激素在眼表疾病中的使用原则与策略PPT参考幻灯片

激素在眼表疾病中的使用原则与策略,龚岚复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科,1,主要内容,糖皮质激素在感染性眼表疾病的应用,3,糖皮质激素在非感染性眼表疾病的应用,4,2,眼部炎症的危害性,基本病理特点：红、肿、热、痛免疫性炎症，非特异性炎症感染免疫，自身免疫，损伤免疫过强的炎症反应破坏眼部组织结构和功能,3,免疫性眼表及角膜病的发病机制,4,糖皮质激素的药理作用,祖细胞增殖,膜磷脂,肥大细胞,膜稳定性,T细胞,血小板活化因子,纤维蛋白溶酶糜蛋白酶,DonnenfeldED.RefractEyecare.2005;9(suppl):12-16;SlonimCB.RevOphthalmol.2000:101-112.,糖皮质激素,前列环素(PCI2),白三烯(LTC4,LTD4,LTE4,LTB4),花生四烯酸,脂肪氧化酶,过氧化氢,前列腺素(PGF2,PGD2,PGE2),血栓素A2(TXA2),环过氧化合物,环氧化酶,磷脂酶A2,肝素,组胺,糖皮质激素,5,不同种类激素的体外抗炎效能,效力：相对于氢化可的松效力倍数,Herbert,Comparisonofinvotropotencyofcorticosteroidswithabilitytoraiseintraocularpressure,AmericanJournalofOphthalmology,1975.,效力,6,不同种类激素对眼压的影响,眼压上升值(mmHgSE),Herbert,Comparisonofinvotropotencyofcorticosteroidswithabilitytoraiseintraocularpressure,AmericanJournalofOphthalmology,1975.,7,0.1%地塞米松,1.0%泼尼松龙,0.005%地塞米松,0.1%氟米龙,0.5%氢化可的松,0.25%四氢化曲安西龙,1.0%甲羟松,7,糖皮质激素对眼组织的作用,8,局部采用渗透性高的百力特、地塞米松；控制不佳时可全身使用激素,局部采用渗透性低的氢化可的松、氟米龙、氯替泼诺；控制不佳时可选用渗透性高的激素,强的松球后注射或全身用药,浅表炎症,深部炎症,视网膜、视神经炎症,眼用激素选择的原则-渗透性,9,低强度的炎症:重症急性眼表过敏-SAC,PAC2007DEWSIIIII级干眼2010MGD共识II级以上、BKC药源性角膜炎III期轻度角膜酸碱烧伤,中等强度的炎症慢性眼表过敏-AKC,GPC,VKC2007DEWSIIIIV级干眼边缘性角膜炎药源性角膜病变IIIIV期中度角膜酸碱烧伤,高强度的炎症蚕蚀性角膜溃疡、类风湿相关角膜溃疡眼型天疱疮、Stevens-Johnson综合征、Wengers肉芽肿2007DEWSIV级干眼顽固性VKC重度角膜酸碱烧伤,抗炎效能强度,疗程控制,全程监控：基准眼压测量，2w眼压测量，出现并发症停药,眼表激素使用的原则炎症强度,10,糖皮质激素在眼表疾病的应用,糖皮质激素,感染性眼表疾病,非感染性眼表疾病,11,抑制炎症反应,抑制微生物生长作用减弱,对眼组织炎症伤害减轻,糖皮质激素,双刃剑,感染性眼表疾病中糖皮质激素的应用,12,病毒性角膜炎,腺病毒角结膜炎（自限性）减轻上皮下浸润，提高视力易复发，延长病程？单纯疱疹性角膜炎（基质型，内皮型、边缘型）抗病毒+激素治疗待角膜浸润得到明显控制，激素应逐渐减量，切忌突然停药或长期使用,13,治疗：典必殊qidos*2W丽科明qidos,治疗前VA：眼前指数,治疗2周后VA:0.03,诊断：左眼角膜基质炎,Case1,14,诊断：带状疱疹眼部并发症,李某，男，44岁主诉：视物模糊，畏光半月,有面部带状疱疹病史。,Case2,15,治疗：丽科明qid露达舒qid,用药二周,16,使用目的：最小量的激素滴眼，获得控制炎症反应的效果作用机制：抑制炎症细胞浸润，抑制水解酶的释放；减少瘢痕形成，减少新生血管的增生和视力丧失不良反应：导致感染复发，抑制胶原酶合成和眼压增加应用时机：急性活动期、感染中相对禁用？,细菌性角膜炎治疗中激素使用原则,17,2-3days,4days,早期,中后期,3个月最佳矫正视力,相对于未使用激素组多一行视标（P=0.01）,相对于未使用激素组无明显差异（P=0.14）,JAMAOphthalmol.2014;132(6):737-741.,EarlyAdditionofTopicalCorticosteroidsintheTreatmentofBacterialKeratitis(500cases),随机双盲试验,18,非感染性眼表疾病中糖皮质激素的应用,19,低强度的炎症:重症急性眼表过敏-SAC,PAC2007DEWSIIIII级干眼2010MGD共识II级以上、BKC药源性角膜炎III期轻度角膜酸碱烧伤用药选择：氟美童、露达舒用药时程：2W1M，炎症控制即停药,全程监控：基准眼压测量，2w眼压测量出现并发症停药,眼表激素使用原则炎症强度,20,MGD与BKC,21,Case3施某，女，30岁主诉：眼睛红，痒，干涩，异物感两周余PE:BUT：R2s，L2s；SITR2mm,L1mm睑缘红肿、部分睑板腺开口阻塞，点状角膜浸润,诊断：MGD/BKC蒸发过强型干眼,治疗：嘱患者热敷、按摩、清洁睑缘新泪然prn氟美瞳tid典必殊眼膏外涂qn,22,治疗后,治疗前,23,Case5：陈某，女，29岁，主诉：双眼红肿、流泪，畏光1周既往史：原发性开角型青光眼，使用抗青光眼药物（适利达）2年余IOP：R19.1mmHg；L10.3mmHg,药物毒性角膜病变,24,治疗：停用抗青光眼药物；氟美瞳：左眼Bid；角膜营养剂：双眼Qid2周后：IOP：R24.2mmHg；L22.4mmHg,25,停用所有的局部药物适当给予无防腐剂的人工泪液若眼部炎症明显，低浓度的激素适量使用必要时戴硅水凝胶型角膜接触镜,药物毒性角膜病变的处理,26,治疗前,治疗4周后,治疗：全身治疗局部治疗：氟美童qidou人工泪液prnou,Sjogrenssyndrome,女，45岁，确诊原发性干燥综合征5年余，就诊时主诉眼干，异物感，畏光2年,Case5,27,治疗4周后：角膜上皮细胞剥脱减少，细胞边界清;朗格罕氏细胞及炎症细胞明显减少,治疗前,治疗后,共聚焦显微镜检查,治疗前：大量角膜上皮细胞剥脱，细胞肿胀，边界不清；同时可见大量朗格罕氏细胞及炎症细胞,28,中等强度的炎症慢性眼表过敏-AKC,GPC,VKC2007DEWSIIIIV级干眼边缘性角膜炎中度角膜酸碱烧伤药源性角膜病变IIIIV期用药选择及时程急性期典必殊、百力特2W1M缓解期氟美瞳、露达舒2W1M,全程监控：基准眼压测量，2w眼压测量出现并发症停药,眼表激素使用原则-炎症强度,29,Case6,男，8岁，主诉：双眼反复眼红、眼痒3年余，近来伴左眼畏光、视物模糊,粘丝状的分泌物,盾性溃疡,春卡,30,治疗,激素滴眼液tid人工泪液辅助治疗,一周后,31,诊断：春季卡他性角结膜炎,春季卡他性角结膜炎,盾形溃疡,治疗：激素滴眼液QID(对于春卡患者，激素疗效不佳时可以考虑使用FK-506),Case7刘某，男，8岁主诉：眼痒，眼红，反复发作数年,32,33,高强度的炎症蚕蚀性角膜溃疡、类风湿相关角膜溃疡眼型天疱疮、Stevens-Johnson综合征、Wengers肉芽肿2007DEWSIV级干眼重度角膜酸碱烧伤用药选择及时程急性期典必殊、百力特4W缓解期氟美瞳、露达舒、1M3M,全程监控：基准眼压测量，2w眼压测量出现并发症停药,眼表激素使用原则-炎症强度,眼化学伤,Case8吴某，男，50岁主诉：双眼碱性烧伤2月VA：OD手动OS眼前指数IOP：R17.1mmHg；L12.9mmHg,诊断：双眼碱性角膜烧伤,34,治疗后OD,治疗后OS,治疗：可乐必妥滴眼液ouqid氟美童滴眼液ouqid角膜营养剂ouqid双眼角膜水肿明显减退VA:OD0.1OS0.25,治疗前OD,治疗前OS,35,治疗：典必殊qidos,治疗前,治疗2周后,诊断：左眼蚕蚀性角膜溃疡,Case9,36,角膜移植术后常见并发症,角膜植片排斥发生率为14.6%-52.1%异体角膜缘移植，全角膜移植甚至达90%术后炎症反应诱发排斥植片接近角巩膜缘容易抗原致敏,37,免疫抑制剂联合激素治疗,Case10戴某，男，65岁主诉：2周前患者出现左眼眼红、眼痛、畏光伴视力下降，1月前曾患颜面部疱疹,左眼混合充血（+），中央偏颞下角膜溃疡，下方少量前房积脓,左眼角膜共聚焦显微镜：溃疡