高血压的联合治疗与社区管理(yq).ppt

高血压的联合治疗与社区管理,第三军医大学西南医院心血管内科姚青,主要内容,高血压的流行病学特点高血压的诊断与临床评估高血压的治疗策略提高高血压控制的最有效手段优化降压药物的联合方案加强高血压的社区管理典型病例分析与点评,中国高血压的流行特点,存在“三高”、“三低”、“三个误区”患病率高，致残率高，死亡率高知晓率低，治疗率低，控制率低不愿服药，不难受不服药，不按医嘱服药,中国高血压防治指南2005年修订版,全国普查显示，中国高血压患病率不断升高,我国人群高血压患病率呈增长趋势，估计目前全国有高血压患者近2亿,中国高血压防治指南2005年修订版,我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率都很低,2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示，高血压患者的知晓率、服药率和控制率较1991年普查数据有所提高，但仍处于非常低的水平而2000年美国以上三率已分别达70%，59%和34%,中国高血压防治指南2005年修订版,主要内容,高血压的流行病学特点高血压的诊断与临床评估高血压的治疗策略提高高血压控制的最有效手段优化降压药物的联合方案加强高血压的社区管理典型病例分析与点评,高血压的定义,在未用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg为高血压，按血压水平将高血压分为1、2、3级。收缩压140mmHg和舒张压90mmHg单列为单纯性收缩期高血压。既往有高血压史，目前正在服降压药，血压虽然低于140/90mmHg，亦应该诊断为高血压。,中国高血压防治指南2009年基层版,高血压的诊断,诊断标准：在未用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg诊断注意事项：-必须用标准的方法进行测量-至少非同日3次测量，达到诊断标准，方可诊断-曾确诊高血压，目前服用降压药，血压值虽然正常，仍为高血压-排除继发性高血压,中国高血压防治指南2009年基层版,血压的标准测量方法,测量工具：汞柱式血压计正确姿势：取坐位，右肘部，血压计和心脏置于同一水平袖带位置：气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm听诊器位置：听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面听诊声音变化：柯氏音第I时相合第V时相作为收缩压和舒张压值，柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读数定为舒张压,中国高血压防治指南2009年基层版,高血压患者的临床评估,临床评估资料采集排除继发性高血压明确患者血压水平分级明确有无其他心血管病危险因素明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病明确危险分层及相应的处理原则,中国高血压防治指南2009年基层版,高血压患者的临床评估资料采集,病史询问-发病年龄、血压一般及最高水平、降压药使用情况、有无继发性高血压症状-饮食习惯、烟酒嗜好、体力活动量-既往病史：冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综合征、肾脏疾病-家族史：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等及其发病年龄-了解家庭、工作、个人心理及文化程度等社会心理因素体格检查-多次测量非同日血压，老年人测坐位、立位血压-身高、体重、腰围、心率、心律实验室检查-尿常规、血常规、空腹血脂、血肌酐、血尿酸、空腹血糖-心电图、心超、眼底,中国高血压防治指南2009年基层版,以下的几种情况应警惕继发性高血压发病年龄小于30岁高血压程度严重（如高血压水平3级及以上）血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏病史阵发性高血压，发作时伴头疼、心悸、皮肤苍白及多汗等下肢血压明显低于上肢，腹主动脉、股动脉和其他下下肢动脉搏动减弱或不能触及降压药物效果差，血压不易控制,高血压患者的临床评估排除继发性高血压,中国高血压防治指南2009年基层版,高血压患者的临床评估排除继发性高血压,常见引起继发性高血压的病症肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤皮质醇增多症大动脉疾病呼吸睡眠暂停综合征,中国高血压防治指南2009年基层版,高血压患者的临床评估血压水平分级,中国高血压防治指南2005年修订版,高血压患者的临床评估心血管病危险因素,*社区可查,中国高血压防治指南2005年修订版,高血压患者的临床评估靶器官损害,*社区可查,中国高血压防治指南2005年修订版,高血压患者的临床评估并存的其它疾病,*社区可查,中国高血压防治指南2005年修订版,根据血压水平分级以及合并的心血管病危险因素、靶器官损害和并存的其它疾病，将高血压患者的危险程度分为4层,低危,中危,高危,很高危,高血压患者的临床评估危险分层的依据,中国高血压防治指南2005年修订版,高血压危险分层的意义,按危险分层，预估患者10年内发生主要心血管事件的危险概率为个体化治疗提供依据，确定治疗方案帮助患者了解自己的病情，更好的配合治疗,*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死,中国高血压防治指南2005年修订版,高血压患者的临床评估确定危险分层,中国高血压防治指南2005年修订版,高血压患者的临床评估各危险分层相应的处理原则,中国高血压防治指南2005年修订版,主要内容,高血压的流行病学特点高血压的诊断与临床评估高血压的治疗策略提高高血压控制的最有效手段优化降压药物的联合方案加强高血压的社区管理典型病例分析与点评,高血压的危害,血压升高是脑卒中和冠心病发病的独立危险因素。基线收缩压每升高10mmHg，脑卒中危险增加49%；舒张压每升高5mmHg，脑卒中危险增加46%1收缩压120139比120mmHg，冠心病RRR增高40%在140149mmHg则增高130%2收缩压每增加20mmHg或舒张压每增加10mmHg,心肌梗死的发病危险增加约40%.,中国高血压防治指南2005年修订版,降压的主要目的是减少心血管事件风险,心血管事件风险,1.JournalofHypertension2007,25:11051187.2.中国高血压防治指南.高血压杂志2005，13(suppl):42-43.,抗高血压治疗的主要获益源自降压本身2007ESH/ESC高血压指南,国际大量随机化对照的降压临床试验,Advancesintreatmentofhypertension.CHINAPRESCRIPTIONDRUG.2004:P.32-34,高血压的治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率目标血压：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下老年收缩期高血压患者的收缩压降至150mmHg以下年轻人或糖尿病及肾病、冠心病、脑卒中后患者降至130/80mmHg以下如能耐受，所有患者的血压还可以进一步降低，尽可能降至120/80mmHg以下。但冠心病患者的舒张压低于60mmHg时应引起关注在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况,中国高血压防治指南2009年基层版,高血压治疗的时机,于不同日多次测量收缩压140-179或90-109mmHg,评估心血管病危险因素、靶器官损害及并存的其它疾病,开始改善生活方式,危险分层,高/很高危,中危,低危,立即药物治疗,随访观察3个月后未达标，即开始药物治疗,随访观察6个月后未达标，即开始药物治疗,中国高血压防治指南2005年修订版,高血压的非药物治疗生活方式干预,无论是否接受药物治疗，均需进行生活方式干预降压效果明确例如：肥胖者体重减轻10kg，收缩压下降5-20mmHg例如：膳食限盐（食盐6g），收缩压下降2-8mmHg规律运动、限制饮酒均可使血压下降全方位干预限盐、减少脂肪摄入、多吃蔬菜水果监测及控制体重，BMI24kg/m2,腰围：130mg/dL）糖尿病：无靶器官损害：左心室肥厚并存的相关疾病：无3个危险因素及靶器官损害，属于高危,86,讨论3,对该患者应采取的分级管理的级别为？（多选）一级管理二级管理三级管理,87,参考答案,对该患者应采取的分级管理的级别为？（多选）一级管理二级管理三级管理,高血压的社区分级管理,将低危、中危、高危患者，分为一、二、三级管理定期随访监测随访主要指标，血压、心血管危险因素根据不同级别，确定实验室检查的频次,89,讨论4,该患者应采取的改善生活方式的具体措施包括？（多选）低盐饮食控制脂肪摄入戒烟加强锻炼，如：快走减轻体重,90,参考答案,该患者应采取的改善生活方式的具体措施包括？（多选）低盐饮食控制脂肪摄入戒烟加强锻炼，如：快走减轻体重,91,讨论5,针对该患者的药物治疗方案为？（多选）非洛地平5mg，一日一次赖诺普利5mg，一日一次瑞舒伐他汀5mg，一日一次阿司匹林100mg,一日一次,92,参考答案,针对该患者的药