医疗项目申请表.doc

医疗项目申请表目 录表1. 联系信息3表2. 主体基本信息3表3. 医院经营状况4表4. 医院资产状况5表5. 医院管理状况6表1. 联系信息项目联系人_任职单位/职位_现住址_联系电话_电子邮箱_资料清单1. 医院设立相关文件设立批准文件章程、股权结构表可行性研究报告2. 医院资质文件医疗机构执业许可证医院专利证书3. 企业资质文件营业执照、开户许可证、信用机构代码证公司章程（最新）征信报告：公司、法定代表人、股东。企业介绍：包括基本情况、管理团队、服务介绍、市场介绍、发展战略介绍、风险分析、历史沿革、行业分析、竞争对手等表2. 主体基本信息3.1 医院基本信息医院名称_医院性质_医院等级_医保定点（有/无）_登记机关_法定代表人_实际控制人_申请设置单位/人_医院地址_设立日期_注册资本_经营范围_税收优惠期_病床数量_3.2 企业基本信息企业名称_企业性质_登记机关_法定代表人_实际控制人_股东及出资_企业住所_设立日期_注册资本_实缴注册资本_经营范围_3.3 其他关联公司名单表3. 医院经营状况4.1经营场所来源（自有 / 租赁）_自有：产权取得时间：_年房产是否抵押/期限/抵押额：_租赁租赁期限：_出租人数量：_场所规模/面积_平方米4.2主营业务主营业务简介_主营业务核心医疗技术_竞争对手情况说明：提供竞争对手名单、市场占有率。_业务合作单位及项目_主营业务发展前景_4.3经营情况（1-3年内）月平均门诊量_人次月平均住院人数_人次HIS系统收入明细请提供明细附件医保收入明细请提供明细附件4.4市场推广推广方式_年推广费用_其他推广策略_4.5经营规划（1-3）年近期业务发展规划_远期业务发展规划说明：提供3年业务发展规划。资料清单1. 经营场所相关资料产权证、租赁合同。2. 主营业务相关资料最近1年HIS系统收入数据、医保结算单、科目余额表、银行流水最近3年加最新一期财务报表可另外综述说明。3. 市场推广相关资料对外发布的广告资料表4. 医院资产状况5.1 资产状况（医院专用设备不能抵押）房产证 /土地证_自有车辆_自有设备附表其他资产_5.2 资金状况流动资金（医保，自费）_上年度经营收入_本年度总营业收入_5.3 债务情况对外贷款情况_对外担保情况_5.4 争议情况诉讼/被执行情况_已发生的医疗纠纷_其他争议_资料清单1. 债务情况贷款合同、担保合同（如有贷款或担保事项则提供）对外债务情况说明2. 争议情况相关资料诉讼相关判决书、医疗纠纷调解书等。3. 合同情况最近两年签署的重大合同主要供应商购销合同经销、专营权、特许权方面的主要合同表5. 医院管理状况6.1 法人（实际控制人，主要管理层）情况（简历）姓名_职务_年龄_专业特长_从事医疗管理年限_6.2 管理团队人数_分工_6.3 专家情况总数量_核心技术专家数量_专职数量_兼职数量_6.4 医护人员数量_6.5 机构设置科室设置_资料清单1. 管理层相关资料 创办人身份证、简历（含学习经历、工作经历、医院管理经历）、资产权属清单2.