齐院长的放映版.ppt

,胸痛的原因,齐振宇,心血管疾病,（一）心肌缺血相关,主动脉瓣狭窄主动脉瓣反流肥厚性心肌病扩张型心肌病,冠心病：心绞痛、心肌梗死,严重高血压,严重右室高压,心血管疾病,（二）非心肌缺血相关,主动脉夹层,主动脉瘤,主动脉窦瘤破裂,心包炎,二尖瓣脱垂,非心血管疾病,严重贫血,严重低氧血症,非心血管疾病,消化道疾患,食道痉挛食道返流食道破裂,消化性溃疡,非心血管疾病,精神性,焦虑抑郁,心脏源性精神病,非心血管疾病,神经运动系统,肋软骨炎带状疱疹,胸廓出口综合征,流行性胸痛肋间神经炎,肋间神经痛,非心血管疾病,肺部疾患,肺栓塞,气胸,肺炎累及胸膜,肺癌,胸膜疾病,非心血管疾病,四种高危胸痛疾病的诊断,急性心肌梗死（AMI）的诊断,一、典型的急性心肌梗死的诊断,年龄：男性55岁，女性65岁或早发绝经期。,早发心血管疾病家族史，指双亲或直系亲属20次/分；2、窦性心动过速或其它心律失常；3、发绀；4、发热；5、肺动脉瓣第二音亢进；6、肺内干湿性罗音；7、右心衰体征；8、休克体征。,肺动脉栓塞的诊断,三、辅助检查,1、血气大多数的肺栓塞的病人是低氧血症，动脉血氧分压80mmhg，动脉血二氧化碳分压35mmhg。,实验室检查,肺动脉栓塞的诊断,2、血浆D一二聚体是血浆纤维蛋白的降解产物，异常增高对诊断肺栓塞的敏感性在90%以上。是目前非常敏感的指标。但特异性差，术后至少一周的病人是升高的，心肌梗塞，脓毒败血症等疾病也可增高。因此，最好用于怀疑肺栓塞而不合并上述情况的患者。小于500ug/L强烈提示无急性肺栓塞，有排除诊断的价值。,实验室检查,肺动脉栓塞的诊断,心电图,1）S1QT；2）Tv1v3倒置；3）不完全性右侧束支阻滞；4）心律失常:房早、房颤等。,肺动脉栓塞的诊断,CT,增强CT可直接显示血栓的存在。即腔内充盈缺损和部分性或壁在性缺损。但仅限于两肺动脉干肺叶（段）动脉的远端。,肺动脉栓塞的诊断,超声心动图,直接征象：可在右房室、主肺动脉及分支（干）发现血栓的强回声团，可运动或不运动。,肺动脉栓塞的诊断,放射性检查肺灌注显象,肺栓塞时肺灌注可出现缺损区。,肺动脉栓塞的诊断,X线胸片,1、肺血管征象栓塞区域肺血管的纹理稀疏、纤细、肺透过度增加，未受累部分可呈现纹理相应增多，肺动脉段突出等肺高压表现。2、肺梗死的表现浸润性阴影呈楔形，凸向肺门，底边朝向胸膜，但实际上肺阴,影往往不规则。胸腔积液。,肺动脉栓塞的诊断,肺动脉造影,就是通过右心导管插入肺动脉，注入造影剂，如果有,肺梗塞可直接看见造影充盈缺损。,如何鉴别这四种高危胸痛病人,胸痛是临床上常见症状之一，占急诊患者就诊原因的2030%左右，其临床表现多种多样，每个胸痛患者表现个异，临床危险性存在较大差异，这四种疾病均可使患者死亡。因此，迅速的做出正确诊断对临床医师是一个严峻的考,验。,一、病史与症状,这四种疾病均有各自的病因和诱因，因此，详细了解病史非常重要。如一位较长时间卧床的手术后病人，在下床活动时突然出现呼吸困难、胸痛，那么急性肺栓塞的可能性很大。又如，一位长期控制不理想的高血压高人，突然出现前胸撕裂样持续疼痛，可能性的是主动脉夹层。了解症状的重点是胸痛的特点，包括胸痛的部位、性质、程度、持续的时间、伴发症状、缓解的方法、诱因等相关治疗情况。体格检查要全面，主要是皮肤、心肺、血管和神经系统，包括皮肢苍白、发汗、颈动脉怒张、呼吸异常、心脏杂音，异常呼吸音，脉搏和运动异常。,二、辅助检查,上述的病史，症状体征再结合心电图和胸部X线检查可初步鉴别急性心梗、主动脉夹层和急性肺栓塞，气胸等。患者就已进入病房，建立静脉通路，吸氧等处理。然后进一步检查，心电图的动态连续观察及心肌酶谱的检查可进一步明确急性心肌梗塞。超声心动图对确诊急性心梗、主动脉夹层、急性肺栓塞具有重要检查。增强CT明确肺栓塞是最可靠的无创检查。主动脉夹层离不开无创的核磁共振。CT能确诊胸片不易发现的隐蔽的小的气胸。通过上述检查基本上可以确诊，但是，临床是复杂的，同一患者可同时出现主动脉夹层和急性心梗或肺栓塞。急性心梗无胸痛而出现胃肠症状或神经系统症状。,急诊胸痛处理流程图,胸痛,心电图,怀疑ACS,是,否,应用阿司匹林和阻滞剂,考虑其它病因,是,是,是,否,否,否,ST段抬高,影响血流动力学,立刻再灌注,ST压低,考虑超声心动