急诊相关制度执行---病例讨论PPT课件

急诊相关制度执行-病例讨论,1,.,病例一病情介绍,大年初一,患者孕8月，头痛由120送来院,湖南人,节日高兴，晚上喝了一点酒，酒喝了后感到头痛，否认有其它病史;体检:神清，生命体征稳定，四肢活动正常，因为头痛认真查了神经系统，无任何异常发现，请神经内科医师意见：没有发现神经系统异常，没有急性中风的迹象，考虑到患者是孕妇，建议对症处理就可;,2,.,病例一病情介绍,无人陪同,事先有一位男士陪来,但陪来的男士拿了她的手机及钱包走了，且孕妇的手机他拿走了后关机了，孕妇没有一位亲属陪伴:问问孕妇本人不肯说，或只是说没有亲人了;,3,.,问题,如何进一步处理?相关告知制度如何执行进一步检查怎么做,4,.,如何进一步处理?,绿色通道开通-必须执行报告总值班-必须报告报告110-留下法律上依据通过现代通信手段寻找病人-让”全国人民”知道隐私问题?相关记录,5,.,如何进一步处理,产科会诊头颅MRI时间头颅CT做还是不做,6,.,结果,产科检查会诊暂时无异常MRI夜上急诊没有值班,要做时间来得及吗,7,.,孕妇能做CT吗,三月内肯定是有极大危险-最好不做必要时也要做孕8月最好也不做,必要时也要做但风险小得多怎么做-腹部用铅衣保护,8,.,最后诊断,第一组织会诊讨论总值与会诊医师共同签字做急诊CT头颅CT发现大面积脑出血,9,.,最后处理,再会诊急诊脑外科手术次日剖腹手术母子平安,10,.,相关病例处理经验,男,老年病人,因咯血由奉化送来院,到急诊后家属跳走了,抢救后发现肺结核,由120送去保黎医院治疗,治愈后一直在那住院;三年后儿子来院要人,要讨一个说法;怎么办,11,.,相关病例处理经验,当时来院时幸亏报了奉化公安,有相应记录院也有相应记录病人已治愈避免一例医疗纠纷,12,.,例一总结,疑拟无主病人处理一定要小心通过各种方法寻找病人家属做好报告制度做好记录重要处理必须会诊后请医务科或总值班签字处理要及时要开通绿色通道,13,.,例一总结,孕妇处理尤其要小心必要检查的还是一定要做先救孕妇为主必须做好告知制度一定要做好会诊工作做好记录工作重要处理必须会诊后请医务科或总值班签字处理要及时要开通绿色通道,14,.,组二,例11992年夏，女，四十三岁，星期天上午在逛马路，突然晕厥一次急由朋友送来急诊科；来院神志清，询问平素体健，仅感头晕，末次月经刚结束十天,余无异常。体检：神志清，脸色稍苍白，血压100/50mmHg，心肺听诊及腹部体检无明显异常发现，肛门指检没有发现有出血，神经系统检查除巴氏征阳性外，余无异常发现，,15,.,组二,例1神经内科医师会诊，神内科医师认有晕厥，病理征阳性能（巴氏征，提示有脑部损害），由神经内科接管.晚上神经内科医师接班后，发现血压偏低，腹胀，腹部穿剌，发现腹腔内有出血，外科急会诊，急行剖腹探查手术.,16,.,组二,例1手术前考虑肝癌破裂出血可能，结果为宫外孕（腹腔内大出血）。,17,.,组二,例21993年夏天，一位女性患者，自己说东西吃坏了，自己有腹痛腹泻，大便稀薄，下午起共泻了5次，没有发热等，月经正常。考虑肠炎，当时季节，急诊肠炎的病人太多了，当时急诊科值班医师几乎每3分种要处理一位腹痛腹泻的病人，腹痛腹泻为表现的，当然首先诊断为肠炎，立即给予输液、解痉药物（肠炎时止痛），一小时后发现血压急剧下降。,18,.,组二,例2诊断?,19,.,组二,例31995年，时间已记不清了，一位53岁女性，因腹痛由儿子陪来院；入院测血压正常，平素有高血压，体温正常，其它均无明显异常发现，平素月经尚可，最近二月不太好；儿子已有26岁了；想了想，53岁了，不会宫外孕吧？儿子说不可能，还提醒说老爸已在医院住院三月了，当提出外宫孕不能除外，还破口大骂，没有办法，做个尿TT试验（妊娠试验），当时单上只写尿TT，一般老伯姓是不知道，最后试验阳性，也就是说怀孕了，最后诊断宫外孕，儿子不好意思逃走了。,20,.,组二,例3儿子已有26岁了；想了想，53岁了，不会宫外孕吧？儿子说不可能，还提醒说老爸已在医院住院三月了，当提出外宫孕不能除外，还破口大骂，没有办法，做个尿TT试验（妊娠试验），当时单上只写尿TT，一般老伯姓是不知道，最后试验阳性，也就是说怀孕了，最后诊断宫外孕，儿子不好意思逃走了。,21,.,组二,例4，大概在2004年，一位女性，约40岁，诉说两肩膀疼痛来急诊科，生命体征正常，检查两肩局部无红肿，活动正常，叫她躺下检查，一躺平就大叫，说两肩痛，但坐起后，即说好一点，又问一问陪来的人，最近有没有不高兴事刺激之类，一直没有什么不高兴事，因为心电图之类检查都正常，所以怀疑是不是有心理问题，,22,.,组二,例4问末次月经好象少一点，叫妇产科会诊，进行后穹隆穿剌（通过阴道穿剌子宫后空隙，有无血液，是诊断产科出血的常规有效的方法），结果有少量血液，可疑腹内有出血，不放心，收住入院，第二天上午发现血压下降，最后诊断为宫外孕。,23,.,组二,例5，中学生，右下腹痛来院，开始诊断兰尾炎，但最后是宫外孕。例6,已做过计划生育手术，输卵管已结扎，常有宫外孕发生病例。,24,.,组二病例总结,体会：女性到急诊科来一定要特别关爱，特别是有好好问月经史，以减少误诊和漏诊；所为“月经正常”不可靠，因为很多宫外孕的病人是输卵管妊娠；孕卵发育不好，孕激素低，会造成子宫内发育不好，脱落，阴道就会出血，以为是来月经了；没有结婚不等于没有性生活；,25,.,组二病例总结,血压应该是低的，但平时血压高的，来院是正常，常被忽视，一定要小心；宫外孕到医院的首诊科室大多是急诊科，到急诊科就诊主诉有：腹泻、晕厥、头晕、乏力、甚至两肩疼痛，一定要小心啊！一定要注重腹痛、血压及贫血表现；在急诊科对女姓患者，一定要小小再小心，一定要给予特别关注，真的有时是很难的。,26,.,病例组三,例1、一位青年中学女教师（年龄已忘了），上午第二节课后，感到有轻度头晕，没有耳鸣、无呕吐、无视物旋转等其它表现，学校就在医院边上，因为二十分钟后还有课，急到医院要求配点眩晕定就可以，女教师说以前也有类似情况，服这个药就没事了，配了药后就在上第三节课十分钟后，突然倒地，心跳呼吸停止，送到医院后，瞳孔散大，抢救后无效死亡。,27,.,病例组三,例2、女，22岁，因为有点轻度头晕，下班后直接来急诊科，当时急诊科比较忙，有两位老人被救护车送来医院，因为她挂的急诊号比较早，而二位老人因是急性心力衰竭，看上去特别重，接诊医师是不是叫她可以让重病人先看，她说好，她站在那里，一般情况很好，护士帮她量了血压也没事，她站在边上看当班医师在抢救病人，,28,.,病例组三,例2十分种后突然心跳呼吸停止，倒地，马上气管插管、进行心肺复苏，经抢救后心跳恢复，呼吸无，用呼吸机帮助呼吸，家人非常不理解，如果早点看病就好了如何处理,29,.,病例组三,最后行CT检查发现是急性脑出血，出血部位是后颅窝，急行脑室减压，抢救一月后因脑死亡最后家属放弃抢救,30,.,病例组三,例3、女，16岁，因头晕才半小时，自已来急诊室，将到急诊科门口，突然心跳呼吸停止，经气管插管、心肺复苏等，心跳复苏，但无呼吸，瞳孔散大，后CT诊断也是后颅窝出血，最后三天后因抢救无效死亡。,31,.,组三总结,一、以上三例最后诊断都是后颅窝出血，这里要解释一下，后颅窝是什么位置？为什么这么重要，后颅窝就是颈部与大脑连接处，用通常的话来说，后颅窝就是后脑，这里是大脑最狭窄部位，附近有小脑，小脑前面是延脑，延脑是人体心跳呼吸中枢，一旦这里出血较大，就马上压迫心跳呼吸中枢，到目前没有抢救机会和办法，没有抢救成功的案例，除非出血量极少，且马上自行停止者例外。二、后颅窝出血往往头晕比较轻，所以对诊断处理带来极大的挑战，所以对轻度的头晕绝对不能轻视；,32,.,组三总结,三、如果到急诊室来头晕比较明显者，常有耳鸣、视物旋转、呕吐者，患者的病变部位往往有颅外或中耳，例美尼氏综合征等，也就是说，症状越明显，一般越没有危险；四、后颅窝出血，特别的青年，大多是先天性血管畸形或血管瘤出血，青年时最好做一个头颅磁共振，以防类似悲剧发生；也有很多体检或因其它原因检查发现后，成功根除的例子。五、对医务人员来说，发生类似情况，在抢救同时最好做一个头颅CT，不要留下遗憾！,33,.,病例组四,例1、女性，36岁，银行一位部门主管，因腹痛腹泻来到医院，以往有系统性红斑狼疮史，追问病情早上上班后出现腹痛腹泻，共泻了56次，大便水样，无脓血便，自用黄连素后症状不见好转，感到全身乏力，住院后，生命体征正常，晚上给予输液、解痉及抗生素治疗，到第二天早上6点多突然心跳呼吸停止经抢救无效死亡。死亡后家属提出异议，四小时后组织医院相关专家讨论，讨论一直没有可以找到合理的解释，怎么处理,34,.,病例组四,主管医师一句话提醒了我，据说两夫妻关系似乎不是很好，有没有他杀可能，并告知女方家属提出一定要做死体解剖结果证实是服用大量的雷公藤致死。,35,.,病例组四,例2、一建筑工地工人，感到胸闷心悸来院，心电图发现有室早，其它心肌酶学等其它检查无异常发现，平素体健；不久先后又来了工友三人，都有类似表现；经过调查还有多人来因相似情况在其它医院就诊治疗，追问中午吃了点什么，中午吃是工地烧的肉丸子，所有类似情况工友都没有发热、腹泻等其它表现诊断处理?,36,.,病例组四,例2第二天报告了疾病控制中心，经流行病专家介入，调查支持一件群体事件，中毒可能性比较大，但经过常规检查或取样化验还是找不出原因，再次进行调查发现肉丸子是用猪头肉做的，且是大部分是猪的甲状腺做的肉丸，马上测病人的甲状腺素水平，均严重超标，事后诊断是急性甲状腺中毒，是吃了猪的甲状腺做的肉丸子造成的，诊断告破。,37,.,病例组四,例3、男姓患者，40多岁，因抽搐口吐白沫来院，怀疑是癫痫（俗称羊癫风），收入神经内科，经抗癫痫治疗没有好转。,38,.,病例组四,结果经过反复分析，请急诊科医师会诊怀疑有没有中毒可能，追问患者没有任何有用的线索，经过反复询问他家人及朋友，有一位朋友说患者最近情绪不好，最后确诊为敌鼠强中毒，经过抢救脱险。类似开始误诊病例很多,39,.,病例组四,例4、女性，三十岁，也是因为口吐白沫抽搐来院，初步诊断为癫痫，经过治疗疗效不佳，第二天化验发现血中肌酸激酶比正常值高了几百倍，患者否认有服毒史，经过会诊讨论考虑氟乙酰胺可能，最后明确抢救成功。,40,.,病例组四,例5、上海一家医院，一部分医师下午感到心悸，有几位查心电图有早搏，经过流行病调查，应该是一件群体事件，经过调查，有类似情况的医务人员，中午都在食堂就餐，都吃了抄猪肝诊断处理?,41,.,最后诊断,瘦肉精中毒瘦肉精是什么,42,.,组四,例6、男，二十二岁，在电池厂上班时突然出现胸闷气促、咳粉红色泡沫痰，急送到附近医院，胸片发现两肺水肿，心肌酶谱检查心肌损害严重，考虑急性心肌炎可能，因病情较重，多次请上级心血管专家会诊，都同意该院的诊断，经过抢救后病情好转，但一直没有完全好转，且二月后出现部分肺纤维化，,43,.,病例组四,一直对原来诊断有怀疑，但没有更好的解释，三月后经过反复调查患者的职业史，是在电池厂工作，做冲床工作，这时才考虑到有镉中毒可能，病人三月后血镉仍明显超标，六月余因肺纤维化，肺部感染死亡。,44,.,病例组四,例7、一位大学教授，因严重的低钾血症来院，血钾只有正常值下限的三分之一，随时可能出现心跳停止，经过治疗，静脉直接补钾，不见好转，后询问该位教授是化学系的，才想起会不会是自杀的可能，有什么化学物会引起严重的低钾，最后诊断为硫酸钡中毒，事后得到教授的确认。,45,.,组四总结,案例点评：例1、是一位有系统性红斑狼疮病史的病人，该病是一种全身性疾病，常用治疗药物是雷公藤（一种中药），如果剂量偏大，出现副作用时，首先表现为腹泻，是病人出现危险信号的一种，必须高度重视，我自己亲历类似的病例二例，虽然很早采取一系列的措施，后来还是死亡了，幸好事先告知家属，作了很好的沟通；其次这例病例最后能够得到圆满合理解释是因为一条小小的线索，所以作为医务人员必须要有非常敏锐的“嗅觉”，否则公众怎么能够理解一位青年女性，就因为几次腹泻死亡，,46,.,组四总结,例2、这是比较奇特一组病例，不是因为群体发病，对一个心律失常的病人你会想到吗？当一个病人心悸病人来医院时，你会不会问吃有没有吃过猪头肉？我的回答是绝对不可能，类似情况发生的个例上一定会误诊，不能要求医师每次数考100分，你说对吗？,47,.,组四总结,例3，例4、两例情况类似，病人自杀常会隐瞒病史，没有服毒的病史或线索非常容易被误诊为癫痫，当然后者往往肌酸激酶特别高，遇到肌酸激酶特高的，一定要除外氟乙酰胺中毒，另外所有病人比较内向不愿多说话或有性格异常（甚至有变态的），当病情不好解释的各种表现一定要除外有无中毒可能,48,.,组四总结,例5、也是因为群体发病，最后诊断才得以明确，我可以肯定说，几乎没有一位医师到遇到一位心悸病人会去问你吃过猪肉没有，更不会问那猪肉是怎样的，如果吃快餐之类，更没有办法诊断，何况常规办法没办法测人体内瘦肉精的浓度。把这组病人拿出来分享，是为了让大家高度重视，有备才能无患，对吗？,49,.,组四总结,例6一例典型的误诊的病人，因为从病人表现到实验室检查诊断急性心衰没有问题，想当然是最大的问题，几位心血管专病的会诊就是一个证明，疑问有几条：1、急性心衰病因是什么？按常规思维考虑心肌炎？那怎么会突然发生？事先怎么会没有一点炎症的表现，没有发热等；2、如果有这样的想法的医师，职业史就会非常重要；问清楚工种更好：3、有了前面几条，再有镉中毒的知识那就不会误诊了，那位年青的生命就不会早早离开人世了。,50,.,组四总结,体会：1、中毒可能随时不知不觉出现，中毒会以出现各种表现出现在医师的面前，任何不能解释的表现要除外中毒；2、任何化学物质都会中毒，只有到达一定的量时损害机体就叫中毒，水太多会水中毒，人参吃了太多会得人参中毒综合征、中药会中毒，我再强调一点任何化学物质都会中毒；3、诊断中毒特别是隐匿性中毒需要有敏锐的嗅觉，线索是关键，其中职业史、环境、饮食、病人的行有无异常及有无群体发病最为重要；,51,.,组四总结,4、做一位好医师还应是一位好的“化学家”，必须要有渊博的知识；5、有的病情比较轻的，常会被误诊漏诊，因为症状轻，一过性比较难再有东西可以明确诊断。6、防止食物中毒最好的办法是任何的食物不能吃得太多，量是中毒的关键！,52,.,组四,53,.,案例一,主诉：乏力，恶心季节：春季、正遇上宁波甲肝大流行体检：心率54次/分，血压正常、两肺听诊无异常,54,.,例一结果,急性下壁心肌梗死,55,.,案例二,男，28岁、右上腹部剧烈疼痛体检：心肺听诊无异常，右上腹有压痛EKG：正常治疗：介痉、止痛、抗炎治疗治疗后症状无缓解，多次叫医师到床边看望,56,.,案例二,如何进一步诊断处理？,57,.,案例二,结果EKG复查，急性心肌梗死,58,.,案例三,女，46岁，主诉：右上腹疼痛血常规：血白细胞1.1万,中性白细胞85%;B超：胆囊壁粗糙，胆囊炎首先考虑治疗：解痉、抗炎治疗急诊留观,59,.,案例三,诊断处理有问题?还需要做补充实验室检查?,60,.,案例三,结果36小时后突然心路呼吸停止,61,.,案例四,上海第二医科大学教授左牙痛来急诊室，诉最近工作比较忙二小时后突然出现心跳呼吸停止，经心肺复苏后诊断为急性心肌梗死,62,.,案例五,患者夏某某，男，65岁，农村居民，于2013年11月13日22时30分左右来到被保险人奉化市溪口某社区卫生服务站，告知值班医生“剑突下疼痛2小时，不舒服”（双方很熟悉），医生在未予挂号的情况下进行了简单的体格检查：听诊心肺无殊，腹部无压痛，腹胀明显。,63,.,案例五,遂告知患者