危重病人的液体管理PPT参考幻灯片

危重病人的液体管理,周丽娟,1,什么是液体管理？,对静脉输入液体,总量,种类,速度,2,液体管理的目的,-补充体液的丢失-改善组织灌注和细胞供氧，维持器官功能-维持水、电解质和酸碱平衡-维持体液的正常渗透压-供应脑组织需要的能量,3,危重病人特点,需要精细化、量化的液体管理,器官功能障碍,内环境紊乱,代偿能力下降,液体失衡,C,B,A,D,危重病人,4,容量评估、监测,输液液体种类,体液分布及生理作用,主要内容,1,2,3,5,液体的分布及生理作用,体液容量男性：60%BW(60岁，50%BW)女性：55%BW(60岁，45.5%BW)新生儿：80%BW婴幼儿：70%BW1-2岁：65%BW,6,体液的分布(70kg)细胞内液体28L体内液体总量（ICF）BW*0.442LBW*0.6组织间液10.5LBW*0.15细胞外液体14L（ECF）BW*0.2血浆3.5LBW*0.05,7,正常血容量体重：70kg血容量：5000ml红细胞比容：45%红细胞：2300ml血浆：2700ml,8,电解质含量及分布,9,决定液体分布的因素（一）,晶体渗透压小分子物质构成-正常体液渗透压为290-310m0sm/l；-细胞内外主要晶体（K、Na、Cl、Mg、HCO3-、P）不能自由透过细胞膜；-水分子、Glu、尿素可以自由通过；-细胞内外渗透压须由水分子的移动维持平衡；-决定细胞内外液体分布的关键因素是晶体的渗透压。,10,决定液体分布的因素（二）,胶体渗透压大分子物质（10000道尔顿）-晶体物质可以自由通过血管内皮间隙；-胶体物质不能通过血管内皮间隙；-血管内胶体物质（血浆蛋白）溶度高于血管外液（1.5m0sm/Lvs0.3m0sm/L）；-胶体渗透压阻止血管内液向组织转移。,11,决定液体分布的因素（三）,静水压-液体对周围组织的压力；-心脏搏动挤压血液流动，故血管内静水压高于组织静水压（25mmHgvs5mmHg）；-静水压促进血管内液体向组织转移；血管内外液体的分布取决于胶体渗透压和静水压的共同作用,12,体液的生理功能,1、结合水：生命物质的组成成分2、溶媒：多数营养物质和代谢物质为水溶性3、构成内环境：生命基本单元-细胞内生存和代谢需要稳定的环境4、运输：维系能量和新陈代谢5、调节体温：血液的流动性和水的高导热系数6、保护作用：吸收能量,13,正常成人每日水的摄入和排出体温升高1.0，从皮肤蒸发水分增加100ml/d,14,不同状态下每日失水量（ml）,15,病理状态下体液变化特点,容量异常-失血送氧能量下降-失液摄入不足、丢失过量-失血浆烧伤-水中毒医源性、肾功能障碍导致血液流动性变差、内环境紊乱，组织灌注不足，脏器功能障碍,16,分布异常：-细胞内水肿或脱水-组织水肿或脱水-低血容量或容量负荷过重-第三间隙,17,性质异常-代谢性酸中毒-电解质紊乱-血液稀释或浓缩,18,毛细血管渗透-炎症反应导致血管内皮细胞受损，血管完整性破坏-血管内大分子物质漏出到组织-血管内胶体渗透压下降-血管内液体随同漏出-血浆容量减少-组织水肿形成,19,第三腔隙积液-是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔-炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成浆膜腔积液-第三腔隙液体不参加体液代谢和交换，等同于体液丢失-大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能,20,小结,组织缺氧、炎症,微循环,灌注,容量,21,输液体种类,全血新鲜冻干血浆人血白蛋白,明胶右旋糖酐羟乙基淀粉,NS乳酸林格溶液其他电解质溶液,晶体溶液,天然胶体,人造胶体,22,晶体液的特点,扩充功能性细胞外液,补充电解质,增加肾小球过滤,价廉,时效短,23,等张晶体液平衡液-1880年SydneyRiner首次提出这一概念，因而得名，上世纪30年代，AlexisHartman在Ringgner氏液中加入乳酸，使其电解质成分与血浆更为接近。-电解质浓度、酸碱性、渗透压及缓冲碱均与细胞外液相近-不引起免疫反应。-能增加血容量，补充组织间隙的液体缺点-维持时间短，约30分钟后血管内外达到平衡。-仅20%-30%存留在血管内，为补足丢失的血容量，需输入4-5倍的液体，增加组织水肿，肺水肿和颅内压风险,24,生理盐水Na150mmol/LCI150mmol/L-电解质含量与细胞外液有差异，大量输入导致高氯酸性中毒。-输入后30分钟内达到平衡。-1/4留在血管内，3/4在细胞间隙，不进入细胞内。血浆增容率25%举例：给患者输入N5600ml，在血管内只有125ml，即血容量增加125ml,25,晶体液不能保证足够的容量效应,细胞内液,输入晶体液1L,组织间隙液,血管内液,0.8L,0.2L,26,大量晶体液导致组织水肿,正常肺组织，肺泡腔内空虚肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液,27,大量晶体液导致组织水肿,正常组织乳酸林格溶组,28,晶体液，容量补充的“无奈”选择,晶体液，液体复苏时的组织水化液体！,为了恢复正常的血容量，需要输注4-5倍于失血量的晶体液降低血浆胶体渗透压输注的晶体液会有80%迅速转移到血管外，进入组织间隙,血流动力学效应不稳定不能改善组织细胞氧输送重要脏器灌注不良,组织水肿肺外水增加,29,如何避免输液引起的组织水肿？,30,高渗氯化钠,7.5%的高渗氯化钠是用晶体液进行复苏最有效的选择,31,它能提高血浆晶体渗透压，将组织间隙的液体吸入血管内，恢复有效血容量高渗氯化钠复苏休克时可降低脑损伤患者的颅内压，防止继发于休克之后的颅内压升高另外还有增加心肌收缩力，改善微循环等作用,高渗氯化钠,32,7.5%氯化钠只输入相当于失血量的10%-25%，即能使循环复苏。,细胞内液,血管内液,组织间隙液,只需输入失血量的10%-25%,33,葡萄糖液快速达到细胞内外平衡，1000ml输入后-700ml进入细胞内-250ml进入细胞间隙-50ml停留在血管中葡萄糖溶液没有扩容作用！补充水分补充能量作为浓媒葡萄糖液不能用于扩容！,34,胶体液（分子量10000道尔顿）优点：扩容效果好，增加血容量增加心输出量增加营养性血流失组织水肿减少缺点：价高安全性？,35,常用胶体液组成成分,36,右旋糖酐根据分子量大小分类：-小分子（MV4.5L/(min.m2)2、氧供指数600ml/(min.m2)3、氧消耗指数170ml/(min.m2),新增指标-1,46,血乳酸组织氧供和氧需求失衡的间接反应，大致能反应低灌注和休克的严重程度,新增指标-2,指标小于等于2mmoll/L,47,碱缺失（BE）反映全身组织灌流和酸中毒情况1、-15mmol/L,则有生命危险2、小于等于-6mmol/L,ARDS、MOF明显增加,新增指标-3,48,胃粘膜内pH(pHi)反映内脏血管床的灌注和供氧情况,新增指标-4,正常值：pHi7.30,49,红细胞压积（Hct）反映红细胞浓度，是评价休克患者的组织氧供和氧摄取的较好指标,新增指标-5,参考值：Hct0.14,50,（一）失血性休克评估,51,(二)毛细血管渗漏综合症评估突发的一过性毛细血管通透性增加。血浆渗出，大分子物质只能通过淋巴系统缓慢移除，从而造成持续性水肿特点：低血容量难以纠正；血浆白蛋白进行性下降，补充白蛋白也不能提升；组织水肿明显，且不能通过控制入量或强制性利尿得到缓解，甚至适得其反，导致组织灌注不足,52,CVP与BP的关系常用的评估容量的方法,53,补液试验如何做取等渗盐水250ml，于5-10分钟内静脉注入血压升高，CVP不变血容量不足怎么判断结果血压不变，CVP升高心功能不全,54,复苏有效的指标心率：100-120bpm尿量：儿童=1.0ml/kg/hr成人=0.5ml/kg/hr血乳酸：下降碱基缺失：改善血