河间市城镇居民基本医疗保险实施细则.doc

河间市城镇居民基本医疗保险实施细则 第一章 总则 第一条 为保障本市城镇居民的基本医疗需求，根据河间市城镇居民基本医疗保险实施方案制定本实施细则。 第二条 城镇居民基本医疗保险制度坚持下列原则： （一）低水平起步，筹资水平和保障标准与本市的经济发展水平和各方面承受能力相适应，重点保障城镇非从业居民的住院和门诊大病医疗需求; （二）城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助； （三）参保城镇居民权利与义务对等； （四）城镇居民基本医疗保险基金的使用坚持以收定支、收支平衡、略有结余； （五）鼓励劳动年龄段内具有劳动能力的城镇居民，以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险。 第三条 管理部门及工作职责： （一）市人事劳动和社会保障局是城镇居民医保工作的行政主管部门，负责城镇居民医保的组织实施和监督管理。 （二）市财政局负责居民医保基金的监督管理和财政补助资金的筹集和拨付；负责落实配套资金，保障城镇居民医保所需的经费，并列入财政预算。 （三）市卫生局负责加强定点医疗服务机构的监督管理，规范医疗服务行为，加快社区卫生服务体系建设，为城镇居民提供质优价廉的医疗卫生服务。 （四）市教育局负责宣传动员和组织在校学生、托幼机构在园幼儿参加居民医保。 （五）市公安局负责参保人员的户籍认定，并及时提供相关的基础数据。 （六）市民政局负责城市低保人员和低收入家庭60周岁以上老人的身份认定。 （七）市残联负责重度残疾人员的身份认定。 （八）市发改局、药监局等部门制定相关配套政策和措施，共同做好城镇居民医疗保险工作。 （九）市医疗保险经办机构具体负责参保居民的资格审定、基金征缴、就医管理、医疗费用审核支付和医疗保险证（卡）制作等项工作。 （十）城区办事处、乡镇人民政府负责组织本辖区居委会、乡镇劳动保障事务所开展城镇居民医保工作。 各居委会、乡镇劳动保障事务所具体承办居民医保的宣传发动、入户调查、参保登记、资格审查、基础信息采集录入和医疗保险证（卡）发放等工作。 第二章 参保范围和对象 第四条 具有城镇户口、不属于城镇职工基本医疗保险范围的中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民。具体包括： （一）中小学在校学生（包括职业高中、中专、技校和特殊教育学校）及入托幼儿； （二）18周岁以下非在校少年儿童； （三）18周岁以上（含18周岁）的非从业城镇居民（异地退休享受养老金或退休金待遇，退休后户籍迁入本市的人员除外）。 第五条 已参加城镇职工基本医疗保险并与用人单位解除劳动关系的人员，由于健康状况无法就业或经济困难无力办理职工医疗保险续接的，可以参加城镇居民基本医疗保险。 第六条 参加城镇居民基本医疗保险的人员，不得同时参加城镇职工基本医疗保险（含灵活就业人员）或新型农村合作医疗。 第三章 参保登记和缴费 第七条 居民参保登记办法 （一）中小学在校学生（包括职业高中、中专、技校和特殊教育学校）及入托幼儿由所在学校或托幼机构统一办理参保登记手续。 符合参保条件的其他城镇居民以家庭为单位，到户籍所在地居委会、乡镇劳动保障事务所办理参保登记手续。 重度残疾学生、儿童及享受低保的城镇居民和丧失劳动能力的重度残疾人到医疗保险经办机构办理参保登记手续。 （二）居民办理参保登记时须提供的资料： 1、家庭户口薄原件及复印件1份； 2、居民身份证原件及复印件1份； 3、本人近期彩色1寸免冠照片2张； 4、属重度残疾的（指经残联认定的伤残等级达到1级和2级的残疾人员），需提供残联核发的中华人民共和国残疾人证原件及复印件1份； 5、属低保对象的，需提供民政部门核发的城市居民最低生活保障金领取证原件及复印件1份； 6、属低收入家庭（指家庭人均年收入低于上年度本市城镇居民年人均可支配收入三分之一）60周岁以上老年人的，需提供民政部门出具的低收入家庭认定证明。 （三）同一户口薄上的所有家庭成员，符合参保条件的必须同时办理参保登记手续。已参加城镇职工基本医疗保险（含灵活就业人员）和已通过学校统一参保的，以及其他不属于城镇居民基本医疗保险参保范围的家庭成员，应提供相应的证明材料原件及复印件。 （四）参保居民出生日期以户口登记为准；18周岁和60周岁居民参保的年龄认定截止到参保登记当年的12月31日；居民身份证上的姓名、身份证号与户口薄不符的以第二代居民身份证为准；现住址与户口薄不符的，以户口薄为准。 （五）居委会、乡镇劳动保障事务所对居民参保身份及申报资料进行初审，审查合格后，将参保人员信息录入城镇居民基本医疗保险信息管理系统，及时上传市医疗保险经办机构。 （六）市医疗保险经办机构对居委会、乡镇劳动保障事务所上报的信息资料进行复核，复核无误后，将确认的参保人员信息反馈至相应的居委会、乡镇劳动保障事务所，作为向参保居民收缴保费和发放医疗保险证(卡)依据。 第八条 城镇居民医疗保险费（个人缴费部分）缴纳办法： （一）中小学在校学生和入托幼儿的医疗保险费由所在学校、托幼机构统一代收后到指定的银行网点缴纳。其他符合参保条件的城镇居民，以家庭为缴费单位，由所在居委会、乡镇劳动保障事务所统一代收后到指定的银行网点缴纳。 （二）居委会、乡镇劳动保障事务应将参保居民缴费信息及时报送医疗保险经办机构，同时给参保居民开具代理缴费凭证。 （三）市医疗保险经办机构收到参保居民缴费信息和有关票据后，及时做到帐处理。 第九条 城镇居民基本医疗保险费按年度一次性预缴，每年10月1日至12月20日为集中办理参保登记和费用缴纳期限。城镇居民基本医疗保险待遇支付期为每年1月1日至12月31日。 第十条 符合参保条件的居民应在规定期限内办理参保登记，并一次性足额缴纳下一年度的个人参保费用。逾期不予办理，可待下一年度重新参保。 符合参保条件在当年缴费期内未参保，而在以后年度参保的，或者参保后中断缴费重新参保的，实行3个月的医疗保险待遇等待期，等待期内和中断缴费期间发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。 第十一条 缴费之后出生的婴儿，应在出生90日内办理户籍登记后，由家长持户口簿到户籍所在居委会、乡镇劳动保障事务所办理参保缴费手续，按缴费标准一次性缴纳当年度全部医疗保险费，自缴费次月起享受医疗保险待遇，在出生90日后办理参保手续的，从缴费之日起3个月后享受医疗保险待遇。 第十二条 缴费期之后户籍关系迁入人员，应在户籍迁入的下一年度参保。要求当年参保的，应按缴费标准一次性缴纳当年度全部医疗保险费，从缴费之日起3个月后享受医疗保险待遇。 第十三条 参保居民发生出国定居、户籍迁出本市、死亡等情形的，应在30日内凭相关证明材料通过劳动保障事务所到市医疗保险经办机构办理终止医保关系手续。尚未进入待遇支付期的，所缴纳的医保费用予以退还;已经进入待遇支付期的，不予退还。 第十四条 城镇居民基本医疗保险的缴费年限与城镇职工基本医疗保险缴费年限互不视同。 第十五条 市医疗保险经办机构为参保居民制发河间市城镇居民基本医疗保险证和医疗保险IC卡，交由居委会、乡镇劳动保障事务所或学校、托幼机构及时发放，作为参保居民就医和结算医疗费用的凭证。 第十六条 参保居民医疗保险证（卡）遗失，应及时携带相关证件到市医疗保险经办机构办理挂失手续后，方可补办新医疗保险证（卡）。 第四章 基金筹集与管理 第十七条 市区城镇居民基本医疗保险费的筹资标准： （一）中小学生、入托幼儿以及18周岁以下非在校少年儿童筹资标准为每人每年120元，其中个人缴纳20元，财政补助100元。对属于低保对象或重度残疾的学生和儿童，个人不缴费，由财政负担。（二）18周岁以上（含18周岁）城镇居民筹资标准为每人每年340元，其中： 1、18周岁以上（含18周岁）至60周岁（含60周岁）非从业居民，个人缴纳240元，财政补助100元； 2、60周岁以上的老年人，个人缴纳200元，财政补助140元； 3、对属于低收入家庭60周岁以上的老年人，个人缴纳100元，财政补助240元； 4、对属于低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人，个人不缴费，由财政全额负担。同时具备享受财政补助两种或两种以上身份的人员，按就高不就低的原则享受一种政府补助。 第十八条 有条件的用人单位可以对职工供养直系亲属参保个人缴费部分给予全额补贴或部分补贴。个人缴费和单位补助资金享受国家税收优惠政策。 第十九条 城镇居民基本医疗保险财政补助资金除中央、省、沧州市财政补助的部分外，其余补助资金由市财政负担。 第二十条 市医疗保险经办机构应将汇总的参保人数和财政应补助金额，于每年12月20日前上报市财政部门，财政部门审核后于12月底前将补助资金拨付到居民医保财政专户。 第二十一条 参保居民缴纳的城镇居民医保费和财政补助资金共同构成城镇居民基本医疗保险基金（以下简称医保基金）。 第二十二条 医保基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列帐，独立核算，任何单位和个人不得挤占、挪用。 医保基金的银行计息办法按照城镇职工基本医疗保险有关规定执行，基金利息收入并入医保基金。 第二十三条 财政、人事劳动和社会保障行政部门应加强对医保基金的监督管理。审计部门应对医保基金的收支情况和管理情况进行审计。 第二十四条 市医疗保险经办机构应严格执行预决算制度、财务会计制度，建立健全内部管理制度，加强基金收支管理，自觉接受审计、财政、人事劳动和社会保障等行政主管部门的监督检查，并定期向社会公布医保基金的收支结余情况，主动接受社会监督。 第五章 基本医疗保险待遇 第二十五条 城镇居民医保基金用于支付参保居民符合规定的住院医疗费用、门诊大病治疗费用。 学生、少年儿童发生无其他责任人的意外伤害事故，其在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，凭定点医疗机构的诊断证明和学校出具的相关证明，纳入医保基金支付范围。 第二十六条 参保居民在定点医疗机构发生符合规定的住院医疗费用，在起付标准线以下的由个人自付。起付标准线按照不同级别的定点医疗机构确定为： （一）一级医疗机构（含社区卫生服务机构）300元； （二）二级医疗机构600元； （三）外地医疗机构900元。 在一个医保待遇支付年度内，自第2次住院起，起付标准线降低100元，多次住院的执行第2次住院起付标准。 第二十七条 参保居民在定点医疗机构发生符合规定的住院医疗费用，其医保内费用，在起付标准线以上最高支付限额以下的，由医保基金和个人按比例分别承担： （一）一级医疗机构（含社区卫生服务机构），医保基金支付70，个人负担30%； （二）二级医疗机构，医保基金支付60，个人负担40；（三）外地医疗机构，医保基金支付50，个人负担50。第二十八条 参保居民住院使用属于医保药品目录中“乙类目录”药品和属于医保基金支付部分费用的诊疗项目，个人先自付20，其余80再按规定由个人和医保基金支付。 第二十九条 门诊大病特指癌症门诊放化疗、尿毒症门诊透析治疗和肾移植术后门诊使用抗排异药物治疗。参保居民患门诊大病需门诊治疗的，应持本人医保证（卡）、近期诊断证明、病历复印件及相关检查、化验报告单等资料到市医疗保险经办机构办理门诊大病认定手续，其符合规定的门诊大病治疗费用方可纳入医保基金支付范围。 门诊大病患者应到本人选定的定点医疗机构门诊治疗，在一个待遇支付年度内不得变更。年度内的起付标准线为1000元，起付标准线以上最高支付限额以下的医疗费用，按照转外地医疗机构住院有关规定执行。 第三十条 参保居民因急诊抢救入住本市非定点医疗机构，或在国内旅行、探亲期间，因急诊抢救在外地医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准线和支付比例按批准转外地就医的有关规定执行。 第三十一条 在校中小学生放假回原籍（市外）患病发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准线和支付比例按转外地医疗机构住院有关规定执行。 第三十二条 缴费年限与医疗保险待遇挂钩。参保居民连续缴费5年以上的，缴费年限每增加一年，医保基金支付比例可相应提高0.5，但提高的比例最高不超过10。参保后中断缴费的，按新参保人员重新计算医保缴费年限。 第三十三条 按城镇居民医疗保险待遇支付年度计算，中小学在校学生、入托幼儿和18周岁以下非在校少年儿童医保基金累计最高支付限额为50000元；其他参保人员医保基金累计最高支付限额为30000元。 第三十四条 参保居民住院治疗过程跨年度的，按办理出院手续时间确定其医保待遇支付年度。 第三十五条 城镇居民参加基本医疗保险的同时必须参加大额医疗保险。参保居民超过医保基金最高支付限额以上的医疗费用，由城镇居民大额医疗保险给予补偿，具体办法另行规定。 第六章 医疗服务管理费用结算 第三十六条 居民医保实行定点医疗机构管理，由市人事劳动和社会保障部门参照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构有关规定进行管理。 第三十七条 医疗保险经办机构应与定点医疗机构签订医疗服务协议，明确双方的权利、义务和责任。双方应认真履行协议，违反协议规定的，承担相应的违约责任。第三十八条 城镇居民医保的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准参照本市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。医保基金支付的少年儿童用药范围，按照国家和省的相关规定执行。 第三十九条 参保居民患病须持本人的医疗保险证（卡）到本市定点医疗机构就医，经诊断需住院治疗的，应持城镇居民住院审批表到医疗保险经办机构办理住院审批手续后，方可住院治疗。参保居民未按规定审批发生的住院医疗费用，医保基金不予支付。 第四十条 定点医疗机构收治参保居民住院时，应当认真核对住院人员身份，切实做到人、证、卡、病相符；应按规定与患者签订住院协议书；应及时准确地将居民住院信息输入计算机，并通过计算机网络系统上传市医疗保险经办机构。 第四十一条 定点医疗机构应尊重患者或其亲属的知情权。使用贵重药品、贵重医用材料和大型设备检查治疗项目时，需事先书面告知并征得患者或其亲属签字同意。居民出院时，定点医疗机构应让患者或其亲属核实住院医疗费用明细清单并签字，未经患者或其亲属签字的医疗费用，医保基金不予支付。 第四十二条 定点医疗机构应认真执行有关政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格掌握出入院标准，准确记录病历，严格执行处方限量与出院带药管理规定，在保证基本医疗的前提下，坚持做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。 参保居民出院带药量，急性病不得超过3日量，慢性病不得超过7日量，中草药不得超过7天剂量，且不得带输液和注射药品。 第四十三条 参保居民因所住定点医疗机构条件所限，在不转院情况下，需到其他医疗机构进行检查的，需通过所住定点医疗机构医保科到市医疗保险经办机构办理审批手续。未办理审批手续发生的医疗费用，医保基金不予支付。 第四十四条 参保居民因病情确需转往外地医疗机构住院治疗的，应由市人民医院提出建议，填写河间市城镇居民基本医疗保险转诊转院审批表，经医保科和分管院长审查签字、盖章，报市医疗保险经办机构批准后方可转院诊治。未办理审批手续而自行转外地医疗机构住院发生的医疗费用，医保基金不予支付。 经批准转院治疗的时间最长为30天，特殊病情需延长住院时间的，由就诊医院出具需延期治疗的病情证明，同时病人亲属应持证明到市医疗保险经办机构办理延期审批手续，方可延期治疗。否则，其医疗费用医保基金不予支付。 第四十五条 参保居民因急诊抢救入住本市非定点医疗机构，或在国内旅行、探亲期间，因急诊抢救在外地医疗机构住院的，以及在校学生放假回原籍（市外）期间突发疾病确需住院治疗的，应在入院之日起3个工作日内，通知市医疗保险经办机构办理登记备案手续，待病情稳定后应及时转入市内定点医疗机构治疗。未办理登记备案手续或不符合本市急诊抢救住院病种的（以病历为准），所发生的医疗费用医保基金不予支付。 第四十六条 急诊抢救是指危、急、重病人在门诊的紧急治疗。参保居民经门诊紧急治疗后需要住院的，门诊紧急治疗费用可并入住院费用，由医保基金按规定比例支付；经门诊紧急抢救无效死亡的，其符合规定的急诊费用由医保基金按住院有关规定标准支付。 第四十七条 除急诊抢救外，参保居民在非定点医疗机构发生的医疗费用，医保基金不予支付。 第四十八条 城镇居民医保不办理常驻外地和异地安置人员就医。 第四十九条 医疗保险经办机构每个月与定点医疗机构结算一次医疗费用，实际拨付医疗费用为应拨付医疗费用的90，预留10做为医疗服务协议保证金，保证金根据年度考核结果返还。 第五十条 医疗保险经办机构与定点医疗机构结算住院医疗费用按照“总量控制、定额管理”等多种结算方式并用的原则，可采取按项目付费、按病种付费、按总额预付等结算方式。 第五十一条 参保居民经批准转外地就医、外出探亲、旅行期间急诊抢救住院治疗以及在校学生放假回原籍（市外）期间发生符合规定的住院医疗费用，先由个人全额垫付，出院后持相关审批备案手续、有效医疗费用票据、病历复印件、出（入）院诊断证明、医疗费用明细清单、医疗保险证（卡）等资料到医疗保险经办机构申请审核报销。 第五十二条 有下列情形之一的，参保居民就医发生的医疗费用医保基金不予支付： （一）在国外或港、澳、台地区治疗的； （二）打架斗殴、自伤、自残、自杀、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反中华人民共和国治安管理处罚法所致伤病的； （三）交通事故、意外伤害（学生儿童除外）、医疗事故等致伤病的； （四）属于工伤保险（含职业病）或生育保险支付范围的； （五）按有关规定不予支付的其他情形。 第七章 监督与考核 第五十三条 居委会、乡镇劳动保障事务所对属于低保对象、重度残疾人员和低收入家庭60周岁以上老年人身份参保的居民，应在辖区内每年进行一次公示，公示时间为7天，经公示无异议后，再按规定审定其缴费标准，接受群众监督。 第五十四条 居委会、乡镇劳动保障事务所、学校、托幼机构应接受市医疗保险经办机构的业务指导和监督，保证参保居民登记、变更等信息真实。 第五十五条 居委会、乡镇劳动保障事务所、学校、托幼机构故意伪造、篡改居民参保信息，使不符合条件的居民参保或者享受政府补助的，市医疗保险经办机构有权拒绝其参保，追回已享受的政府补助和已支付的医疗费用，并视情节轻重，提请有关部门对直接责任人给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。 第五十六条 医疗保险经办机构应当建立举报奖励制度，设立并公开监督举报电话和举报箱，受理对违反居民医保规定的举报。医疗保险经办机构应当为举报人保密，对经查属实的，给予举报人一定的物质奖励。奖励办法参照城镇职工基本医疗保险举报奖励办法执行。 第五十七条 参保居民有下列行为之一的，市医疗保险经办机构对发生的医疗费用不予支付；已经支付的，予以追回，并暂停其当年享受城镇居民基本医疗保险待遇资格，暂停期间发生的医疗费用由本人承担；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任： （一）故意提供虚假信息，骗取参保资格或者政府补助的； （二）将本人医疗保险证（卡）转借他人就医的； （三）伪造、涂改处方、费用单据等凭证，虚报冒领医保基金的； （四）利用医疗保险证（卡）在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的； （五）其他骗取居民医保待遇或者骗取医保基金支出的行为； （六）因本人不遵守居民医保有关规定，导致其医疗费用不能报销而无理取闹的。 第五十八条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由市医疗保险经办机构根据医疗服务协议规定，追究违约责任，并视情节轻重，