、乱开药、乱收费的“三乱”现象，再加上有些医护人员还要拿红包等等，使医疗费用增加，患者苦不堪言。（三）政府职能转变“不到位”医疗服务体系所提供的劳务和产品中，有相当大的一部分，属于公共产品和公共服务，或者是外部性十分明显的准公共产品和服务。提供公共产品和公共服务是政府的责任，对外部性十分明显的准公共产品和服务，政府要负责兜底。可是长期以来，在公共产品和公共服务的、准公共产品和准公共服务的提供上，政府没有做到“兜底”。专家杜乐勋表示，“如果政府对这部分医疗服务没有尽到应尽的责任，那是说不通的。”就是在医疗服务体系市场化程度比较高的美国，政府在这些领域也是基本上承担责任的。因此，在医疗卫生事业改革中政府责任的明确和强化显得至关重要。二、新医改中的政府责任分析2009年4月公布的新医改方案确立了政府主导的基本原则，明确提出要“强化政府在基本医疗卫生制度中的责任”，“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”，促进社会公平公正的实现。具体来说，政府主导和政府责任体现在以下三个方面：（一）加大政府投入，建立和完善卫生投入机制1.加大政府财政投入长期以来，由于政府卫生投入不足，致使卫生公平性下降，群众对看病贵问题反应强烈。因此，加大政府卫生投入成为这次新医改中的一项重要内容。为了实现医改方案确定的目标，新医改方案明确规定了今后三年各级政府共将拿出8500亿元支持五项重点改革，投入力度之大应当说是前所未有。方案还表明随着医改的不断深入，中央和地方各级政府都将进一步加大卫生投入，实现两个“逐步提高”，即一是逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，使居民个人基本医疗卫生费用负担明显减轻；二是逐步提高政府卫生投入占经常性财政支出的比重，政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度。2.建立和完善卫生投入机制当然仅有投入是远远不够的。政府卫生投入是确保医疗卫生事业健康发展的必要条件，但这只是解决问题的一个方面，另一个方面在于如何使有限的财政投入得到合理有效地使用，从而更好地推进医疗卫生事业的发展。换言之，投入机制与医疗卫生社会公益性的关系，更值得关注。财政部副部长王军曾经在2007年的两会上表示，医疗领域中的问题决不是仅仅花钱就能解决的，“没钱是万万不能，但钱也不是万能的。只有把政府投入和体制改革结合起来，才能够发挥每一分钱的作用。”因此，财政投入的多少及其投入机制关系到新一轮医疗改革的走向，具有重大的战略性意义。对此，笔者结合新医改方案，主要从卫生财政投入主体、方向和方式几个方面对卫生投入机制的改革提出以下几点建议：（1）明确政府是卫生财政投入主体，合理划分各级政府之间的卫生投入责任。与我国现行财政体制相适应，中央和省级应承担更多的卫生投入责任。公共卫生特别是计划免疫以及跨地区的重大传染疾病防控等，中央政府应承担主要投入责任。同时，中央政府通过专项转移支付对农村和城镇困难人员的基本医疗保障以及中西部地区基层卫生机构能力建设予以补助，并支持中医药振兴发展和食品药品市场监管。省级财政对辖区内的公共卫生服务承担主要责任，并对困难地区的基本医疗服务及困难人员的基本医疗保障予以支持；市、县级财政直接承担对公立医疗机构、农村卫生机构、城市社区卫生机构能力建设的补助支出以及困难群体的医疗保障补助支出，所需资金通过上级转移支付及本级财政统筹安排。（2）坚持基本医疗和城市社区、农村乡镇的公共卫生服务投入重点方向。结合我国情况，政府卫生投入的优先领域选择的原则是低收入人群受益原则、公共选择原则、成本效益原则和政府财力可行原则。在上述原则下，政府卫生投入的优先重点包括“基本医疗和城市社区、农村乡镇的公共卫生服务”。根据世界银行的世界发展报告投资于健康（1993），在世界范围内，政府可实施的效益成本比高（high cost-effectiveness）的卫生公共干预领域包括：幼儿疾病免疫、学生卫生服务、家庭计划生育、削减烟草和酒精消费计划、环境卫生、健康教育、艾滋病预防；而最有效的医疗服务则包括：母婴保健、计划生育、肺结核化疗、性传播疾病控制、对幼儿期疾病病例的管理例如痢疾、急性呼吸道感染、麻疹、疟疾和营养不良等病例管理等等，所以这些都应列入公共卫生和基本医疗服务覆盖范围，当然也是政府卫生投入重点。同时，新医改方案也提出应特别关注农村医疗卫生服务的财政投入。为此，政府应建立和完善农村医疗卫生专项转移支付制度，缩小地区之间公共医疗卫生资源配置的非均衡，特别是进一步缩小城乡之间公共医疗卫生支出。（3）转变政府卫生投入方式，提高卫生投入效率。从公共管理和卫生经济学的角度来看，有关政府预算卫生投入方式的重要战略性选择有二：其一，投供方还是投需方？其二，如果投供方是必须的，那么究竟是以行政化的方式养供方，还是以市场化的方式补贴供方？新医改方案明确指出，“政府投入兼顾医疗服务供方和需方”。但是不容忽视的一点是，政府财政投入供方是一贯的做法，只是还需要进行制度性的调整和改革；而“补需方”则是全新的措施。政府投入兼顾供方和需方的新原则，无疑推进了“补需方”的制度化，为新医改带来了新的气象。为此，政府应从以下两方面着手：首先，政府对医疗服务的投入要加大对需方的补助力度。政府在保留对公立医疗机构给予必要补助的前提下，政府应从主要补助供方向主要补助需方转移，而其中最主要的途径就是应该着重于医疗保障体系的完善。这样，政府通过向需方直接提供补助既有利于确保人人享有基本医疗服务，避免贫困人口在患病时因缺乏支付能力而被剥夺基本生活甚至生存的权利，保证医疗服务的公平性和可及性，也有利于理顺医疗服务市场的供求关系，提高服务效率，促进医疗机构的健康发展。总之，政府新增医疗卫生的投入应该用于推动所有人享有医保，简称“补需方”。其次，对公共卫生等领域的补助，政府主要通过购买服务的方式核定对供方的补助。政府要改变现行对卫生医疗机构按人头定额核定补助的“养人养机构”的补助方式，通过购买服务，根据医疗机构提供服务的数量、质量及相关成本核定补助，建立办事养人的投入机制。为此，需要建立科学合理的绩效考评体系，由专家和居民对卫生医疗机构提供的服务进行量化考评，并以此作为核定政府补助的依据，以调动卫生医疗机构提高服务效率和资金使用效率的积极性。（二）加强政府监管，建立完善的现代医疗卫生监管体系医疗卫生事业是一个必须进行严格监管的特殊服务领域。这次新医改方案明确提出：建立严格有效的医疗卫生监管体制。1.医疗卫生监管的内涵医疗卫生监管是指在医疗卫生环境下，根据一定的法规、制度、方法和流程，卫生行政部门等监管机构对医疗卫生机构进行日常管理、组织协调和监督检查等的工作。具体包括准入监管、质量监管、价格监管和公共补贴监管这几方面的内容。2.医疗卫生监管应遵循市场经济和法制社会条件下所要求的基本原则（1）公正：公平对待各种不同性质的市场主体。（2）透明：监管规则、监管程序、监管过程都必须做到透明、公开。（3）独立：监管机构必须独立于被监管主体之外，保证不被监管者“俘获”。（4）可问责：监管主体必须代表公众利益，接受公众的有效问责。3.坚持政府在医疗监管中的主导地位（1）设立政府内部监管委员会。政府内监管是一个较新的概念，它是指某一公共行政机构在得到授权的情况下对另一机构进行监管，运用一揽子工具来审核被监管部门的行为并在必要时予以纠正。政府内部监管委员会的主要内容包括：第一，设立独立于传统行政部门的政府内部监管委员会。负责设定监管内容、监管程序和监管标准，依据上述要求和标准对公共医疗机构进行监管，要求被监管者遵守各项监管规则，提出改进要求并负责监督实施。第二，政府内部的监管机构应享有最高行政首长的专门授权。专职负责审查被监管者（各类政府机关、公共部门和公共服务机构）的行为，由特定的审计员和调查员进行财务审计、绩效评估和现场检查。第三，强化对财政资金使用的绩效审计。完善基于任务和绩效的公共财政制度；对于公共资源的使用和公共政策的制定进行严格的成本收益分析；加强对各类行使行政权力以及使用政府资金的公共代理机构和其他公共部门的监督和审查，保证有效产出和良好业绩。（2）强化监管力度。医疗卫生行业是个特殊行业，它直接关系到人民的生命安全，因此必须强化监管力度，防患于未然。医疗卫生监管部门应加强日常性监督，并运用各种法律赋予的手段和技术手段，阻止违规行为的发生。同时加大对违规行为的处罚力度，以起到必要的警示作用。（3）制定和完善监管相关的法律法规。在医疗卫生监管的执法工作中必须要做到“有法可依”，完善现有的法律法规是做好卫生监管工作的基础。随着社会主义市场经济发展和民主法制的进程，首先要及时修订和完善现有的法律法规，在此基础上制定颁布医疗卫生法，形成以医疗卫生法为核心的医疗卫生服务管制的法律法规体系，以此作为我国医疗卫生服务监管的基本法律。（4）建设多层次、多主体参与的监管体系。完善的现代医疗监管体系，需要在政府监管之外，寻求广泛的社会支持，构建多层次、多主体参与的监管体系。医疗卫生服务涉及的利益主体十分广泛，应从以下几方面构建社会监管体系：第一，加强医疗行业自律组织的监管作用。对医疗服务实施监管的各种机构中，行业自律组织如医师协会、护士协会、医疗教育协会等的作用非常重要。但行业协会往往也是行业的利益代表人，所以行业自律组织要制定自律规则，建立健全纠纷解决机制和责任机制，充分发挥自律、服务、维权、中介功能，从体制上保障医疗行业自律机制的有效运行。第二，引导消费者保护组织积极参与。加强消费者保护组织的力量，建立合理合法的程序来保证医患冲突得到公平合理的解决。第三，发挥公众舆论监督作用。如健全投诉举报制度，设立举报电话、举报信箱，接受群众的举报和申诉；主动接受新闻媒体的监督，形成公众参与、社会互动的局面等等。（三）建立和完善相关制度主要包括基本医疗保障制度、国家基本药物制度、医药卫生管理制度、医药卫生法律制度等。这些制度的建立和完善不仅着眼于解决当前突出的“看病难、看病贵”问题，而且为中国医疗卫生事业的长远发展和人民群众健康权益的长久保护提供了制度保障，是一项基础工程。【参考文献】1杜乐勋，张文鸣，黄泽民中国医疗卫生发展报告M.北京：社会科学文献出版