二级医院院感督导检查评分细则(1)

保保定定市市20172017年年医医院院感感染染管管理理专专项项督督导导评评分分表表（二二级级医医院院） 评评审审项项目目分分值值内内容容要要求求评评分分标标准准得得分分备备注注 一一、强强化化医医疗疗机机 构构医医院院感感染染预预防防 与与控控制制的的基基础础管管 理理 25 6 1、医院应有医院感染管理委员会，职责明确，制度健全。2、独立 设置医院感染管理科。3、定期对医院重点部门、重点环节的进行 监管。4、医院感染监测项目齐全，监测评价有记录、整改反馈及 效果评估资料齐全。5、发生聚集性医院感染有根因分析反馈。6、 医院感染监测信息系统与基础设施完善，运行正常。 一处不符合要求扣1分，扣完为 止。 5 1、医疗机构布局流程应遵循洁、污分开的原则。2、医疗器械、器具、物品 的消毒灭菌应达到：进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须 灭菌；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须消毒。3、耐热、耐湿 的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌（看手术 室或门诊手术室及有自备包科室）。5、使用中消毒液的使用浓度、配制方 法、消毒对象、更换时间符合规范，保证消毒效果的可靠。 一处不符合要求扣1分，扣完为 止。 4 1、一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购，购入时索要医疗器 械生产企业许可证、医疗器械产品注册证及附件、医疗器械经营企 业许可证等证明文件；2、所用的消毒剂必须由医疗机构统一采购，购入 时索要消毒产品生产企业卫生许可证、消毒产品卫生安全评价报告 等证明文件。（随机查看消毒药械、一次性物品） 一处不符合要求扣1分，扣完为 止。 5 按照标准预防的原则做好防护工作。医务人员防护用品配备齐全、使用正确 。防护用品符合国家及行业标准。医用一次性防护服符合GB19082-2009的技 术要求；一次性医用口罩符合YY/T 0969-2013标准；一次性医用外科口罩符 合YY0469-2011标准；一次性医用防护口罩符合GB 19083-2010标准。 一处不符合要求扣1分，扣完为 止。 5 1、空气消毒设备设施的维护与保养应符合遵循产品的使用说明及相关规范 。如使用中紫外线灯、空气消毒机的维护、保养或监测记录符合规范要求。 2、空气净化系统出、回风口应每周清洁消毒12次。3、洁净技术的新风机 组粗效滤网宜每2d2d清洁一次；粗效过滤器宜1 1月月2 2月月更换一次；中效过滤器 宜每周检查，3 3个个月月更换一次；亚高效过滤器宜每每年年更换。末端高效过滤器 宜每年检查一次，4、洁净手术部有温度湿度日常监测，温度2125，相 对湿度30%60%。5、温、湿度不达标的不应超过5天/年，连续2天不到标不 应超过2次/年。 一处不符合要求扣1分，扣完为 止。 二二、有有对对多多重重耐耐药药 菌菌、导导尿尿管管相相关关的的 尿尿路路感感染染、呼呼吸吸机机 相相关关性性肺肺炎炎、血血管管 内内导导管管相相关关性性血血流流 感感染染、手手术术部部位位感感 染染等等主主要要部部位位感感染染 的的具具体体预预防防控控制制措措 施施实实施施监监测测、监监管管 及及改改进进 24 6 1、应建立多学科协作机制。2、对多重耐药菌患者医院感染防控措施落实到 位。3、多重耐药菌监测种类、监测及反馈方法及多重耐药菌医院感染预防 控制措施符合规范要求。 一处不符合要求扣1分，扣完为 止。 12 “三管”医院感染防控措施落实情况：1、导尿管相关的尿路感染。2、呼吸 机相关性肺炎。3、血管内导管相关性血流感染。（如：中心静脉置管时最 大无菌屏障的落实；呼吸机治疗过程中无禁忌患者保持床头抬高3045度； 保持整个导尿系统的密闭、畅通，集尿袋低于膀胱水平，防止逆行感染；每 天评估留置管的必要性。 一处未落实扣1分，扣完为止。 6 外科手术部位感染控制措施落实。1、备皮应在手术当日进行，使用不损伤 皮肤的方式，避免使用刀片刮除毛发）2、在手术室进行器械清洗消毒灭菌 工作应符合CSSD规范，（查看手术室内器械的清洗、消毒及灭菌是否规范， 尤其腔镜的清洗消毒与灭菌）。3、快速压力蒸汽灭菌程序不应作为手术器 械常规灭菌程序。 一处不符合要求扣1分，扣完为 止。 三三、规规范范口口腔腔科科及及 消消毒毒供供应应中中心心的的管管 理理 6 2 1、口腔科自行清洗可重复使用器械的，应设立独立的器械处理区；处理区 区域内分为回收清洗区、保养包装及灭菌区、物品存放区，各区之间应有物 理屏障；器械的清洗质量、器械的干燥、灭菌物品的包装、灭菌质量的检查 、灭菌程序的选择及灭菌包储存有效期等符合规范要求。（查看灭菌包是否 有湿包现象，灭菌包内器械是否有污渍及锈斑。纸塑袋、纸袋等密封包装其 密封宽度应6mm，包内器械距包装袋封口处应2.5cm。快速压力蒸汽灭菌 程序不应作为物品的常规灭菌程序，仅在紧急情况下使用）。 一处不符合要求扣1分，扣完为 止。 4 1、消毒供应中心集中供应。2、应有自来水、热水、软水、经纯化的水供应 ，终末漂洗用水的电导率15S/cm(25)；器械的表面及其关节、齿牙处 应光洁，无血渍、污渍、水垢及锈斑；清洗后器械的干燥处理不应使用自然 干燥的方法进行；医用热封机在每日使用前应检查参数的准确性和闭合完好 性；5、灭菌器械的包装符合规范要求；3、对灭菌质量的监测采用物理监测 、化学监测和生物监测符合规范；4、无菌物品在有效期内使用，存放日期 符合要求。 一处不符合要求扣1分，扣完为 止。 四四、内内镜镜清清洗洗消消毒毒 及及安安全全注注射射 15 6 1、内镜室的布局、内镜清洗消毒的流程符合规范要求。2、不同系统（如呼 吸、消化系统）软式内镜的清洗槽、内镜自动清洗消毒机应分开设置和使用 。3、内镜使用时应每天至少测漏1次，测漏情况应有记录。4、用于软式内 镜消毒的消毒液使用正确，消毒液浓度监测按要求进行（追踪试纸卡的使用 ），重复使用的消毒剂或灭菌剂按要求测定浓度（消毒内镜的数量达到规定 数量的一半后,应在每条内镜消毒前进行监测。酸性氧化电位水应在每次使用 前，在使用现场酸性氧化电位水出水口处，分别测定pH和有效氯浓度，氧化 还原电位。5、消毒后的内镜应采用纯化水或无菌水进行终末漂洗。6、干燥 台上铺设的无菌巾至少应每4h更换1次。 一处不符合要求扣1分，扣完为 止。 5分散管理的内镜清洗消毒符合规范，（看宫腔镜室、膀胱镜室或喉镜） 一处不符合要求扣1分，扣完为 止。 4 安全注射的推进及落实情况。1、配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操 作时，是否严格执行注射器“一人一针一管一用”。严禁使用用过的针头及 注射器再次抽取药液。2、关注放射或CT室高压注射器使用过程中是否有交 叉感染风险。 一处不符合要求扣1分，扣完为 止。 五五、加加强强产产房房及及 中中医医技技术术的的管管理理 10 8 1、产房及人流室分区明确、流程规范、标识清楚。2、非感染手术和感染手 术应分室或分时进行。2、接触产妇的所有诊疗物品应“一人一用一消毒或 灭菌”。3、产床上的所有织物均应“一人一换”。4、对传染病或疑似传染 病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩， 有隔离分娩室。 一处不符合要求扣1分，扣完为 止。 2 2 1、针灸操作符合无菌操作原则。2、重复使用的针灸针具做到“一人一针一 用一灭菌”，火罐“一人一用一消毒”。 六六、血血液液透透析析室室 的的管管理理 10 1血透室应做到布局合理、分区明确、标识清楚。 一处不符合要求扣0.5分，扣完 为止。 3 1、乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治 疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析，并配备专门的透析操作用品车 ，护理人员相对固定。（护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝血透患者，查看 排班记录）。2、治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用。查看是否 有将传染病区患者的物品带入非传染病区现象。3、不能使用同一注射器向 不同的患者注射肝素进行封管）。 一处不符合要求扣0.5分，扣完 为止。 2 严格按照血液透析器复用操作规范要求对可重复使用的透析器进行复用 ，乙肝、丙肝、HIV和梅毒感染患者不得复用透析器。 一处不符合要求扣0.5分，扣完 为止。 2 新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染 的相关检查。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的 检测；对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检 测。至少每6个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和HIV感染指标。 查看筛查记录是否存在漏查现象，对于阳转患者是否有追踪。 一处不符合要求扣0.5分，扣完 为止。 2 透析用水中的细菌总数应不超过100CFU/mL，内毒素含量应不超过 0.25EU/mL。1723的培养温度和168h(7d)的培养时间。查看化验单是否 符合要求。 一处不符合要求扣0.5分，扣完 为止。 七七、医医疗疗废废物物管管 理理符符合合规规范范要要求求 10 6医疗废物分类、收集、运送、暂时贮