化疗药物外渗护理查房PPT参考幻灯片

,化疗药外渗的护理查房,病例讨论,2,病史：患者，陈利英，女，岁，因发现“右乳肿块10余天”，2017.9.26外院b超：右乳结节（BI-RADS4B类）入院。查体：双乳对称，未及明显肿块，未及乳头溢液。2017.10.6患者病理穿刺：浸润性癌，已确诊右乳癌。患者希望尽快手术完善术前准备。2017.10.11在全麻下行右乳癌根治术。2017.10.19患者右乳癌根治术后第8天，自诉无不适，切口愈合良好。病理报告提示患者有化疗指征，医嘱今准备予局麻下行左胸静脉港植入，择日化疗，患者表示愿意配合化疗。2017.10.19局麻下行左静脉港植入术，左臂围28cm。,3,2017.10.20医嘱予安道生+表柔比星针化疗，米卡速针，瑞齐泰针，硫普罗宁钠针等辅助化疗。巡视病房，发现患者左右肩部高度不对称，左侧肩部似略高。立即查体：患者左侧肩部及静脉港周边略肿，但无明显波动感，立即停止输液（正在输表柔比星针，已输约10ml），抽回血，确认回血通畅，汇报值班医生，医嘱予以换普通液体缓慢输注。主治医生查体：患者左侧肩部及静脉港周围浮肿明显，浮肿面积约15*15cm大小，有轻微压痛，复测臂围28cm，无变化。医嘱予以停止输液立即封管拔出针头，并予利多卡因+地塞米松局部封闭，局部冰敷。,4,化疗药物外渗：是指化疗药物在输注过程中，由于各种原因渗漏到皮下组织中，使注射部位出现疼痛/肿胀/红斑。,化疗药分类,1,化疗药外渗的临床表现,化疗药外渗的原因,化疗药外渗的预防,化疗药外渗的处理,2,3,4,5,相关知识,Contents,化疗药物分类,6,1发疱性：渗漏后可引起局部组织坏死的药物烷化剂、蒽环类（阿霉素、表阿霉素、柔红霉素、米妥蒽醌）、生物碱（长春新碱、长春瑞滨、长春地辛），紫杉醇类（多西他赛、紫杉醇）2刺激性：渗漏后可引起灼伤或轻度炎症而无坏死的药物拓扑异构酶抑制剂（伊立替康、拓扑替康），抗代谢类（氟尿嘧啶），铂类3非发疱类：无明显发疱或刺激作用的药物阿糖胞苷，磷酸依托泊苷，吉西他滨，培美曲塞，单克隆抗体，环磷酰胺,7,临床表现,期：局部组织炎性反应期局部组织肿胀、红斑，呈持续性刺痛，剧痛，烧灼样痛,期：静脉炎性反应期化疗药渗漏后2-3天发生，受损血管沿静脉走向呈条索样肿胀，变红，同侧腋窝或腹股沟淋巴结肿大，疼痛，可伴有发热,期：组织坏死期浅层组织坏死，溃疡形成累及皮下肌层,8,化疗药外渗原因,患者自身原因肿瘤患者长期输液、反复化疗。经常采集血标本对血管内膜有不同程度的损伤，常发生静脉炎、血管硬化、管壁弹性下降、静脉萎缩变细、管壁变薄、脆性增加等改变易发生药物外渗。若患者伴有血管栓塞、腋窝淋巴结清扫术后、上腔静脉阻塞综合症等引起近端静脉阻力增加则更易发生药物外渗。由于化疗药的不良反应如恶心、呕吐增加了患者的活动机会，针头易于滑出血管外引起外渗。患者没有按正确的方法移动输液肢体，导致针尖穿破血管。,化疗药外渗的原因,乳腺癌病因,9,药物因素肿瘤化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时对正常细胞不可避免的有不同程度的损伤，当化疗药物在短时间内快速或大量进入血管使血管内皮细胞受损血管壁通透性增加易发生渗漏，另外有些化疗药物可在血管内产生特殊的反应，例如碱性药物长春瑞滨可使血管内二氧化碳蓄积，血管内压升高增加通透性，因此长春瑞滨静脉炎发生率高达36.1%-89.5%。,化疗药物外渗的原因,其他,包括早期浸润性导管癌、早期浸润性小叶癌。此型仍属于早期，预后较好,10,操作因素(1)护士专业知识缺乏，对化疗药的特性及使用方法缺乏了解，对预防化疗药外渗缺乏足够的重视。(2)静脉穿刺技术水平差，没能一次穿刺成功，反复穿刺造成血管多部位被穿刺而受损伤。(3)穿刺成功后，针柄固定不牢靠，随肢体的活动，针尖滑出血管外。(4)血管选择不当，选用了局部血管有病变（如淋巴水肿、静脉炎）的肢体，或是选择了静脉压力较高的下肢静脉，此类血管血流缓慢药物局部蓄积对血管损伤大而且管壁内压力高易渗漏。(5)化疗药输注完毕后未按常规使用.9%NS或5%GS冲管,直接拔除,按压时间不足3min,造成化疗药局部外渗。,化疗药外渗的预防,11,化疗药外渗的预防,12,化疗药外渗的处理,13,1立即停止输注，保留针头2连接注射器回抽外渗药3地塞米松+利多卡因局部环形封闭4评估外渗部位、量，皮肤温度、患者疼痛情况5抬高患肢，根据药物性质选择冷敷或者湿热敷6安抚患者，做好心理护理7加强交接班8上报不良事件,Part,01,乳腺癌病因,雌酮和雌二醇月经、生育史乳腺癌家族史高脂饮食和肥环境因素和生活方式其他,Part,02,乳腺癌病理,病理类型转移途径,乳腺癌病理转移途径,局部浸润,血性转移,淋巴转移,局部浸润,癌细胞向导管或筋膜间隙蔓延，继而侵及皮肤、胸肌等周围组织,淋巴转移,沿乳房淋巴输出的途径扩散，最常见的是经胸大肌外侧淋巴管转移到患者侧腋窝淋巴结，然后到锁骨下淋巴结再到锁骨上淋巴结，进而可经胸导管（左）或右淋巴导管进入静脉而向远处转移；其次癌细胞沿内侧淋巴管，经胸骨旁淋巴结到锁骨上淋巴结，侵入血流；癌细胞还可通过乳房深部淋巴网侵入腹直肌鞘和肝镰状带入肝，或通过两侧乳房皮下交通淋巴网，侵入对侧乳房,血性转移,癌细胞经淋巴或直接侵入血循环而致远处转移。早期乳腺癌就可发生血性转移。最常见的远处转移部位依次位肺、骨和肝,16,Part,03,乳腺癌临床表现,乳房肿块乳房外形改变腋窝淋巴结肿大压迫及转移症状特殊类型乳腺癌,乳腺癌的临床表现,乳房肿块,为乳腺癌最重要的早期表现。病人多再无意中（洗澡，更衣）发现。肿块多见于乳房外上象限（45%50%），其次是乳头、乳晕区（15%20%）及内上象限（12%15%）。常表现为患侧乳房无痛性、单发小肿块，质硬、表面不光滑，与周围组织分界不清晰，早期可推动，随着病变发展，肿块固定,18,乳腺癌的临床表现,乳房外型改变,随着肿块增大，可见乳房局部隆起。若肿瘤侵及Cooper韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，出现“酒窝征”。癌块增大，堵塞皮下淋巴管，引起乳房淋巴回流受阻，出现真皮水肿，皮肤呈“橘皮样”。临近乳头或乳晕的癌肿因侵及乳管使之缩短，将乳头牵向癌肿一侧，可使乳头扁平、回缩、凹陷。乳腺癌发展到晚期，癌细胞侵犯大片皮肤，可出现多数小结节。结节彼此融合，弥漫成片，致胸壁紧缩呈铠甲状时，可限制呼吸。部分病人，局部可破溃形成溃疡，外形似弹坑或外翻菜花状。,19,特殊类型乳腺癌,乳头湿疹样乳腺癌,炎性乳腺癌,少见。常见于年轻女性，患者局部皮肤红肿，热且硬，似急性验证，病变迅速扩展到乳房大部分皮肤，常累及对侧乳房，病人多于病后数月内死亡。,特殊类型乳腺癌,少见，恶性程度低，发展慢。乳头有瘙痒，烧灼感，继之出现乳头、乳晕区皮肤粗糙、糜烂，进而形成溃疡，有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮。部分病理乳晕区可扣及肿块。,20,乳腺癌诊断要点,21,1.乳房肿块乳房出现无痛性肿块、质硬、表面皮肤不光滑、外形不规则、边界不清楚、甚至固定。2.乳房外形改变可见乳头内陷、局部凸出或皮肤凹陷、“橘皮样”改变、卫星结节或皮肤溃破等。3.检查细胞学检查、影像学检查、近红外线扫描、尤其活组织病理检查，往往有阳性的提示，可协助诊断,Part,04,乳腺癌诊断要点,乳房肿块乳房外形改变检查,乳腺癌治疗原则,23,（一）以手术治疗为主，辅以化学药物、放射、激素、免疫等综合治疗措施1.手术治疗、保留乳房手术适用于：a.乳房内单个肿瘤，直径3cm，距离乳头2cm以上b.腋窝淋巴结无转移c.钼靶摄片示局限性钙化灶d.年龄35岁2.乳房癌改良根治术适用于无上组腋淋巴结的、期乳腺癌3.乳房癌标准根治术适用于有上组腋淋巴结转移、但临床无远处转移征象者,Part,05,乳腺癌治疗原则,手术治疗化学药物治疗（化疗）放射治疗（放疗）激素治疗,乳腺癌治疗原则,25,4.乳房癌扩大根治术适用于肿瘤位于乳房内侧象限、直径3cm及临床无远处转移征象者5.乳房单纯切除术适用于：a.a、b期乳房癌b.叶状囊肉瘤（低分化型）c.导管内乳头状瘤病d.晚期乳房癌局部尚能切除者（在全身化疗的基础上）e.不能耐受乳房癌根治术（二）化学药物治疗（化疗）（三）放射治疗（放疗）（四）激素治疗,潜在并发症,26,一、潜在并发症：有感染的危险,相关因素：由于化疗的骨髓抑制，导致白细胞下降。护理措施：白细胞减少患者容易疲倦，护理治疗最好集中进行，让患者有足够的休息时间。指导患者多进食高蛋白，高能量，易消化的饮食，提高自身抵抗力。根据患者的血象结果采取保护性隔离。11.16血常规白细胞2.2x10采取一般保护性隔离。主要是限制来访，病人戴口罩，病房内每日空气消毒。遵医嘱予瑞白200ug/皮下注射/QD。11.18WBC：1.5x10v9/L,11.21WBC：14.5x10医嘱暂停瑞白皮下注射，继续观察。严格无菌操作，更换深静脉的敷贴。由于患者易出汗，穿刺部位老是出现红，痒的症状。考虑可能会发生导管相关性的感染，因此提前将深静脉拔除。,护理问题及相关因素,27,相关因素：与担心手术造成身体外观改变和预后有关。护理措施：1.要关心、体贴病人，了解病人的心理状态，给予心里护理。2.向其介绍有关乳腺癌的治疗进展及成活率方面的信息和有关疾病与手术知识，增强病人的治疗信心.3.提供安静舒适的环境，配合医生适当使用镇静止痛药物。4.术后，及化疗期间，与患者多沟通，改善病人不良的情绪，保证休息与睡眠，使机体处于接受手术的最佳状态。护理评价：病人焦虑减轻，情绪稳定。,二、焦虑,身体活动障碍,28,三、身体活动障碍,相关因素：与手术影响手臂和肩关节的活动有关。护理措施：1.术后严密观察生命体征，心率变化，防止休克发生。胸骨淋巴结清除的病人，注意有无气胸的发生。2.观察术侧上肢远端血液循环，若出现皮肤青紫，脉搏不能触及，应及时调整绷带的松紧度。3.指导家人加强陪护，协助其日常护理。护理评价：病人情绪稳定，末梢循环良好。,自我形象紊乱,29,四、自我形象紊乱,相关因素：与乳房切除及化疗致脱发有关。护理措施：1.加强心理护理。由于乳腺癌术后影响病人的形体美，因此病人情绪极其低落，表现出烦躁、自卑，甚至缺乏治疗信心。护士应主动与病人沟通。2.建立良好的护患关系，勤巡视、多交谈，介绍治疗的必要性和重要性，宣教化疗和放疗的不良反应及其并发症的预防措施。3.乳房外形矫正与护理，指导患者选择与健侧乳房大小相似的义乳，固定在内衣上。当癌症复发几率很小时，可实施乳房重建术。护理评价：患者现在能适应乳房切除后的身体改变。,知识拓展,30,一、CVC的相关知识二、化疗药物的相关知识,深静脉置管的日常维护,31,CVC的日常维护,留置期间并发症及处理健康教育日常维护与使用,中心静脉置管并发症及处理,32,中心静脉置管并发症及处理1、空气栓塞处理：立即取头低足高左侧卧位。给予高流量氧气吸入。立即通知医生。严密监测病情变化，给予对症处理。给予心理支持。,33,中心静脉置管并发症及处理,2、导管相关性感染临床表现穿刺局部皮肤发红，有渗出物；病人发热、寒颤、甚至休克；导管细菌培养阳性。处理：1、局限于出口部位的感染可用局部处理，如温热湿敷，金霉素软膏，增加局部护理次数。2、严重者立即拔管。3、遵医嘱使用抗生素导管相关性感染重在预防1、严格无菌操作2、一般留置时间为15-30天。（最新报道：若穿刺部位皮肤情况尚可，也能抽到回血，并且病人主诉无不适，可以适当的延长置管的时间）3、加强对患者的宣教。,34,中心静脉置管并发症及处理,处理：1、正确封管及导管肝素化预防。2、用内含尿激酶20000u/2ml的注射器反复抽推，待导管内血块溶解后抽出血块。3、更换导管。,3、导管堵塞原因1、静脉导管内血液凝固2、静脉导管扭曲或受压3、输液系统内出现异物阻塞4、留置导管的静脉血栓形成,分类1、部分堵塞：能通过导管输液而不能抽回血。2、完全堵塞：既不能输液也不能抽回血。,日常维护与使用,35,日常维护与使用敷料更换1、评估：每天对穿刺点进行视诊和触诊，了解有无触痛及感染征象。注意观察穿刺点局部皮肤有无红、肿、热、痛、渗血及脓性分泌物等炎性反应，穿刺点定时消毒，用透明贴膜覆盖穿刺部位并注明更换日期。穿刺部位一旦被污染，应立即严格消毒，立即更换。更换透明贴膜时，应自下而上换膜，防止导管脱出2、常规至少每7天更换一次无菌透明敷料、诺有内固定，必须使用无菌胶带。3、如敷料有潮湿、污染、渗血、渗液、完整性受损或被揭开，需及时更换。4、更换辅料时，脱出的导管不应被重新送入。5、在敷料的标签纸上标注；留置针穿刺时间、更换敷料时间、操作者姓名。,病例讨论,36,日常维护与使用,37,日常维护与使用敷料更换1、评估：每天对穿刺点进行视诊和触诊，了解有无触痛及感染征象。注意观察穿刺点局部皮肤有无红、肿、热、痛、渗血及脓性分泌物等炎性反应，穿刺点定时消毒，用透明贴膜覆盖穿刺部位并注明更换日期。穿刺部位一旦被污染，应立即严格消毒，立即更换。更换透明贴膜时，应自下而上换膜，防止导管脱出2、常规至少每7天更换一次无菌透明敷料、诺有内固定，必须使用无菌胶带。3、如敷料有潮湿、污染、渗血、渗液、完整性受损或被揭开，需及时更换。4、更换辅料时，脱出的导管不应被重新送入。5、在敷料的标签纸上标注；留置针穿刺时间、更换敷料时间、操作者姓名。,病例讨论,38,冲管及封管,39,冲管及封管：1、每次静脉输液、给药前须确定导管在血管内，用生理盐水脉冲式冲洗导管。先回抽看有无回血，见回血方可输液。输注血液或血制品以及TPN，脂肪乳剂、甘露醇前后用20ml溶液脉冲式冲管。如持续输注全血成分血或脂肪乳剂超过4小时，每4小时用生理盐水20ml脉冲冲洗导管，以保持导管通畅。2、输液结束后，用正压封管。用肝素溶液边注射边向后退针，推注大于退针速度。3、为避免血液返流于导管末端，应在正压封管的瞬间关闭导管夹。,肝素帽消毒及更换,40,肝素帽消毒及更换1、每次输液前，应消毒肝素帽。2、常规每隔7天更换一次。3、如输血、抽血、输注脂肪乳剂后及时更换。4、如肝素帽有回血时任何原因将肝素帽从导管上取下，就应立即换上新的肝素帽。5、肝素帽疑有裂纹损坏时，应立即更换。,化疗药物的相关知识,41,该患者在2016年11月7日行EC方案化疗(阿米