如何选择起搏器PPT参考幻灯片

,如何选择起搏器及起搏模式,北京医院杨杰孚,1,起搏器的分类,生理性及非生理性生理性：AAI、DDD、VDD等频率适应性起搏非生理性：VVI起搏心腔单腔双腔三腔,2,如何选择起搏器？,对于有起搏器治疗指征的患者：VVI（R）：慢性房颤AAI（R）：SSS无AVBVDD（R）：窦房结功能正常的AVBDDD（R）：除慢性房颤以外的患者,3,如何选择起搏器？,慢性房颤：单腔心室起搏除慢性房颤外：房室顺序起搏起搏器患者：绝大多数应当：用频率适应起搏,4,DDIR13%,AnyDual9%,NoPreference9%,VVIR5%,DDD5%,DDDR59%,美国患者选择的起搏方式,86%以上的患者选择双腔方式,5,VDD0.2%,DDD18%,VVI76%,DDDR2.9%,VVIR2.9%,中国患者选择的起搏方式(MDT销售数据),只有21.1%的患者植入了双腔方式,6,频率适应性起搏器的植入情况,美国：占起搏器植入总数的95%以上中国：占起搏器植入总数约30%,7,DDDvsVVI,DDD一定优于VVI吗？,8,DDDvsVVI,重要临床试验结果MOSTCTOPUKPACE,9,DDDvsVVI,Single-chamberversusdual-chamberpacingforhigh-gradeatrio-ventricularblockUKPACEinvestigatorsNewEnglandJournalofMedicine2005July14;353:145-155,10,DDDvsVVI:UKPACE,随机、双盲、多中心（英国46家医院）病例数：2021VVI（R）：1009例DDD（R）：1012例NewEnglandJournalofMedicine2005July14;353:145-155,11,DDDvsVVI:UKPACE,入选标准高度房室阻滞（II度及III度）年龄：大于或等于70岁排除标准慢性房颤心功能IV级严重先心病绝对卧床病人肿瘤晚期NewEnglandJournalofMedicine2005July14;353:145-155,12,DDDvsVVI:UKPACE,植入时间：22/08/95-24/09/99随访时间死亡率：平均4.6年其它心脑血管事件：平均3年终点一级：死亡率二级：心衰、卒中、房颤、TIA等NewEnglandJournalofMedicine2005July14;353:145-155,13,DDDvsVVI:UKPACE,结果(1):平均年死亡率总死亡率心室起搏组：7.2%双腔起搏组：7.4%心血管事件死亡率心室起搏组：3.9%双腔起搏组：4.9%均无统计学差异NewEnglandJournalofMedicine2005July14;353:145-155,14,DDDvsVVI:UKPACE,结果(2):房颤平均年发生率心室起搏组：3.0%双腔起搏组：2.8%无统计学差异但前18月DDD组高于VVI组（P0.05)VVI（无频率适应）房颤发生率2.5%：与DDD比：p=0.04NewEnglandJournalofMedicine2005July14;353:145-155,15,DDDvsVVI:UKPACE,结果(3):卒中、TIA、血栓/栓塞年发生率心室起搏组：2.1%双腔起搏组：1.7%无统计学差异NewEnglandJournalofMedicine2005July14;353:145-155,16,DDDvsVVI:UKPACE,结果(4):心衰、心绞痛/AMI年发生率心力衰竭心室起搏组：3.2%双腔起搏组：3.3%心绞痛、心肌梗塞均无统计学差异NewEnglandJournalofMedicine2005July14;353:145-155,17,DDDvsVVI:UKPACE,结果(5):并发症术中心室起搏组：3.2%双腔起搏组：7.8%术后出院前心室起搏组：6.1%双腔起搏组：10.4%P0.001NewEnglandJournalofMedicine2005July14;353:145-155,18,DDDvsVVI:UKPACE,结论（1）DDDvsVVI：死亡率总死亡率心血管病死亡率无统计学差异NewEnglandJournalofMedicine2005July14;353:145-155,19,DDDvsVVI:UKPACE,结论（2）其它心血管病事件：心衰、房颤、急性冠脉综合征均无显著性差异脑血管事件卒中、血栓/栓塞、TIA均无显著性差异VVI（无频率适应）卒中、TIA、血栓/栓塞显著增加（P21岁SSS患者，具备起搏治疗指征随机植入VVIR或DDDR共随访六年,25,MOST方案,PatientsUndergoingInitialIPGImplantforSNDn=2010,Dual-ChamberPacingn=1014,VentricularPacingn=996,Followforamedianof33monthsandcompare:DeathfromanycauseornonfatalstrokeCompositeofdeath,stroke,orhospitalizationforHFAtrialfibrillationHeartFailurescorePacemakersyndromeQualityofLife,26,MOST总死亡或中风,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,0.00,0.10,0.20,0.30,0.40,0.50,Months,EventRate,P=0.48AdjustedP=0.32,Ventricularpacing,Dual-chamberpacing,LamasG,etal.NEnglJMed2002;346:1854-62.,27,MOSTCHF住院率,LamasG,etal.NEnglJMed2002;346:1854-62.,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,0.00,0.10,0.20,0.30,0.40,0.50,Months,EventRate,P=0.13AdjustedP=0.02,Ventricularpacing,Dual-chamberpacing,28,MOST心力衰竭,中风,或死亡,LamasG,etal.NEnglJMed2002;346:1854-62.,29,MOST房颤,LamasG,etal.NEnglJMed2002;346:1854-62.,30,DDDvsVVI：MOST结论,DDD（R）vsVVI（R）：二组死亡率相似二组发生中风率相似双腔起搏的优势：降低房颤的发生率,31,MOST亚组-研究,假设:对于正常QRS时限的患者，DDDR起搏通常导致QRS时限延长，引起心室非同步：增加心力衰竭和房颤的危险性？,SweeneyMO,etal.AdverseEffectofVentricularPacingonHeartFailureandAtrialFibrillationAmongPatientsWithNormalBaselineQRSDurationinaClinicalTrialofPacemakerTherapyforSinusNodeDysfunction.Circulation,2003;107:2932,32,方法:在MOST中，2,010名SND患者植入起薄器前从12导联EKG中获得基线QRSd.1332位患者基线QRSd120ms；702位随机分在DDDR组;640位分在VVIR组从起搏器储存的诊断数据获得心室起搏的累积(Cum%VP)百分比.,MOST亚组-研究,33,MOST亚组-研究:结果,DDDR（90）CumVP高于VVIR(51%).CHF住院率随VP累积增加而增加:,2,8,12,17,34,结论：CHF在DDDR模式中，心室起搏超过40%，心力衰竭住院危险率增加3倍，但如果心室起搏降至最低，心衰住院危险率明显减少.心力衰竭的发生：与心室起搏比例相关,DDDvsVVI：MOST亚组,35,总结：AF两种起搏模式种，显示AF的危险性随着Cum%VP从0至8085增加呈线性增加.在这范围中,Cum%VP每增加1AF的危险性增加1%(DDDRhazardratio1.011.004,1.022p=0.012;VVIR1.011.001,1.01,p=0.025).房颤的发生：与心室起搏的比例相关,DDDvsVVI：MOST亚组,36,MOST临床试验的启示,DDD（R）vsVVI（R）二者死亡率、卒中率相似房颤及心衰与心室起搏的比例有关VVI（R）如果尽量减少心室起搏滞后功能降低下限频率：如50bpm同样减少心衰、房颤？达到与DDD相似的效果？,37,DDDvsVVI,CanadianTrialofPhysiologicalPacingCTOPPCirculation2004;109:357-362,38,DDDvsVVI:CTOPP,分组VVI：1474例生理起搏（房室同步）：1094平均随访时间：6.4年观察终点死亡率卒中房颤等,39,DDDvsVVI:CTOPP,二组之间结果：主要终点：死亡率：无显著性差异卒中率：无显著性差异二级终点：房颤的发生率生理性起搏组显著性低，风险降低20.1%,40,AAIvsDDD,Arandomizedcomparisonofatrialanddual-chamberpacingin177consecutivepatientswithsicksinussyndromeJACC;200342(3):614-23.,41,AAIvsDDD,分组情况AAIR：54例DDDR：60例（短AV间期DDDR：63例（长而固定的AV间期）平均随访时间：2.9年,42,AAIvsDDD,_（与治疗前比）AAIDDD_LA直径无变化显著增加LVFS无变化显著下降房颤发生率无增加显著增加_,43,AAIvsDDD,三组在以下参数无统计学差异：死亡率血栓/栓塞并发症CHF的发生率,44,AAIvsDDD,结论：在SSS患者，与AAI比DDD起搏治疗组左房显著扩大左室缩短分数下降房颤的发生率明显增加DDDvsAAI死亡率、血栓/栓塞及CHF：无显著性差异,45,AAIvsDDD,Long-termclinicalperformanceofAAIpacinginpatientswithsicksinussyndrome:acomparisonwithDDDpacingEuropace2004;6:444-450,46,AAIvsDDD,1096例SSS患者AAI：95例DDD：1001例平均随访时间AAI：8.7年DDD：7.6年,47,AAIvsDDD,结果：AAI组：II度以上AVB年发生率：1.104%(需再次手术DDD）电极导线故障：DDD组比AAA组高2倍房颤的发生率：无差异总死亡率：无差异,48,总结：AAI,并没有废弃：最生理效价比：最好严格适应症SSS无AVB及LBBB无房颤术前最好检查文氏阻滞点：120bpm以上,49,总结（DDD）,DDD无优势？：NO适应症尽量减少心室起搏：AAI起搏方式优化AV间期降低下限频率频率滞后功能,50,51,总结：VVI,适应症慢性房颤AVB患者？70岁或70岁以上：VVI或DDD？注意事项尽量减少心室起搏比率适当降低下限频率：50bpm滞后功能,52,怎样减少双腔起搏患者的心室起搏比率？,优化AV间期的目标及策略,53,在SND患者，减少VP的基础,SND患者：80+%有完整或间歇性1:1传导.怎样优化：保持1：1经房室结传导：体外程控AV间期：适当延长AV间期自动AV调节：Kappa700,54,起搏器AV间期的调节,频率适应性AV间期（RAAV）AV间期自动搜索AV间期滞后功能,55,频率适应性AV间期（RAAV）,正常生理状况PR间期与心率负相关RAAV定义AV间期（包括SAV及PAV）随心房频率的增减而相应缩短及延长临床意义：模拟正常生理情况,56,DDD起搏器,AV间期能延长的最大值是多少？,57,DDD起搏器-AVI最大值,Randomizedpilotstudyofanewatrial-basedminimalventricularpacingmodeindual-chamber