等级医院评审一、二类指标标准(终稿).doc

一类指标（否决指标） 本栏发生的项目：无 有 编号（ ） 是否达标： 是 否编号评审内容否决标准检查方法检查结果是否达标1依法执业(1）违反医疗机构管理条例，评审期内未按时校验，或有暂缓校验记录，或未按核准的诊疗科目执业(2）违反中华人民共和国执业医师法、护士条例，使用非卫生技术人员从事诊疗活动（3）违反中华人民共和国献血法，私自组织血源、采集血液、单采血浆（4）违反中华人民共和国传染病防治法，造成传染病传播、流行或其它严重后果（5）违反中华人民共和国母婴保健法，未取得母婴保健技术服务执业许可证开展相关的母婴保健技术（6）违反中华人民共和国药品管理法，违规采购或使用假冒伪劣药品首先查同级卫生监督部门提供的有关行政处罚资料（1）现场查看医院门诊诊疗科目设置情况，抽查住院病历记录；查医疗机构执业许可证正、副本，诊疗科目，有效期，校验记录（2）随机抽查住院病历的病程记录、护理记录、检查报告单，查医师、护士签名，核对医师、护士执业证书（3）查阅输血科（血库）及采供血机构的有关资料；急救用血按有关规定执行（4）查各级疾控部门及卫生行政部门通报（5）医院开展遗传病诊断和产前诊断、婚前医学检查、结扎和终止妊娠手术的是否取得母婴保健技术服务执业许可证(6）抽查药品进货渠道、药品合格证明和标识（1）有无（2）有无（3）有无（4）有无（5）有无（6）有无是 否2医疗安全（7）评审期内发生定性为完全责任的一级医疗事故（7）调阅省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定文件（7）有 无是 否3诚信执业（8）违规发布虚假医疗广告（9）提供虚假统计数据和申报材料（10）伪造、篡改或者销毁病历资料造成不良影响（8）查属地工商行政管理部门提供的证明（9）现场抽查有关记录、文书（10）查医学会鉴定书、法院判决书等资料（8）有 无（9）有 无（10）有 无是 否4行风建设（11）就诊病人综合满意度85%（12）评审期内发生严重职务犯罪或严重违纪事件（11）查当年度同级卫生行政部门纪检监察机构提供的考核结果（12）提供当地纪委、检察部门资料（11）合格 不合格（12）有 无 是 否5重大事件医院在评审期内发生下列事件之一：（13）因管理原因直接造成重大事件（14）其它原因造成重大事件隐瞒不报（13、14）现场询问，查有关文件、新闻报道、医院报告、各类登记、会议及总值班记录（13）有 无（14）有 无是 否6指令性任务（15）未及时完成卫生行政部门下达的指令性/公益性任务（15）查同级或上级卫生行政部门证明，内容包括对口支援、救灾、征兵体检、招生体检、防盲、突发公共卫生事件处理等指令性/公益性任务（15）有 无是 否二类指标（准入指标）一、综合管理 本栏达标数: 达标率： %（一）规模与资源 编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标1医院核定床位数应同时达到下列标准：(1) 核定床位数三级甲等 800张 三级乙等 600张二级甲等 280 张二级乙等 120 张(2)床位使用率：三级医院：90105%二级医院：85105%(1)查卫生行政部门有效文件(2)查前一年医院统计报表(3)床位使用率按实际开放床位数计算核定床位: 张开放床位 : 张 床位使用率: %是 否2主要专科床位数内科、 外科（指一级学科）床位相加占医院总床位百分比：三级甲等 50%三级乙等 55%二级甲等 60%二级乙等 65%现场检查、查看医院文件内 科： %外 科： %是 否3重症医学科床位数占医院核定床位数的百分比：三级甲等2.5%三级乙等2.2%二级甲等2.0%二级乙等1.5%评审前一年医院业务报表实地考查中心监护室、独立设科的重症监护病房重症医学科床位数： 张是 否4急诊科床位数抢救床位占核定床位数的百分比（含EICU）：三级甲等1.5%，EICU不少于6张三级乙等1.2%，EICU不少于3张二级医院1.0%急诊床位数 (含留观和急诊病房床位数)占核定床位数的百分比2.0%评审前一年医院业务报表实地考查急诊科抢救床位数（含EICU）： 张EICU床位数： 张留观+急诊病房床位数： 张是 否5卫技人员配备三级甲等：（1）床位卫技人员=11.25 以上（2）床位护理人员（含合同制执业护士，下同）=10.65以上三级乙等：（1）床位卫技人员=11.15 以上（2）床位护理人员=10.6 以上二级医院：（1）床位卫技人员=11 以上（2）床位护理人员=10.55以上中医药人员：三级医院：核定床位：中医师（中药师）人员=10.02以上二级医院核定床位：中医师（中药师）人员=10.03以上评审前季度末人事报表实际开放与核定床位数不一致的，取高位数（1）床位卫技人员=（2）床位护理人员=（3）床位：中医药人员=是 否6重要部门护理人员配备（1）病房护士与床位至少达到0.4：1，其中三级医院优质护理服务示范病房达到0.45：1（2）ICU护士与床位比达到2.5：1，其中三级甲等医院达到2.8：1（3）手术室护士与手术床(台)比达到3：1（4）麻醉后恢复室护士与实际开放恢复室床位比达到1：2评审前季度末人事报表实际开放与核定床位数不一致的，取高位数（1）病房护士：实际开放床位= ；示范病房护理人员比例=(2）ICU护士：实际开放床位=(3）手术室护士：实际开放手术床位=(4) 麻醉后恢复室护士:实际开放恢复室床位=是 否7主要临床科室卫技人员专业技术职务配备三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级乙等(1)急诊科 （2A） （1A） （2B） （1B） (2)ICU （1A） （2B） （1B） （1C） (3)内 科 （20A） （7A） （1A或3B） （2B） (4)外 科 （16A） （7A） （1A或3B） （2B） (5)妇产科 （2A） （1A） （2B） （1B） (6)儿 科 （3A） （1A） （1B） （2C）(7)耳鼻喉科 （1A） （2B） （1C） （1C）(8)口腔科 （1A） （2B） （1C） （1C） (9)眼科 （1A） （2B） （1C） （1C）(10）感染科 （1A） （2B） （2C） （1C）(11) 中医科 （1A） （2B） （2C） （1C）(12）麻醉科 （1A） （3B） （1B） （1C）(13）护理部门 （2A） （5B） （2C） （1C） 检查结果填写方法：主任医（护）师为A，副主任医（护）师为B，主治（管）医（护）师为C(1)查人事科档案及资料(包括正式在编、在聘职工和延聘人员。返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)（2）因本区域内有妇产科、儿童医院，而医院未设科的，并经卫生行政部门批准，妇产科、儿科可不纳入考核 （3）13项中允许有两项不合格(1）急诊科 （ ） (2）ICU （ ） (3）内 科 （ ） (4）外 科 （ ） (5）妇产科 （ ） (6）儿 科 （ ） (7）耳鼻喉科 （ ） (8）口腔科 （ ） (9）眼科 （ ）(10）感染科 （ ）(11）中医科 （ ）(12）麻醉科 （ ）(13）护理部门（ ）是 否8主要二级临床专科卫技人员专业技术职务配备三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级乙等(1）心内科 （4A） （1A） （1B） （1C）(2）呼吸科 （2A） （1A） （1B） （1C）(3）消化科 （2A） （1A） （1B） （1C）(4）神经内科 （2A） （2B） (5）内分泌科 （1A） （2B） (6）普外科 （4A） （2A） （1A） （1C）(7）心胸外科 （2A） （2B） (8）神经外科 （2A） （1A） （1B）(9）骨科 （4A） （1A） （1B） （1C）(10）泌尿外科 （2A） （2B）(11）自选1 （2A） （1A） （1B） （1C）(12）自选2 （2A） （1A） （1B） （1C）检查结果填写方法：主任医（护）师为A，副主任医（护）师为B，主治（管）医（护）师为C(1)查人事科档案及资料(包括正式在编、在聘职工和延聘人员。返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)（2）9项达标为合格(1）心内科 （ ）(2）呼吸科 （ ） (3）消化科 （ ）(4）神经内科 （ ） (5）内分泌科 （ ）(6）普外科 （ ）(7）心胸外科 （ ） (8）神经外科 （ ）(9）骨科 （ ）(10）泌尿外科 （ ）(11）（ ）科（ ）(12）（ ）科（ ）是 否9主要医技科室卫技人员专业技术职务配备（部分三乙医院不能达标）三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级乙等(1）放射科 （1A） （2B） （1B） （1C）(2）超声科 （1A） （2B） （2C） （1C）(3）药剂科 （1A） （2B） （2C） （1C）(4）检验科 （1A） （2B） （2C） （1C）(5）病理科 （1A） （1B） （2C）(6）输血科/血库（1B） （1B） （1C） （1C）(7）营养科 （1B） （1B） （1C） （1C）检查结果填写方法：主任医（护、技）师为A，副主任医（护、技）师为B，主治（管）医（护、技）师为C(1)查人事科档案及资料(包括正式在编、在聘职工和延聘人员。返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)（2）允许有一项不合格(1）放射科 （ ）(2）超声科 （ ）(3）药剂科 （ ）(4）检验科 （ ）(5）病理科 （ ）(6）输血科/血库（ ）(7）营养科 （ ）是 否10卫技人员学位数三级甲等：博士数 10 硕士数 60三级乙等：硕士数 20评审前季度末人事花名册（抽查执业注册、学位证书）博士数： 名硕士数： 名是 否11主要职能科室三级医院应设立：院办、党办、监察、人事、医务、质控、科教、门办、护理、院感、公共卫生（预防保健）、医保、信息、设备、财务、总务、保卫二级医院应设立：院办（党办、监察）、人事（保卫）、医务（质控）、门办（医保）、护理、院感、公共卫生（预防保健）、信息、设备、财务、总务根据医院实际情况功能相近的科室可以整合人事任命文件、现场查看符合 不符合是 否12主要临床科室三级医院二级医院现场查看，查医院文件一级临床专科设置：符合 不符合二级临床专科设置：符合 不符合是 否一级临床专科设急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、儿科、中医（中西医结合）科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、精神卫生科（心理卫生门诊）、麻醉科、康复科、感染科设急诊科、ICU（二甲）、内科、外科、妇产科、儿科、中医（中西医结合）科、精神卫生科（心理卫生门诊）、麻醉科、感染科二级临床专科内科：设心血管内科、呼吸内科、消化内科、神经内科、内分泌科、三甲另设其他3个以上专科，三乙2个以上外科：设普外科、心胸外科、神经外科、骨科、泌尿外科，三甲另设其他2个以上专科，三乙一个以上妇产科：设妇科、产科儿科：设2个以上专科中医科：设3个以上专科二级甲等内、外科各设3个二级学科或学组中医科：设2个以上专科或学组13主要医技科室三级医院：药剂科、检验科、病理科、输血科、放射科、超声科、消毒供应室、营养科和心电图室、脑电图室、内镜室二级医院：药剂科、检验科、病理科（二甲）、输血科（血库）、放射科、超声科、消毒供应室、营养科、心电图室、内镜室、理疗科现场查看符合 不符合是 否（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题）编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标14承担援外、对口支援等医疗工作根据卫生行政部门下达任务，提供对口支援及保障，实施医疗资源共享查省、市医政处证明文件，医院文件或协作协议、实施状况符合 不符合是 否15传染病报告(1)实施传染病网络直报(2)甲类传染病零漏报(3)乙类传染病报告漏报率1%（4）完成规定的专病专报任务查CDC传染病报告卡报告结果通报和网络直报实施情况。(1）符合 不符合(2）甲类传染病漏报率： %(3）乙类传染病漏报率： %(4)符合 不符合是 否16感染性疾病管理发热、肠道门诊独立设置、布局合理、运转正常现场查看符合 不符合是 否17公共卫生任务（1）开设慢病（高血压病、糖尿病、精神疾病、骨质疏松）门诊（2）完成卫生行政部门下达的公共卫生任务（1）现场查看（2）查区域疾控中心评价报告（1）有 没有（2）符合 不符合是 否18健康教育（1） 有专门的防保管理组织，健康教育有专人负责（2） 医院设固定的健康教育栏（窗）（3） 提供健康处方（1）查负责部门和人员、教育资料底稿（2）现场查看（3）现场查看（1）有 没有（2）有 没有（3）有 没有是 否19康复管理（1）开展运动、物理、作业等康复治疗（2）对出院病人进行康复指导（3）对社区进行指导（1）现场查看（2）抽查10份出院病历医嘱（3）查相关记录（1）有 没有（2）有 没有（3）有 没有是 否20紧急救援任务(1)承担突发公共卫生事件处置和灾害事故的紧急救援任务(2)有突发公共卫生事件的应急预案（1）省市卫生行政部门提供资料（2）突发公共卫生事件的应急预案(1)符合 不符合(2)有 没有是 否21院际会诊按照医师外出会诊管理暂行规定执行，不得推诿拖延查卫生行政部门的有关记录；查医院会诊登记符合 不符合是 否22扶贫助困（1） 有惠民措施（2） 开展政府指定的其他扶贫项目（3） 特殊人群便民服务（1）查相关措施与设施（2）查相关文件与资料（3）现场查看（1）符合 不符合（2）符合 不符合（3）有 没有是 否23环境保护（1） 医疗废弃物管理符合要求（2） 污水处理符合要求（3） 医院废气排放符合要求（1）查废弃物管理制度及措施，现场查看（2）现场查看污水处理设施及监测记录（3）查食堂、锅炉、焚烧炉等废气排放监测记录（1）符合 不符合（2）符合 不符合（3）符合 不符合是 否（三）能力与效率 编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标24年门急诊人次三级甲等 70万人次三级乙等 60万人次二级甲等 20万人次二级乙等 10万人次评审上一年度医院业务报表及财务报表年门急诊人次： 是 否25年出院人次三级甲等 2.5万人次 三级乙等 2万人次二级甲等 0.95万人次二级乙等 0.3万人次评审上一年度医院业务报表及财务报表年出院人次：是 否26手术类别四类（含）以上手术比例：三级甲等 20%三级乙等 12%三类（含）以上手术比例：二级甲等 30%二级乙等 20%查连续3个月的手术室（或其他部门）记录单或HIS系统。手术类别按96年分类，在96年分类中没有的项目按02年分类四类（含）以上手术比例： %三类（含）以上手术比例： %是 否27平均住院日三级医院 12天二级医院 10天评审前一年医院业务报表（干部、康复病房除外）平均住院日： 天是 否28出院者平均医药费用 出院者平均医药费用增长率为零（政府部门另有规定的按规定执行）2010年7月（含）以后的医院财务报表增长率： %是 否29每门急诊人次平均收费水平每门急诊人次平均收费水平增长率为零（政府部门另有规定的按规定执行）2010年7月（含）以后的医院财务报表增长率： %是 否30药品收入占业务收入比例三级医院 45%二级医院 50%2010年7月（含）以后的医院财务报表药品收入占业务收入比例： %是 否31百元卫生材料消耗百元医疗收入消耗卫生材料费用不高于全省同一等级医院上一年度平均值评审上一年度省卫生厅和医院财务报表百元医疗收入消耗卫生材料费用： 元 是 否32管理费用支出比例管理费用占业务支出比例不高于全省同一等级医院上一年度平均值评审上一年度医院财务报表管理费用占业务支出比例： %是 否33国家、省、市级学（协）会分支机构主委数三级甲等：省级医院 省级以上主委5名市级医院 市级以上主委5名三级乙等：市级以上主委2名查国家、省、市学（协）会相关资料省级以上主委数：市级以上主委数:是 否（四）科研与教学编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标34科研立项数三级甲等：厅局级以上30项（省级医院至少国家级1项，其它医院至少省部级3项）三级乙等：厅局级以上12项（须有省部级1项以上）二级甲等：厅局级1项或县（市、区）级5项二级乙等：县（市、区）级2项按时验收（结题）率 80 %查评审前五年内国家、省、市、县科技行政管理部门，部、厅、市级（省级学（协）会A类相当于厅局级）项目任务书国家级: 项省部级: 项厅局级: 项县（市、区）级 : 项验收（结题）率: % 是 否35科技奖励数三级甲等：厅局级以上10项（省级医院至少省部级二等级1项，其他医院至少省部级三等奖1项）三级乙等：厅局级以上5项（厅局级二等奖以上至少1项）二级甲等：厅局级1项或县（市、区）级2项二级乙等：县（市、区）级1项查评审前五年内相关管理部门获奖证书国家级获奖数： 项省部级获奖数： 项厅局级获奖数： 项县（市、区）级获奖数： 项是 否36重点学科、重点实验室数重点学科（重点学科群1个=重点学科2个）与重点实验室总数：三级甲等：省级医院：厅局级以上4个 市级医院：设区的市卫生局级以上4个三级乙等：设区的市卫生局级以上2个二级甲等：县（市、区）卫生局级以上1个查项目任务书、医院对重点学科、重点实验室的配套措施及实施国家级： 个省级： 个地市级： 个县（市、区）级是 否37教学与进修（1）三级医院须为高等医学院校教学医院（2）接收进修人员所在医院级别和数量：三级甲等：2个三级和4个二级甲等医院三级乙等：4个二级以上医院二级甲等：4个二级医院或社区卫生服务中心（乡镇卫生院）二级乙等：2个社区卫生服务中心（乡镇卫生院）（1）查文件（2）查医院相关记录（1）是 否（2）三级甲等: 个三级乙等: 个二级甲等: 个二级乙等: 个是 否38住院医师规范化培训（1）按照省有关规定开展住院医师规范化培训（2）本院住院医师参加培训率达100%（1）查医院培训记录（2）查培训记录（1）符合 不符合（2）符合 不符合是 否39继续教育（1）医院继续医学教育对象的学分达标率为85%（2）承担继续教育项目数：三级甲等：省级以上25项，其中国家级5项三级乙等：省级以上5项（1）检查继教对象的学分登记资料（2）查评审前五年内国家、省级继教委下发的项目文件及按项目执行情况 （1）符合 不符合（2）国家级: 项省级： 项 是 否 （五）行政管理编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标40管理与决策(1)实行院长负责制，班子成员分工明确(2)重大决策、重要干部任免、重大项目安排、大额资金使用等须经领导班子讨论并按管理权限和规定程序报批(3)医院绩效工资分配方案需经职代会讨论并通过(1)查管理分工、相关文件(2)查医院党政班子重大事项集体讨论会议记录(3)查职代会记录(1)院长负责制： 有 没有(2)三重一大事项管理程序 符合 不符合(3)符合 不符合是 否41医院发展规划与计划有医院五年发展规划和年度工作计划，经职代会讨论并通过查医院文件及职代会记录有 没有是 否42执业准入管理执业的医师或护士及时注册，具备执业资格的人员独立执业随机抽查住院病历的病程记录、护理记录、检查报告单，查医师、护士签名（带教老师应在24小时内审核签名），核对医师、护士执业证书符合 不符合是 否43院务公开（1）对社会公开：单位基本情况、服务信息、行业作风建设、患者就医须知 （2）对服务对象公开：各种服务收费项目、标准，医院投诉管理部门及其办公地点、联系方式，医疗纠纷处理途径和程序 （3）对内部职工公开：重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大额度资金使用情况，职工权益，药品、设备等物资购置情况，出国考察等情况（1）查医院门户网站、公告栏（2）查相关文件、记录，实地查看相关内容（3）查院内网站、会议记录及有关公开场所（1）符合 不符合（2）符合 不符合（3）符合 不符合是 否44特需服务公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%查医院特需服务床位数特需服务床位比例： %是 否45职业防护放射、针刺伤、划伤等有相应职业防护措施及处置方案查公共卫生（预防保健）科资料符合 不符合是 否46职业化培训（1）主要领导任期第一年内必须参加职业化培训，并取得相关证明（2）在任院级领导每五年必须参加职业化培训不少于60个学时，并取得相关证明（3）主要职能部门主要负责人五年内必须参加相应专业管理培训，并取得相关证明或提供参加培训的文件和资料，培训率90%以上查培训相关证明或培训资料符合 不符合符合 不符合符合 不符合是 否47人力资源管理(1)实行岗位职务聘任制(2)岗位管理制度，有院内应急调度措施(3)有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系(4)建立专业技术档案（含电子档案）抽查管理制度及操作性文件(1)有 没有(2)有 没有(3)有 没有(4)有 没有是 否48财务管理(1）收费项目明码标价(2）住院病人实行一日清单制和提供查询系统(3）评审期内不存在物价部门通报批评或群众举报有违规行为，经主管部门核实三次以上情况(4）评审期内没有发生严重违反财经纪律造成重大影响和损失事项(1) 查有关文件、医院会议记录、财务资料(2) 现场考查(3) 查医院收费系统(4) 查同级物价和主管部门提供的证明(1) 有 没有(2) 有 没有(3) 通报批评或群众举报： 次(4) 有 没有是 否49信息管理（1）必备信息系统：10项（三级医院增加LIS、PACS）（2）其他信息系统：16项（三级甲等12项，三级乙等11项，二级甲等10项，二级乙等8项)参照卫生部医院信息系统基本功能规范，对系统进行功能测试（1）必备信息系统开展数：（2）其他信息系统开展数：是 否50廉政建设评审期内本院未发生因职务犯罪被追究刑事责任查相关文件或通报或记录有 没有是 否51患者满意度(1)出院病人满意度90%(2)门诊病人满意度90%随机抽查上月出院连号病人100名，发放信件，根据病人回信情况来对医院的综合满意度作出评价；门诊病人现场发放调查表20份(1)出院病人满意度： %(2)门诊病人满意度： %是 否52职工满意度职工对领导、医院现状的满意度90%随机抽查医护、行政后勤人员40名，对领导、医院、工作的满意度对医院现状满意度： %对领导满意度： %是 否53平安医院、绿色医院创建按要求创建并被授予平安医院、绿色医院查文件、牌匾（1）平安医院 有 没有 （2）绿色医院 有 没有 是 否54医院文化建设（1）定期出刊院报（院讯、院刊）（2）建立医院门户网站，且信息标准符合卫生厅相关文件要求，及时维护、更新医院门户网站（3）注重精神文明建设，开展志愿者服务等社会公益事业现场查看（1）有 没有 （2）符合 不符合（3）有 没有 是 否55药械管理（1）执行药械管理政策，保证药品与器械的质量（2 未发生麻、毒、精、放药品被盗、丢失案件（3）无假冒伪劣药品(1）查卫生行政部门和医院的文件；查药械招标记录（2）查同级药监部门或公安部门提供的证明（3）查同级药监部门提供的证明（1）符合 不符合（2）有 没有 （3）有 没有 是 否（六）改革与创新编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标56电子病历实施三级医院启动电子病历试点工作三级甲等医院要求具有移动查房功能，逐步实现电子病历全院联网实施电子病历计划、目标、方案；现场查看1个病区的移动查房电子病历实施病区数：移动查房： 有 没有 是 否57临床路径管理三级医院与二级甲等医院启动临床路径试点工作开展临床路径工作组织及实施计划、目标、方案；抽查三个病区实施状况临床路径实施病区数：是 否58单病种管理三级医院 6个病种二级甲等 ：启动单病种管理试点工作实施单病种管理计划、方案；现场抽查单病种管理实施数：是 否59预约诊疗2种以上预约服务形式查看预约方式并现场预约测试预约服务形式：1_ 2_ 3_是 否二、质量安全 本栏达标数: 达标率： %（一）综合质量 编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标60甲级病历率甲级病历率90%现场抽查甲级病历率： %是 否61医疗技术准入(1)根据卫生行政部门有关规定，开展一、二、三类医疗技术管理及准入情况(2)实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度查行政批件、伦理委员会意见、准入审批制度。(1)医疗技术准入管理： 有 没有(2)手术医师准入制： 有 没有手术分级授权管理制度：有 没有是 否62入出院诊断符合率入出院诊断符合率95查医院上一年度统计报表入出院诊断符合率： 是 否63手术前后诊断符合率手术前后诊断符合率95查医院上一年度统计报表手术前后诊断符合率： 是 否64急危重症抢救成功率急危重症抢救成功率80查医院上一年度统计报表急危重症抢救成功率： 是 否65临床主要诊断与病理诊断符合率临床主要诊断与病理诊断符合率60抽查三个外科病区出院登记诊断符合率： 是 否66重大医疗过失行为与医疗事故（1）重大医疗过失行为和医疗事故报告率达100%（2） 医疗事故发生率=医疗事故数/出院病人数0.2（若实施第三方调处处理医疗纠纷一年以上的，医疗事故发生率0.3）（3） 因医疗纠纷争议发生的赔、补偿款每年不超过业务收入的2.0（若实施第三方调处处理医疗纠纷一年以上，并参加医疗责任保险的，此项暂不考核）（1）查评审前一年医院原始报告和卫生行政部门记录（2）查评审前一年医学会鉴定文件（3）查医院财务报表（1）报告率：（2）医疗事故发生率：（3）赔、补偿款占业务收入比例：是 否67医疗事故与投诉处置（1）评审期内没有发生负有主要责任的一级医疗事故或完全责任的二级医疗事故（2）开展医疗纠纷第三方处理（3）评审期内未发生因医院推诿、工作不配合、处置不规范致医患纠纷到政府有关部门群体性上访（1）查省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定文件（2）查医疗纠纷处理流程；查第三方处理记录（3）查相关部门上访记录（1）符合 不符合（2）符合 不符合（3）符合 不符合是 否（二）护理质量编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标68护理合格率基础护理合格率90%危重患者护理合格率90%现场抽查10个普通患者、5个危重患者基础护理合格率： %危重患者护理合格率： %是 否69优质护理服务示范病房设优质护理服务示范病房：三级医院 2个 二级医院 1个现场查看有优质护理服务示范病房： 个是 否（三）院感质量编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标70无菌手术切口甲级愈合率无菌手术切口甲级愈合率97%查医院上一年度统计报表，现场抽查运行病历复核无菌手术切口甲级愈合率： %是 否71无菌手术切口感染率无菌手术切口感染率1.5%查医院上一年度统计报表，现场抽查运行病历复核无菌手术切口感染率： %是 否（四）放射质量编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标72图像质量评价三级甲等：X线片、CR、DR优良率90%三级乙等：X线片、CR、DR优良率90%二级甲等：X线片、CR、DR优良率85%二级乙等：X线片优良率80% 查X线、CT、MRI资料各20份，按照放射质控要求评价影像质量X线片、CR、DR优良率： %是 否73诊断质量评价放射诊断与手术、病理或出院随访符合率三级甲等94%三级乙等92%二级甲等90%二级乙等88%查放射诊断与手术、病理或出院随访符合率统计记录放射诊断与手术、病理或出院随访符合率: %是 否（五）临床检验质量编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标74实验室资质实验室必须通过医疗机构临床实验室管理办法的考核，并取得合格证检查合格证明有 无是 否75开展项目三级甲等500项，自检项目必须达到开展项目总数的90%三级乙等400项，自检项目必须达到开展项目总数的90%二级甲等300项，自检项目必须达到开展项目总数的80%二级乙等200项，自检项目必须达到开展项目总数的80%现场查看检验项目清单符合 不符合是 否（六）药事质量编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标76抗菌药物占药品消耗比例三级甲等：23%三级乙等：25%二级甲等：28%二级乙等：30%通过HIS系统实时查药品分类账中抗感染药物占药品消耗金额比例抗感染药物占药品消耗比例： %是 否77处方合格率处方合格率95%查药剂科处方检查点评通报资料，现场抽查50份处方处方合格率： %是 否（七）病理质量编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标78检测技术三级甲等：开展特殊染色技术10种。开展免疫组化技术60种。开展分子病理学技术（例原位杂交、基因测序等）。开展快速冷冻切片。常规切片优良率90%三级乙等：开展特殊染色技术5种。开展免疫组化技术30种。开展快速冷冻切片。常规切片优良率90%二级甲等：开展特殊染色技术5种。常规切片优良率85%二级乙等：常规切片优良率85%现场抽查常规切片20例，其余各5例进行评价，并验证相关记录（1）开展特殊染色技术： 项（2）开展免疫组化技术： 项（3）是否开展快速冷冻切片：是 否（4）是否开展分子病理学技术是 否（5）常规切片优良率： %是 否79病理科专业人员配备三级甲等：应配专职细胞病理学诊断医师，5名具备出具病理报告资格医师，2名具备术中快速诊断报告资格医师三级乙等：4名具备出具病理报告资格医师，2名具备术中快速诊断报告资格医师二级甲等：2名具备出具病理报告资格医师二级乙等：1名具备出具病理报告资格医师查验相关证书及资料（1）病理医师： 名（2）病理医师资质：合格 不合格是 否（八）麻醉质量编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标80麻醉安全（1）麻醉死亡率：三级甲等 0.025 三级乙等 0.05 二级甲等 0.075 二级乙等 0.1 （2）全麻与椎管麻醉的严重并发症和意外发生率 0.5 （1）查病案室死亡病历，调查5年内死亡人数比例。（2）查麻醉记录单（1）麻醉死亡率： （2）并发症和意外发生率： 是 否81麻醉操作（1）麻醉期间管理、诊断与处理的准确率：三级甲等 99%三级乙等 97%二级甲等 96%二级乙等 95%（2）麻醉效果优良率：98%（1）查重大危重手术或生命体征不稳的麻醉记录单5份（2）查看麻醉登记本（1）麻醉期间管理、诊断与处理的准确率： %（2）麻醉效果优良率： %是 否（九）输血质量编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标82成份输血成分输血：三级医院 95%二级医院 90% 红细胞使用率：三级医院 90%二级医院 85% 查阅临床用血统计表和输血科发血记录统计成分输血： %红细胞使用率： %是 否83自身输血三级医院：开展贮存式自身输血；开展稀释式和回收式自身输血技术二级甲等：开展贮存式自身输血和回收式自身输血技术（1）查阅输血科贮存式自身输血记录（2）查麻醉科稀释式和回收式自身输血技术及麻醉记录单（1）贮存式自身输血：有 无（2）稀释式自身输血技术：有 无（3）回收式自身输血技术：有 无是 否（十）设备管理编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标84设备准入按照大型医用设备配置与使用管理办法相关要求，配置和使用大型医用设备查医院设备科甲、乙类品目大型运行设备配置许可证符合不符合是否85设备质量保证（1）对生命支持及高风险医疗设备开展预防性维护、性能检测与校准工作并有记录（2）运行设备完好率达100%，待修及报废设备有标记（1）检查预防性维护、检测校准记录（2）现场查看，抽查1-2种登记在册的设备（1）符合不符合（2）设备完好率： %是否三、技术水平 本栏达标数: 达标率： %（一）技术指标设置及要求：设26个备选专科，检查内容包括病种、操作技术、手术开展情况，自选专科及达标要求见表1，技术指标分科检查见表2。（二）为体现医院专科特色