迈瑞监护基本参数培训_v1.0

.,2020/5/31,0,济宁市第二人民医院监护基本参数培训,.,监护,“监护”是指测量患者生理及病理状态的生物信号，提取其特征，并及时转变成可视信息，对潜在的危及生命的事件自动报警。其优点是用仪器实时地监护患者，便于医生及时掌握病情和进行治疗，评估治疗方案和药物。集中使用监护仪器组成监护病房，还可以在提高护理质量的同时，减少护士的工作量，降低护士与病员的比例。监护仪并不是一个诊断设备或者治疗设备，对病人真实病状最合理的结论是要来自于医生的判断、病人病症的外在表现和监护仪上的信息的综合判断。,1,2020/5/31,.,2,目录,一、ECG（心电）二、RESP（呼吸）三、NIBP（无创血压）四、SPO2（血氧）五、TEMP（体温）六、PULSE（脉搏）,.,3,1.什么是ECG,心电图（electrocardiogram）：心脏在每个心动周期中，由起搏点、心房、心室相继兴奋，伴随着生物电的变化，通过心电描记器从体表引出多种形式的电位变化的图形（简称ECG）。心电图是心脏兴奋的发生、传播及恢复过程的客观指标。,.,4,电信号在心脏传导途径窦房结房室结房室束左、右束支浦肯野氏纤维引起的心脏除极化心室收缩、泵血,.,5,2、心电监测的意义,心电图是反映心脏兴奋的电活动过程，它对心脏基本功能及其病理研究方面，具有重要的参考价值。心电图可以分析与鉴别各种心律失常；也可以反映心肌受损的程度和发展过程和心房、心室的功能结构情况。在指导心脏手术进行及指示必要的药物处理上有参考价值。然而，心电图并非检查心脏功能状态必不可少的指标。因为有时貌似正常的心电图不一定证明心功能正常；相反，心肌的损伤和功能的缺陷并不总能显示出心电图的任何变化。所以心电图的检查必须结合多种指标和临床资料，进行全面综合分析，才能对心脏的功能结构做出正确的判断。,.,3、心电监测方法,心电监测常用导联类型1、标准肢体导联（双极导联）反应两个肢体间的电压差,I导联,II导联,III导联,.,7,2、加压单极肢体导联分为AVL、AVR、AVF，代表左上肢、右上肢、左下肢,.,8,3、胸导联（单极导联）把探查电极放置在胸前的一定部位，这就是单极胸导联。分为：V1、V2、V3、V4、V5、V6,.,9,4、常用电缆导联类型和安放位置,4.1、三导联可显示的导联:I、II、III,.,10,4.2、五导联可显示导联：I、II、III、avR、avL、avF、V,.,11,安放位置（美标）：白色右上(RA):安放在锁骨下,靠近右肩。黑色左上(LA):安放在锁骨下,靠近左肩。绿色右下(RL):安放在右下腹。红色左下(LL):安放在左下腹。棕色胸前(C):安放在胸壁上(如:胸骨右缘第4肋间)。,.,12,4.3、十二导联可显示的导联：I、II、III、avR、avL、avF、V1、V2、V3、V4、V5、V6,其中：四肢导联的连接胸导联的连接,.,13,胸导联电极的位置：V1：胸骨右缘第四肋间隙；V2：胸骨左缘第四肋间隙；V3：V2与V4之间；V4：左第五肋间隙锁骨中线处；V5：左腋前线与V4同一平面；V6：左腋中线与V4同一平面。,.,14,5.1、心率监测心率监测：心脏每分钟跳动的次数心率正常值：成人：60-100次/分小儿：100-120次/分1岁以下：110-130次/分新生儿：120-140次/分,.,15,心率和脉率的关系：心率：心脏每分钟跳动的次数脉率：每分钟心脏有效机械搏动产生脉搏的次数正常情况下两者一样在心律紊乱的情况下（如房颤）脉率（有效搏动）心率,.,16,6、常用设置和菜单简介,导联选择增益滤波方式陷波状态,.,17,说明：1）导联选择：显示可选择的导联2）增益：调整波形幅度3）滤波方式：通过滤波可以获得更精确的波形，滤波方式有以下三个选项：诊断：显示未经过滤的ECG波形（0.05150Hz）；监护：过滤可能导致假报警的伪差（0.540Hz）；手术：减小来自电外科设备的伪差与干扰（120Hz）4）陷波：用于设置是否进行滤波，可设置为：开：系统以陷波频率（50/60Hz）对波形进行滤波；关：不进行滤波,.,18,1.通常情况下建议选择【监护】模式2.手术过程中监护时建议选择【手术】模式3.在关注ARR分析结果时，建议采用【诊断】或【监护】模式4.在关注ST段分析结果时，系统默认采用【诊断】方式对病人进行监护,.,19,7、心电监测步骤,1）皮肤准备。由于皮肤是不良导体，要获得良好的ECG电信号，对病人安放电极处的皮肤进行适当的处理是必须的。选择平坦的、肌肉较少的地方作为安放电极的部位，并参照如下方法对皮肤进行处理：剔除电极安放处的体毛。轻轻的摩擦电极安放处的皮肤，以去除死去的皮肤细胞。用肥皂水彻底清洗皮肤（不可使用乙醚和纯酒精，因为这会增加皮肤的阻抗）。安放电极前，让皮肤完全干燥。2）在电极安放前先安上夹子或按扣。3）将电极安放到病人身上。4）将导联线和心电主电缆连接，然后将主电缆与监护仪端的ECG接口连接。,.,20,8、心电监测注意事项和影响因素,影响心电信号的因素：）心电电极片没有安置好）使用过期的或重复使用一次性电极片）对干扰波形没有进行过滤,.,21,9、ECG校准,当怀疑ECG不准时，可选择ECG设置菜单，进入ECG校准选项，按下该按钮，可对ECG进行校准，对方波的幅度与标尺进行比较，验证ECG硬件问题,.,22,二、RESP,1、呼吸监测的意义2、呼吸测量方法3、迈瑞呼吸测量原理及其优缺点4、呼吸监护测量界面5、呼吸测量主要影响因素和注意事项,.,23,1、呼吸监测的意义,呼吸功能的监测，对于诊断某些呼吸系统疾病，估计呼吸功能损害程度，起到很大作用。除了对疾病本身的治疗意义外，更重要的是指导围术期病人的呼吸管理、急救复苏、重症病人的诊断治疗等。机体在多种因素下发生呼吸生理功能紊乱的同时，常伴有循环、神经、内分泌代谢、肝肾等其他系统功能的变化，且它们之间又可互为因果，所以说呼吸监测有很大的临床价值。,.,24,2、呼吸测量方法,阻抗法（监护仪）测呼吸的原理是阻抗法，测的是呼吸时阻抗的变化，接收到的信号是一个电压信号。是通过给测呼吸的两个电极片间发射一个高频的电流（大约60khz），这个信号加上呼吸信号（是一个低频率的信号），然后一起变成一个调制高频信号，然后经过检波，把呼吸信号检出来，然后形成一个随呼吸变化的电信号呼吸过程中胸廓运动，造成人体电阻发生变化，阻抗值的变化图就描述了呼吸的动态波形，可显示呼吸率参数，易受干扰。,.,25,3、迈瑞监护呼吸原理及优缺点,迈瑞监护仪呼吸测量原理为：阻抗法优点：测量方便、简单，不需要额外的附件支持缺点：易受干扰,对角安放获得最好的呼吸波,正常呼吸范围：成人16-20次/分新生儿40次/分左右,.,26,4、呼吸监护参数界面,1、选择波形区，打开【Resp波形】菜单，将【导联】选择为【I】或【II】，通过对心电I导或II导的两个电极间的阻抗变化的测量，在屏幕上显示一道呼吸波2、选择【增益】菜单，可调节波形幅度3、呼吸率处可显示病人当前呼吸值,.,27,5、呼吸监测主要影响因素和注意事项,呼吸监测主要影响因素：胸廓的运动、身体的非呼吸运动，会造成呼吸阻抗值的变化。因为变化的频率和呼吸道放大器的带宽相同时，监护仪很难判断，呼吸信号和运动干扰信号。呼吸监测注意事项：呼吸监护不适应于活动幅度很大的病人，因为这可能导致错误的报警。应避免将肝区和心室处于呼吸电极的连线上，这样就可避免心脏覆盖或脉动血流产生的伪差，这对于新生儿特别重要小儿最好选择【I】导联监测病人呼吸微弱时，调节增益,.,28,三、NIBP,1、什么是血压2、血压的组成3、血压监测的意义4、血压测量方法5、迈瑞血压测量原理及其优缺点6、迈瑞NIBP监测参数界面7、NIBP监测步骤8、血压测量主要影响因素及注意事项9、常见维护操作,.,29,1、什么是血压,血压：通常指的是动脉血压，是指动脉内的血液对于血管壁的侧压力,.,30,2、血压的组成,血压的组成：3.1收缩压（SBP）3.2舒张压（DBP）3.3平均压（MAP）,.,31,2.1收缩压（SBP）心动周期内最大的压力，是在心室收缩时产生的即为收缩压。主要代表心肌收缩力和心排血量正常范围：成人90-130mmHg小儿年龄280mmHg婴儿月龄268mmHg收缩压下降：90mmHg低血压，尚可代偿70mmHg脏器血流明显减少，难代偿50mmHg易发生心跳骤停,.,32,2.2舒张压（DBP）心动周期内最小的压力，是在心室舒张期产生的舒张压主要和冠状动脉的血流有关冠状动脉灌注压=DBP-PAWP(肺毛细血管楔嵌压)正常范围：成人6090mmHg小儿收缩压的1/21/3,.,33,2.3平均动脉压（MAP）是心动周期中内血压的平均值MAP=舒张压+1/3脉压差（收缩压舒张压）MAP与CO(心输出量)和SVR（体循环血管阻力）有关MAP=COSVRMAP还和脑血流灌注有关脑灌注压=MAP-ICP（颅内压）,.,34,3、血压监测的意义,1.反映人体循环系统的重要指标2.诊断疾病。高血压和低血压的患者，通过测量血压就可以诊断。3.指导用药。如高血压患者出现头晕，通过测量血压，低者就不能再使用降血压的药物，而血压高的头晕就需要用降压药治疗4.鉴别疾病。如注射药物后病人晕倒，测量血压，正常的是晕针患者，低或测量不到就是过敏性休克。,.,35,4、血压测量方法,血压监测的方法：无创血压1.柯氏音法(人工)2.震荡法(监护仪),.,36,柯氏音法（人工）：柯氏最早使用的方法，就是通过袖带加气压挤血管，使血流完全堵断，这时用听诊器听血管的波动声是没有的，然后慢慢放气至听到脉搏声，此时认为是高压即收缩压。继续放气通过听诊器能听到强而有力的脉搏声，且慢慢变轻，直至听到很平稳较正常脉搏声。这时认为血管完全未受挤压,也就是作为低压，即舒张压,.,37,震荡法利用袖带阻断动脉血流，在慢放气的过程中监测源于血管壁的搏动震荡波包迹，并找出包迹与动脉血压之间的固有关系，进而达到测量血压的目的。在测量血压时，气袖中的压力因放气而下降的同时还存在一种规律的震荡，为脉搏波。,SBP,MP,DBP,实验证明，血压振荡信号最大值与平均压有较好的对应性，因此常用最大波幅来确定平均压。,.,38,震荡法（监护仪）,测量原理振荡法:找平均动脉压（MP）,收缩压（SBP）=平均压（MP）/M舒张压（DBP）=平均压（MP）N,.,39,5、迈瑞血压测量原理及优缺点,优点：1消除人为因素2测量结果具有客观性和可重复性3无创伤，适用于不同年龄缺点：1必须找到规则的动脉压力2测量中病人的运动和外界干扰可影响压力变化3特殊情况下，不适用,.,40,6、迈瑞NIBP监测参数界面,说明：显示三个压力可以设置自动测量PR可以来自NIBP,.,41,7、NIBP监测操作步骤,1）测量前，必须确认病人类型。错误的设置有可能危及病人安全，因为较高的成人设置不适用于小儿和新生儿2）选择合适的袖套，并绑好袖套确认袖套已经完全放气，然后捆绑在病人上臂或大腿上。将袖套安放在病人的上臂或大腿上，并保证记号正好位于动脉上。确认袖套缠绕肢体不是太紧，否则可能引起肢体变色甚至缺血。袖套的边缘应位于标识的范围内，否则应更换袖套3）按NIBP开始键，开始测量,.,42,8、血压测量主要影响因素和注意事项,血氧测量主要影响因素：血压的正常差别：血压低：早晨、晚上、劳动、饱食、高热环境血压高：寒冷、情绪激动、紧张、饮酒、吸烟左右差别：10-20mmHg上下差别：下肢血压比上肢血压高30-40mmHg男女差别：男子稍高动脉血压是一个易变的参数：它与人的生理状态、情绪状态以及测量时的姿态和体位有很大的关系，容易受到外界因素的影响,.,43,注意事项：1保证良好的测量方法安放位置、袖带尺寸、松紧程度2正确的测量方法手臂和右心房同高，并外展45度3消除外界干扰如袖带是否漏气，导管是否打折4除非病情需要，不必频繁测量血压,.,44,以下情况不适宜无创血压监测：严重高血压：收缩压超过250mmHg，不能完全阻断血流，袖带可能持续充气，量不出血压严重低血压：收缩压小于50-60mmHg，自动测压需要一定的时间（2分钟），血压太低，无法连续显示瞬间的血压变化，可能反复充气。血压骤升骤降的病人：无创血压显然不够理想心脏手术及各种危重病人,.,45,9、常见维护操作,NIBP漏气检测：,1.将【病人类型】设置为【成人】2.将袖套与监护仪的NIBP袖套接口连接好3.把袖套缠在适当大小的圆柱体上；如图所示4.选择【主菜单】【维护】【NIBP漏气检测】，NIBP参数区会显示【漏气检测】。,5.大约20秒之后，系统会自动放气，标识漏气检测完成。6.如果在NIBP参数区没有提示信息，则表示系统不存在漏气现象。如果显示【NIBP泵漏气】，说明气路可能存在漏气故障。此时操作者应检查整个连接是否有松动，当确认连接无误后，再重新进行一次漏气检测。,.,46,NIBP压力校验,选择【主菜单】【维护】【NIBP压力校验】捏动气泵，充气使用球型气泵对金属容器进行充气，使其内部压强充到180mmHg检查压力计与监护仪的读数，两者的差值应该在3mmHg内。,.,47,四、SPO2,1、什么是SPO22、血氧监测的意义3、血氧测量方法概述4、迈瑞血氧监测原理5、三种血氧6、迈瑞血氧监护界面简介7、血氧监测操作步骤8、血氧监测主要影响因素和操作步骤,.,48,1、什么是SPO2,概念：氧+还原血红蛋白（Hb）氧合血红蛋白血氧饱和度(SpO2):氧合血红蛋白(HbO2)的容量占全部可结合的血红蛋白(Hb)容量的百分比，即血液中血氧的浓度血氧饱和度(SpO2)反映血红蛋白和氧结合的程度和机体的氧合状态,.,49,2、血氧监测的意义,许多临床疾病会造成氧供给的缺乏，这将直接影响细胞的正常新陈代谢，严重的还会威胁人的生命，所以动脉血氧浓度的实时监测在临床救护中非常重要。临床上认为SpO2读数可反映病人的呼吸功能，并在一定程度上反映动脉血氧的变化。胸外科术后病人除个别病例临床症状与数值不符需作血气分析外，常规应用脉搏血氧饱和度监测，可为临床观察病情变化提供有意义的指标，避免了病人反复采血，也减少护士的工作量,.,50,3、血氧测量方法概述,传统的血氧饱和度测量方法是先进行人体采血，再利用血气分析仪进行电化学分析，测出血氧分压PO2计算出血氧饱和度。这种方法比较麻烦，且不能进行连续的监测。目前的测量方法是采用指套式光电传感器，测量时，只需将传感器套在人手指上，利用手指作为盛装血红蛋白的透明容器，使用波长660nm的红光和940nm的近红外光作为射入光源，测定通过组织床的光传导强度，来计算血红蛋白浓度及血氧饱和度，仪器即可显示人体血氧饱和度，为临床提供了一种连续无损伤血氧测量仪器,.,51,生理学基础：PI是指血流灌注指数（PerfusionIndex，PI）,PI值反映了脉动血流情况，即反映了血流灌注能力。脉动的血流越大，脉动分量就越多，PI值就越大。因此，测量部位（皮肤、指甲、骨骼等影响）和病人本身的血流灌注情况（动脉血液的流动情况）都将影响PI值。由于交感神经会影响心率和动脉血压（影响脉搏动脉血流），所以人体的神经调节系统或精神状态也会间接影响PI值。因而，不同麻醉的状态下，其PI值也会不同。,.,52,4、迈瑞血氧监测原理,脉搏法：氧合血红蛋白(HbO2)和还原血红蛋白(Hb)在红光和红外光区域的光谱特性不同，在红光区(600700nm)HbO2和Hb的吸收差别很大，血液的光吸收程度和光散射程度极大地依赖于血氧饱和度；而在红外光谱区(8001000nm)，则吸收差别不大，血液的光吸收程度和光散射程度主要与血红蛋白含量有关。根据这一原理，从传感器的光源分别发射660nm和940nm波长的光线照射周期性脉动充血的组织，透过组织后的光线强度随着组织周期性脉动充血而同步变化，探头中的光探测器检测到这些变化，并转化为电信号，经过电路处理后，由微处理器根据光强度变化数据计算出搏动性SpO2百分比,.,53,两个LED的发光次序：(1)红光LED点燃；(2)LED熄灭，红外光LED点燃；(3)两个LED均熄灭.发光时序以480次秒(对于60Hz交流电源的地区)或4O0次秒(5OHz交流电)的频率重复出现，增强对环境光的抑制能力。在两个LED均熄灭的周期里，检测到的是环境光和干扰信号，从红光和红外光信号中减去它们，可以提高信噪比,使用双波长.抑制自然光的干扰。,.,54,光电检测器,红光、红外光发光管,电信号,光信号,血氧探头结构,.,55,监测的部位手指、耳垂、脚趾、脚背，额头探头类型成人型、小孩多功能型血氧正常值正常成人95%-99%新生儿91%-94%,.,56,5、三种血氧,1)Masimo血氧2)Nellcor血氧3)迈瑞血氧Masimo、Nellcor和迈瑞三种血氧为迈瑞监护仪可选配的血氧，在抗运动干扰、抗弱灌注方面都有较好的表现。,.,57,6、迈瑞血氧监护界面简介,容积描计（PLETH）波形,动脉血氧饱和度,灌注棒图,脉率,.,58,说明：1、容积描计（PLETH）波形：用光束透照外周组织时，检测透照光能的衰减程度与心动周期有关。心脏收缩时外周血容量最多，光吸收量也最大，检测到的光能最小；心脏舒张时恰好相反。光吸收量的变化反映了血容量的变化，只有搏动的血容量才能变动透照光能的强弱，这就是血液容积描记原理。SPO2测定值正常说明动脉血中的血红蛋白已获得良好的氧合，脉搏容积波形正常则提示测定部位组织中的小动脉张力正常2、灌注棒图：与脉搏强度成正比3、脉率（PR）：从容积描计图得到,.,59,灵敏度设置（高/中/低）：【高】：反应快精度较低。在对危重病人进行监护时，将灵敏度设置为【高】；优点：有利于及时分析病情。缺点：不利细微数据的精度分析。【低】：反应慢精度较高。当病人的SpO2数值发生变化时，监护仪响应较慢；优点：但测量结果的精度较高。缺点：测量结果刷新慢，机器反应慢,.,60,7、血氧监测操作步骤,1.根据模块类型、病人类型和体重选择合适的血氧传感器。2.清洁测量部位，如带色的指甲油。3.将血氧传感器的探头安放在病人身上。4.根据模块的SpO2接口类型选择延长电缆并连接。5.将血氧传感器与延长电缆连接,.,61,8、血氧监测主要影响因素和注意事项,主要影响因素：1)传感器位置安装不到位或病人出现剧烈运动会影响规则脉动信号的提取2)强光环境对信号的干扰：当强光照射到血氧探头上时，可使光接受器偏离正常范围，测量不准确3)连续长时间的监护同一部位会影响这一部位的灌注，导致末梢循环差。,.,62,测量注意事项：不能长时间对同一部位进行监测1）会导致这一部位弱灌注，影响测量结果；2）会导致病人的测量部位血液循环不畅，对测量部位会产生物理损伤。要求：每两个小时更换一次测量部位，注意观察测量部位的生理状况。,.,63,五、TEMP,1、体温监测意义2、体温监测种类3、不同体温监测部位对测量结果的影响4、体温监测原理5、迈瑞TEMP监护界面简介6、快速体温监测原理及特点7、快速体温监护界面简介8、快速体温操作步骤简介9、影响人体体温的外界因素,.,64,1、体温监测的意义,及时发现术中、术后体温过高或过低，分析原因采取措施，制止严重后果指导低温麻醉和体外循环实施，控制降温和升温过程,正常体温值：腋窝温度：36.037.4口腔温度:36.737.7直肠温度:36.937.9,.,65,2、体温检测种类,1）体表温度（体表探头）：表层的温度，它直接受外界温度的影响2）深层温度（中心温度，腔内探头）机体深部的温度，它相对稳定而均匀，受外界温度影响较小3）温差：中心温度和体表温度的差值1.低温麻醉手术监测2.重症休克病人病3.小儿温箱保温控制4.体外循环心脏手术,.,66,3、不同体温监测部位对测量结果的影响,体温温度监测部位和优缺点1.口腔温度：简便易行，受进食和过度通气影响，不适于麻醉、昏迷病人2.鼻腔温度：测温好，可反应脑温，迅速反应体温易受气流影响，有鼻腔损伤的可能3.食道温度：近似中心温度，体外循环期间，能迅速反应心脏大血管血温变化，反应中心血流和心肌温度，易受探头位置深浅、气流温度影响4.腋窝温度：传统部位，也可适用不合作和昏迷病人腋温+0.55度，相当于直肠温度测量部位要保持干燥，要压紧10分钟。5.直肠温度：和中心体温相差1，受粪便、腹腔冲洗、膀胱冲洗影响，但低温或体外循环体温变化，肛温反应慢深度：成人6cm小儿23cm,.,67,4、体温监测原理,原理：基于热敏电阻热效应的测温原理：当温度发生改变时，热敏电阻的阻值相应发生变化，通过电阻温度（R-T)之间的一一对应关系，就可测得温度。典型值（YSI）：25C2252欧姆35C1471欧姆37C1354.9欧姆39C1249.2欧姆,.,68,5、迈瑞TEMP监护界面简介,监护仪可显示两个通道的体温（T1和T2），以及两个温度之差（TD）,.,69,6、快速体温监测原理及特点,快速体温原理(VS-800)：温度探测器增加一个加热器件，在开始测量之前通过加热器件来缩短温度探头与待测部位达到热平衡的时间，同时还根据一定时间内的探头温度上升曲线的特点来间接预测出探头与待测部位平衡时的温度,快速体温特点：测试时间短，一般在1012s左右一次性护套，防止交叉感染使用方便快捷,.,70,7、迈瑞快速体温监护界面简介,大字体显示TEMP数据，右侧为TEMP测量的单位：和可选，可在系统设置菜单中可对此进行设置。其中闪亮状态的是监测仪当前所用的单位,.,71,8、快速体温操作步骤简介,1）选择测量部位。快速体温探头分为两种：口腔腋下探头（蓝色探头）和直肠探头（红色探头）2）确认已将体温探头插入体温探