非小细胞肺癌疾病知识及治疗策略PPT参考幻灯片

非小细胞肺癌的基础知识和治疗策略,TenLeadingCancerTypesfortheEstimatedNewCancerCasesandDeaths,bySex,UnitedStates,2009,JemalA,etal.CACancerJClin,2009,59(4):225-49.,AnnualAge-adjustedCancerDeathRatesAmongFemalesforSelectedCancers,UnitedStates,1930to2005.,JemalA,etal.CACancerJClin,2009,59(4):225-49.,AnnualAge-adjustedCancerDeathRatesAmongMalesforSelectedCancers,UnitedStates,1930to2005.,JemalA,etal.CACancerJClin,2009,59(4):225-49.,肺癌的发病率,ParkinDM,etal.CACancerJClin.1999;49:33-64.,发病率指每100,000中的发病人数。,男/女54.8/8.1男/女75.9/10.3男/女39.3/11.2男/女47.6/16.1男/女34.7/13.4男/女12.9/2.6男/女29.1/7.7男/女69.6/32.9男/女19.3/7.9男/女55.1/7.6,东欧,日本,澳洲,中国,北非,南非,中美洲,西欧,北美,温带南美,肺癌在中国(2005年Vs2000年),男性肺癌上升14.0%,女性肺癌上升19.9%,ASR:Age-standardizedincidencerate(per100,000)usingworldstandardpopulation,Yangetal,2005,癌症致死率,部位死亡人数5-年生存率肺癌154,90015%结肠癌48,10061%乳腺癌40,00086%前列腺癌30,20096%胰腺癌29,7004%,148,000,Jemaletal;CACancerJClin2002;52:23-47,Millions,ONIVol11;No.6,2002,肺癌的死亡率在不断上升！,主动,吸烟,被动,烟量、年限、开始年龄戒烟时间纸烟比雪茄、烟斗高,50%,18岁以前关系密切,肺癌的致病因素,肺癌的致病因素,空气污染被动吸烟，烹调油烟，汽车废气，工业废气等职业致癌因子石棉，无机砷化合物，氡，铬及某些化合物，煤烟电离辐射自然界，医疗仪器产生的不同射线饮食与营养维生素A，胡萝卜素等抑制致癌物质摄入不足遗传因素原癌基因突变，抑癌基因失活其它因素病毒感染，慢性肺部疾病如：肺结核,COPD等,肺的解剖和生理,肺的结构,肺的解剖和生理,肺的淋巴系统肺脏包含丰富的淋巴管网。肺和气道系统内重要的几组淋巴结为位于肺内的肺内淋巴结；位于主支气管的支气管肺淋巴结；位于肺门的肺门淋巴结。当淋巴液经由这些淋巴结引流后，还经过位于两肺之间（纵隔）的几组淋巴结，这些称为纵隔淋巴结。,肺癌的转移途径,淋巴转移：鳞癌，小细胞癌最早血道转移：晚期表现，小细胞癌和腺癌较鳞癌常见（肝，骨，脑，肾上腺）,直接蔓延:癌肿沿支气管壁向支气管腔内生长管腔部分或完全阻塞癌肿向外侵及临近肺组织穿越叶间裂侵及其它肺叶癌肿不断生长侵及胸内其它组织和器官,肺癌的症状和体征,肺癌的临床表现,临床表现与部位，大小，类型，发展的阶段，有无并发症有关肺癌四大症状：原发肿瘤引起的症状咳嗽，痰中带血，胸痛，喘鸣，胸闷，气急，体重下降，发热等肿瘤局部扩展引起的症状呼吸困难，声音嘶哑，吞咽困难，上腔静脉综合征等癌肿远处转移引起的症状头痛、呕吐、骨痛，病理性骨折，厌食、肝区疼痛等肺外表现,持久性咳嗽咯血呼吸困难偶有胸痛体重减轻乏力,慢性感染,压迫症状Pancoast症候群肺尖部肿瘤局部蔓延侵犯第8颈神经和第1、2胸神经，有肩痛并向上臂尺侧放射，可伴第1、2肋骨破坏。压迫交感神经HornersSyndrome压迫臂丛神经压迫喉返神经压迫上腔静脉,转移症状,远路转移：脑、肝、骨、肾,非转移性肺外症状,异位内分泌综合征：小细胞未分化癌，特别是燕麦细胞癌最多见;神经肌肉病变：肌无力综合征，多发性肌炎;骨骼病变：杵状指，肥大性骨关节病。,NSCLC的诊断,肺癌的诊断,组织细胞学检查：痰脱落细胞检查活组织检查颈部、锁骨上、腋下淋巴结活检经气管镜肺活检CT导向下行经皮肺穿刺活检胸腔积液者：胸水找癌细胞，胸膜活检胸腔镜，纵隔镜，开胸探查,非小细胞肺癌的病理诊断,1）组织病理学评估2）相关的生物标记物3）TNM分期,小细胞肺癌(SCLC)非小细胞肺癌(NSCLC)占所有肺癌的85%以上1）非鳞状细胞癌（腺癌，大细胞肺癌，其他类型）2）鳞状细胞癌NSCLS和SCLC的生物学进程和治疗差异显著，因此肺癌的病理分型极为重要。,肺癌的病理类型,组织学类型,1.鳞状细胞癌squamouscellcarcinoma2.腺癌adenocarcinoma细支气管肺泡癌bronchiolarcarcinoma3.小细胞癌smallcelllungcancer4.大细胞癌largecellcarcinoma5.腺鳞癌adenosquamouscarcinoma6.类癌paracancer7.其他,肺癌的主要组织学类型的发生率,*因为诊断标准的差异，总和不等于100%。,GinsbergRJ,etal.Cancer:PrinciplesandPracticesofOncology.5thed.1997;858-911.,30%鳞状细胞癌,18%小细胞肺癌,40%腺癌,15%大细胞癌,WHOClassificationofTumoursoftheLung,Pleura,ThymusandHeart.(IARCPress,Lyon)2004,腺癌,WHOClassificationofTumoursoftheLung,Pleura,ThymusandHeart.(IARCPress,Lyon)2004,鳞状细胞癌,AdaptedfromGinsbergRJ,etal.Cancer:Principles858-911.,体检X光胸片CT扫描(胸部，上腹部)气管镜SGOT,AST,CA,怀疑纵隔转移经气管镜针抽吸活检纵隔镜Video辅助的胸腔镜,“正常纵隔”,中央型肿瘤,外周型肿瘤,纵隔镜19(suppl8):Abstract#LBA2.,EGFR通路旁的关键调节者：RAS,RAS的突变,K-ras是人类最早发现的原癌基因。位于12号染色体K-ras突变见于20-40%的西方NSCLC患者和5-7%的中国NSCLC患者。和吸烟密切相关。90%的K-ras突变见于吸烟者当存在K-ras突变时，可不依赖EGFR的调控而自身激活，因此细胞不再依赖EGFR来促进增殖K-ras突变和EGFR基因突变相互排除，罕见同时存在的现象,分子标记物的引入,与化疗药物相关的分子标记物,2009IASLC国际肺癌分期（UICC第七版）,非小细胞肺癌的分期和生存率,2009IASLC肺癌分期原则,分期基于TNM系统,TNM分期系统独立地基于疾病解剖学程度其他如临床症状或肿瘤分子生物学特征等因素都不包括在内,FrankCetal,Thenewlungcancerstagingsystem,Chest,2009,136:260-271,肺癌分期的评估类型,FrankCetal,Thenewlungcancerstagingsystem,Chest,2009,136:260-271,2009IASLC肺癌分期：肿瘤原发灶(T),T,最长径；具有这些特征的肿瘤如果5cm分类为T2a,FrankCetal,Thenewlungcancerstagingsystem,Chest,2009,136:260-271,T,不常见的中央气道浅表扩散分类为T1,FrankCetal,Thenewlungcancerstagingsystem,Chest,2009,136:260-271,2009IASLC肺癌分期：肿瘤原发灶(T),肿瘤原发灶(T)T1292:470,NSCLC一线含铂两药化疗的疗效现状,一线缓解率30-40（35）,中位生存期8-10个月（35周）,1年生存率30-40（35）,NSCLC治疗共识,铂类方案仍为首选含铂两药方案优于单药,也优于三药老年人和PS差的病人可用GP三周方案或单药非铂方案不推荐一线使用晚期病人化疗周期数根据病人状况、病情而定，周期数多不一定合适铂类加三代药的联合化疗延长生存,改善生存质量,对于进展期NSCLC化疗的最终考虑,晚期NSCLC化疗疗效已达到平台新的联合方案不会对生存期产生巨大的改善毒性仍然是一个问题，尤其是对于PS2的患者70岁,PS0-1，采用第三新药联合DDP高龄和PS2，单药或含铂方案非铂方案可能是含铂方案的替代,一线化疗方案的选择维持治疗二线治疗药物基因组学指导下的个体治疗,2010年NCCN指南更新,连续性维持治疗(Continuationmaintenance):是指完成一线治疗4-6周期后疾病无进展，使用至少一线方案中的一种药物持续继续治疗。转换性维持治疗(Switchmaintenance):初始治疗4-6周期后疾病未进展，选择一线方案以外的另一种药物继续治疗。,治疗与TTP及生存时间,JMEN：研究结论,这是第一个证明了培美曲塞维持治疗晚期NSCLC显著延长总生存期的随机、双盲、安慰剂对照并且控制良好的III期研究非鳞癌组织学类型是培美曲塞治疗晚期NSCLC的有利预测因素培美曲塞维持治疗耐受性良好，避免了蓄积毒性,BelaniCP,etal.ASCO2009abstractCRA8000.,一线化疗方案的选择维持治疗二线治疗药物基因组学指导下的个体治疗,NSCLC二线治疗的目标,改善疾病相关的症状改善体力状态改善生存治疗应不增加病人的耐受力静脉治疗的时间因治疗而减少在家的时间,NSCLC二线治疗,多西他赛（Docetaxel）,培美曲噻（Alimta）,EGFR-TKI,EGFR突变一线治疗,方向：基因驱动的NSCLC个体化治疗,PaoW,GirardN.LancetOncol.2011;12:175-180.,EGFR基因突变是目前研究最充分、证据最充足、了解最透彻的生物标志物,2011、2012年分别发现腺癌及鳞癌驱动基因,*不吸烟指100支烟；少吸烟指戒烟15年和吸烟10包年*最大6个周期；易瑞沙进展的患者给予卡铂/紫杉醇治疗,MokTS,etal.NEJM2009;361:947-957.,IPASS里程碑式的研究,IPASS：EGFR突变与无进展生存期,ITT人群含共变量的Cox分析,通过亚组进行治疗的交互检验,p0.0001,HR(95%CI)=0.48(0.36,0.64)p0.0001吉非替尼组事件数,97(73.5%)C/P组事件数,111(86.0%),MoketalNEJM361:9472009,TKI与化疗的博弈（初治EGFR突变敏感突变患者）,MoketalNEJM2009,LeeetalWCLC2009,MitsudomietalLancetOncology2010,MaemondoNEJM2010ZhouetalESMO2010YangJCetalASCO2012,TKI,化疗,埃克替尼吉非替尼厄洛替尼阿法替尼,顺铂卡铂紫杉醇多西他赛吉西他滨培美曲塞,EGFR敏感突变患者一线TKI与化疗的缓解率,MoketalNEJM2009,LeeetalWCLC2009,MitsudomietalLancetOncology2010,MaemondoNEJM2010ZhouetalESMO2010YangJCetalASCO2012,对于EGFR敏感突变患者，一线使用TKI能够显著提高缓解率，达到约70%。,MoketalNEJM2009,LeeetalWCLC2009,MitsudomietalLancetOncology2010,MaemondoNEJM2010ZhouetalESMO2010YangJCetalASCO2012,EGFR敏感突变患者一线TKI与化疗的PFS,对于EGFR敏感突变患者，一线使用TKI能够显著提高中位PFS，达到约10个月。,月,IPASS,MedianOSGefitinib:21.6monthsC/P:21.9months,EGFR敏感突变患者一线TKI与化疗的OS,NEJ002,MedianOSErotinib:22.7monthsC/P:28.9months,OPTIMAL,ERUTAC,MedianOSErotinib:19.3monthsC/P:19.5months,WJOG3405,EGFR敏感突变患者一线TKI与化疗的OS,MoketalNEJM2009,LeeetalWCLC2009,MitsudomietalLancetOncology2010,MaemondoNEJM2010ZhouetalESMO2010YangJCetalASCO2012,对于EGFR敏感突变患者，一线使用TKI与使用化疗OS相似，没有显著差异。,对于突变患者，TKI是不可缺少的治疗方案,TKI,化疗,二三线治疗,死亡,二三线治疗,死亡,化疗,TKI,二三线治疗,死亡,化疗,x,超过20-24个月,12个月,EGFR基因敏感突变患者一线选择TKI的理由,G