集团——炼化企业中毒窒息事故汇编.doc

炼化企业中毒窒息事故汇编目 录一、硫化氢中毒事故1（一）2002年某石化分公司 “8.27”硫化氢中毒事故1（二）2002年某石化分公司“9.2”硫化氢中毒事故8（三）2007年某石化公司“5.11”硫化氢中毒事故10（四）2010年某油田分公司 “2.12”硫化氢中毒事故17（五）2011年某石化某炼油厂“9.2”中毒事故20二、丙烯腈、氢氰酸中毒事故24（一）2000年某石化公司 “12.22”氢氰酸中毒事故24（二）2008年某炼化在某石化“11.6”丙烯腈中毒事故27三、氮气窒息或窒息事故30（一）2005年某石化公司“2.16”氮气窒息事故30（二）2006年某石油管理局“2.20”氮气窒息事故31（三）2007年某石化分公司“10.7”窒息事故34（四）2010年某石化公司“4.25”氮气窒息事故39四、其它中毒事故48（一）2000年某石化公司“7.4”中毒事故48（二）2001年某石化公司“6.27”中毒事故49（三）2001年某石化公司“9.5”氨中毒事故51（四）2008年某石化公司“1.19”一氧化碳中毒事故55（五）2009年某石化公司“8.9”苯中毒事故58五、公司近年中毒事故62（一）1988年某厂“11.21”丙烯腈中毒事故62（二）2002年炼油厂“11.27”丙烯腈中毒事故62（三）2003年某厂“5.16”MTBE中毒事故65（四）2004年某厂“2.6”芳烃类物质中毒事故67（五）2004年某厂“2.19”石脑油中毒事故70（六）2011年某厂“1.12”氢氰酸中毒事故7599一、硫化氢中毒事故（一）2002年某石化分公司 “8.27”硫化氢中毒事故1、事故经过2002年8月27日17时10分许，在某石化分公司北围墙外西固区环行东路，位于某石化分公司动力厂污水处理车间大门处东西长约400米的范围，有行人和司机出现中毒，共导致沿线过往的15辆机动车的驾乘人员和行人共50人相继中毒。路过此路段的某石化分公司供销公司司机等人立即向110、兰炼120报警。17时15分许，兰炼、兰化职工医院救护车先后赶到现场，迅速展开救治，随即将受伤人员送往医院。受伤人员中有32人被送往兰炼职工医院抢救，有8人被送往兰化职工医院抢救，其余中毒人员被地方急救中心送往地方医院进行抢救。其中4人送到医院时已经死亡；4人伤势较重，其中一人在9月1日经抢救无效死亡；直接经济损失200万元。2、事故原因某石化分公司炼油厂烷基化装置为了做好旧烷基化装置的拆除工作，装置逐步在进行处理，经检查废酸沉降罐（容7）内约剩30吨反应产物，因抽出线已拆除，无法回抽处理，由车间向分厂打出报告，申请分厂联系收油单位将容7内的废反应产物进行回收。在办妥废油回收申请手续后，2002年8月27日15时左右，烷基化车间主任带领车间管理工程师、安全员，协助三联公司污油回收队装车。由于从容7罐顶人孔处用蒸汽往复泵抽油泵不上量，三人商量后从容7底部抽油，并决定检查容7底部放空管线是否畅通。在管线试通过程中，利用地下风压罐的顶部放空线将容7中的部分酸性废油排入含硫污水系统，其中地下风压罐排空线到含硫污水井的管线上的2寸阀门开启了两扣，排放时间约为10到15分钟。根据某石化公司固体废弃物管理规定、某石化公司污水管理规定及烷基化装置操作规程的要求，废酸渣不应排入含硫污水系统，应送出装置综合利用或拉运到工业渣场进行填埋处理。由于旧烷基化装置已闲置4年，原回收系统管线和设备已腐蚀或拆除，无法按原流程把罐内废硫酸送往废酸罐，然后送出装置，拉运到工业渣场进行填埋。因此现场人员决定从容7底部抽出线试通管线，利用原地下废酸风压罐的顶部空气排空线(该地下废酸风压罐的顶部排空线在原生产流程中用于放空地下罐中的气体，且设置U形管道对放空气体进行除液)将废酸液直接排入下水井，此下水井和含硫污水系统相通，导致废酸油汇入含硫污水系统干线。酸液通过管道经过几十米的距离进入含硫污水管线，与含硫污水混合，硫酸与硫化钠反应产生硫化氢气体。随着反应的进行，气体量增加，充满管道内部空间后，气体膨胀产生一定的压力，硫化氢气体在管道中随污水运移，经过800米左右的距离到达污水处理场外的观察井，由于压力的存在，硫化氢气体通过观察井口排出。通过观察井口排到地面的硫化氢，由于排放口高度较低(高2.45米)，且观察井附近三面是墙(高2.22米)，一面通向西固环行东路，在当时风速很小(0.7米秒，风向东南偏东)的情况下，比空气重的硫化氢从观察井口排出后大部分沉降到地面积聚，并向无遮挡的南面道路扩散。事故发生时，行驶于污水处理场外道路上的车辆，恰遇观察井瞬间排放的高浓度硫化氢，车厢内兜进高浓度的硫化氢，并聚积，使车内人员较长时间地接触硫化氢，导致了车内人员的中毒。在硫化氢浓度达到760毫克/立方米以上时，导致车辆内人员重度中毒，接触时间达到一定限度或抢救不及时则可能导致死亡。由于汽车驶过，沿着汽车行驶方向产生负压，带动空气沿汽车行驶方向流动，导致泄漏排放的硫化氢气体随气流流动，在公路上形成带状分布，故发生事故区域呈带状分布。经过对以上情况的分析，认定造成本次事故的直接原因是由于旧烷基化装置通过气体放空管线向含硫污水系统排放高浓度废酸，与含硫污水中的硫化物反应产生硫化氢气体，通过观察井排放，由于沿地面扩散到公路上时浓度较高，造成过往汽车内的人和路上行人的中毒、死亡。造成本次事故的间接原因是西固环行东路边的观察井未封闭。造成本次事故的管理原因是对职工的安全教育和培训不够；安全管理不到位，在非正常作业时没有制定风险评价、削减措施，不能及时纠正生产中的违章行为。3、事故教训这起事故的发生，反映出公司各级员工特别是部分领导干部没有真正将“安全第一”的思想深入脑海，安全生产责任制没有得到有效的落实，遵章守纪还没有成为广大员工的自觉行为。同时，对安全生产工作重视程度不够，标准不高，工作不细，管理不严。事故教训极为深刻。1）安全防范意识差，贪图便捷盲目操作。炼油厂烷基化车间主任张某等人在对废酸沉降槽进行工艺处理时，操作人员对含酸废油排入含硫污水系统会产生硫化氢的认识不清，安全防范意识差，业务技能不过关，没有掌握最基本的应知应会，可谓不知不会，无知无畏，对作业过程中的危害性认识不够，后果估计不足，贪图便捷，鲁莽行事，盲目操作，员工没有具备保证安全生产的基本技能。在试通管线过程中，将含酸废油直接排入含硫污水管线，导致了事故的发生。2）制度执行不力，“三违”行为屡禁不止。某石化公司固体废弃物管理规定、某石化公司污水管理规定及烷基化装置操作规程都明确规定，废酸渣不允许排入含硫污水系统，应送出装置综合利用或拉运到工业渣场进行填埋处理。规章制度都源于对生产实践，源于事故教训，是用鲜血写成。不遵守制度，不按科学规律办事，就一定要付出沉重的代价。烷基化车间主任张某，作为车间第一安全负责人，无视公司制度和规定，有章不循，违章指挥操作人员将含废酸油排入含硫污水系统，导致了事故的发生。从中也暴露出公司基层安全管理基础薄弱，“三违”现象普遍存在，安全管理制度执行层层弱化，执行力差的问题。3）安全监督不到位，不能有效扼止违章。安全员锁某做为车间现场安全监督人员，对车间主任的违章指挥、操作人员的违章作业视而不见，没有认真履行安全监督职责，没有对违章现象进行及时的制止和纠正，而是接受了违章指挥，也成为违章作业者。暴露出公司安全监督体系没有完全发挥作用，对安全监督人员的选拔考核不严，安全监督人员素质低，责任心不强，业务不精，造成安全监督人员没有能力发现和纠正违章现象。4）生产管理不到位，安全措施不能有效落实。车间主任协助施工单位进行污油回收时，在蒸汽往复泵抽油不上量，无法按原方案进行污油回收操作的情况下，既没有对现场作业风险进行认真辨识，也没有履行必要的审批手续，就现场变更工艺处理方案，并组织操作人员实施，这说明公司在生产管理上存在方案执行不严，落实不够的问题。同时，公司生产运行处作为废油回收工作的审批单位，没有按照“谁主管，谁负责”的原则，对含酸废油回收处理过程中的安全措施提出明确的要求，对装置处理现场只进行了简单的现场检查后，就批准了酸性废油回收申请。说明公司管理方式粗放，管理上存在漏洞，部分领导干部“安全第一”的思想还没有入心入脑，在安全管理措施上还存在重视不足，落实不到位的现象。5）变更管理不到位，不能有效规避风险。在进行污油回收前，车间编制了处理方案，对存在风险进行辩识，并制订了相应的防范措施。但在作业执行过程中，在蒸汽泵不上量的情况下，改变了处理方案，决定从废酸沉降槽（容7）底部抽油，如果在作业前分析出变更方案存在的风险，对变更可能导致的风险制订有效控制措施，就可完全避免事故的发生。从中反映出我公司在变更管理上还存在管理制度不完善，缺乏管理的问题。6）报废装置管理不善，为事故发生埋下隐患。报废装置在停车后应该进行彻底工艺处理，倒空物料，装置出入界区物料管线加堵盲板。但旧烷基化装置于1998年长期停车后，没有及时对停车后的装置进行彻底的工艺处理，致使废酸沉降槽（容7）内残存反应物未及时处理。同时，调查发现装置停车后，在装置前期拆除过程中，没有进行风险辨识，制订的拆除方案不严密，导致正常的倒料流程被提前拆除，致使槽内含酸废油无法按照正常流程回抽处理。这反映出公司在报废装置管理上存在严重的问题。7）隐患治理力度不够，无法确保本质安全。含硫污水硫化氢吸收塔由于设计原因，经常出现碱结晶，系统运行受到较大影响，硫化氢吸收效果较差；同时含硫污水系统观察井没有及时进行封闭。含硫污水系统的清污分流工作由于受到技术上的限制，一直未能实施。另外，随着周边地区的发展，公司生产装置被周围村庄、道路包围，城市道路和周边居民与公司生产装置的安全防护间距严重不符合国家规范的要求，这为事故的进一步扩大留下了隐患。从中反映出我公司对安全环保隐患治理的认识不足，治理的力度不大，也暴露出我公司对周边环境没有引起足够的重视的问题。8）公司管理存在问题，安全责任制没有落实。事故的发生，暴露出我公司在安全管理上存在隐患，在员工培训、隐患治理、制度执行等方面还存在不到位的现象，各级领导的安全生产责任制没有真正落到实处，“安全第一”的思想还没有深入脑海，对安全工作的责任感、危机感不够，工作作风不够扎实，导致各级领导在抓安全管理上标准不高，工作不细，要求不严。有些领导对安全工作还停留在一般性的开会布置、下发文件上，没有将安全工作真正落实到基层。（二）2002年某石化分公司“9.2”硫化氢中毒事故1、事故经过二00二年九月二日添加剂厂二0 二车间开始新一轮生产，生产T203一级品，在经过开车前检查后，九点十分开始投料生产。在车间职能人员和分厂安全管理人员的监护下，加了两釜铜陵五硫化二磷和一釜某五硫化二磷。十点加料并开始加醇进行反应。各岗位按生产过程进行。由于要有倒料操作，十二点十分当班班长陈石去成品缴库泵房，在准备倒料开阀时，发现综合管理员兼成品计量员李宏琳倒在两台送料泵中间，面部朝下，身边还有一份保密法的学习材料，陈石立即把泵房窗户打开，抬了李宏琳一下没有抬动，就去喊当班其他人员，当班人员将李宏琳抬出泵房做人工呼吸，并报告气防站和急救中心，同时向上级部门做了汇报，气防站和急救中心人员赶到现场组织抢救并送往医院。2、事故性质及原因分析事故发生后，分公司总经理吕文君亲自到医院探望李宏琳，并责成副总经理李波立即组织公司安全、生产、机动、保卫以及生产厂相关人员对事故现场进行勘察，对有关人员进行调查取证，同时向炼油与销售分公司贮运安全环保处、某市经贸委安全生产办公室报告，随后某市经贸委、市公安局、市总工会组成事故联合调查组进入现场调查取证，公安机关确定排除了刑事杀人因素，同时经法医及职业病医生鉴定认为，李宏琳为中毒死亡。事发后，调查人员用硫化氢检测仪对成品缴库泵房硫化氢含量进行检测，室内1、5米处硫化氢浓度为20ppm，接近地面处硫化氢浓度为51ppm，用硫化氢检测仪检测成品缴库泵房内盖板下管沟时，硫化氢浓度为125ppm，数字说明泵房内硫化氢浓度分层次增加。经勘察，室内管线为氮气、蒸汽及二0二成品输出线，均不输送含硫化氢介质，排除管线泄露硫化氢的可能，由此判断出成品缴库泵房硫化氢来源是从室外下水井经泵房排水系统反串到成品缴库泵房内。经分析调查，车间主任宋国辉和工艺员周健东在十一点十五分左右见到过李宏琳，之后就没有再见到过他。经与有关人员了解，当日没有成品缴库和计量任务。从现场勘察情况看，李宏琳头朝北，脚向南扒在地面，左腿膝盖下压着一张保密法知识竞赛试题草稿，左手旁有一份“保密法应知50题”，判断认为其对现场环境注意不够，精神不够集中，有两种情况可能发生，一是地面较滑摔倒后吸入硫化氢；另一种可能是题单掉在沟盖板缝隙处，李宏琳在拾题单过程中，被沟内较浓硫化氢熏倒，由于现场无其他人，且地面硫化氢浓度相对较高(空气分子量为29，硫化氢分子量为34)，导致吸入硫化氢时间较长，致使李宏琳送往锦石化医院途中死亡。调查组又对成品缴库泵房硫化氢来源途径进行查找，管沟内排水口与三十米烟囱排水、六十米烟囱排水、硫磷化反应釜冷却水以及水环真空泵排水井相连(如图)。调查组认为，1、硫磷化反应釜冷却水不具有携带硫化氢介质的可能，因为反应釜内为负压，一旦釜内壁漏，水就会流入反应釜，造成反应釜内突沸；2、通过把水环真空泵去三十米烟囱的气相管线断开通入蒸汽的方法证明水环真空泵气相排硫化氢的管线没有堵塞，排除水环真空泵出口气相硫化氢窜入下水井可能；3、据调查，当日六十米烟囱没有进行操作，排除六十米烟囱排水过程中携带硫化氢可能。根据硫化氢的性质，硫化氢易溶于水，二十度时，一体积水能溶解2.4倍体积的硫化氢。调查组通过现场勘察取证认为，硫化氢来源途径是水环真空泵排水时溶解在水中的硫化氢挥发所致；从室外下水井经泵房排水系统反串到成品缴库泵房内。综上所述，调查组认为该装置含有硫化氢介质的污水排放工艺不合理，没有采用密闭管线送往含硫污水场，致使溶解在水中的硫化氢挥发后积聚窜入成品缴库泵房，导致李宏琳中毒。此次事故也反映出添加剂厂日常管理没有科学有效的办法，防中毒措施没有落到实处。其次，生产厂及车间对排水系统含有硫化氢习以为常，只是消极地防范（如不允许关窗户等），没有从根本上查找原因解决问题。应该说这起事故的教训是十分深刻的。（三）2007年某石化公司“5.11”硫化氢中毒事故2007年5月11日，某石化公司炼油厂加氢精制联合车间柴油加氢精制装置在停工过程中，发生一起硫化氢中毒事故，造成5人中毒受伤。1、生产工艺某石化公司炼油厂柴油加氢装置1990年9月由乌石化设计院自行设计，公称设计能力30万吨年。1995年6月该装置一次试车成功。装置分别于95年7月、99年5月、2006年7月进行了扩能改造，装置加工能力达到80万吨/年。该装置生产操作单元分为压缩机、反应和分馏三大部分。加氢精制的目的是在一定的温度、压力条件下，在催化剂及氢气的作用下，使原料油中含硫、氮、氧等化合物转化成易除去的硫化氢、氨和水，将不稳定的烯烃和某些稠环芳香烃饱和，将金属杂质除掉，从而改善油品的安定性、腐蚀性、燃烧性能，得到品质优良的产品（精制柴油、精制汽油）。装置新氢分别来源于连续重整装置、半再生重整装置以及经氢提浓后的化肥来氢(95%)。氢气经新氢分液罐(V101)进入新氢压缩机，经升压后与循环氢混合，进入反应系统。航煤脱臭装置2001年2月由乌石化设计院自行设计，装置设计处理能力为32万吨年。该装置生产操作单元可分为压缩机、反应和分馏三大部分。装置于2002年4月一次试车成功。2005年6月装置分馏塔进行改造。2006年8月进行消除瓶颈改造，使得加工能力达到60万吨/年，2006年9月装置试车成功。柴油加氢装置和航煤脱臭装置共用一台低压瓦斯分液罐V206。2、事故经过2007年5月11日，炼油厂加氢精制联合车间航煤脱臭装置正常生产，柴油加氢装置按照公司的统一安排进入停工处理阶段：11日柴油加氢装置热氢带油结束，反应系统处于降温降压过程中。车间技术干部朱某15时30分安排白班人员对V101罐进行泄压（通过航煤脱臭装置在用的V206罐泄往低压瓦斯系统管网），操作工按操作卡要求进行泄压操作。此后3个小时V101 压力逐渐上升至1.0MPa。在白班与中班的交接班会上，车间技术干部朱某再次口头安排接班班组接班后，对V-101罐进装置新氢阀门进行检查。明确是否存在阀门内漏或关闭不严的现象；检查完毕后，对V-101罐进行泄压操作，准备对进装置新氢阀门的后法兰处打盲板。18时30分，车间技术人员周某开具了检维修工作票，通知设备安装公司检修人员准备对该阀加装盲板（该阀位于管廊上，距地面高度4.3米，管径150mm）。 18时43分DCS显示 V-101罐压力上升至1.02 MPa，当班班长进行泄压作业，当压力卸至0.2MPa时，为了验证进装置新氢阀是否存在关不严或存在内漏现象，他打开进V-101新氢阀门后，又迅速关闭该阀门，随后关闭了V-101罐底的压液阀。回到操作室后，安排当班操作人员玉某进行V-101罐的泄压操作。玉某打开V-101罐底压液阀后用对讲机询问内操：目前泄压后压力是否可以？主操答复：可以。随即返回操作室待命。检修施工作业班长郭某接到工作票后，办理了高处作业票，于18时50分带领施工人员王某、孟某、吴某、周某等四人来到现场。其中郭某在地面监护，吴某等四人上到管廊上系好安全带，王某、周某首先开始拆卸法兰螺栓，孟某、吴某在一侧等待替换。车间运行三班班长指派岗位人员玉某共同地面监护。19时15分，作业人员先后松开全部8颗螺栓，当拆下上部两颗螺栓时，外泄气体量有所增大，随即在一侧等待替换的孟某(人员位置处在下风侧)昏倒在管廊架上，其他作业人员立即进行施救。吴某在救孟某时摘除了安全带，施救过程中昏倒并从管廊缝隙中坠落。在地面监护的郭某和玉某立刻前往车间呼救。车间管理人员朱某、王某、周某闻讯后，立刻赶到现场，分别爬上管廊和脚手架施救，在救护过程中，朱某中毒从脚手架坠地，王某、周某也先后中毒。其他赶来的施救人员佩戴空气呼吸器爬上管廊将中毒人员抢救到地面。120急救车到后，送往乌石化职工医院抢救。 3、事故原因1）直接原因由于操作工在进行V-101罐向在用的V-206罐泄压过程中，违反生产受控管理制度，没有使用操作卡，责任心不到位，违章操作，未及时关闭V-101罐底压液阀；加装盲板的工作负责人以及当班其他人员没有认真确认施工作业条件，当新氢线法兰松开后，V-206罐内含高浓度H2S气体的低压瓦斯倒串至法兰处向大气泄放，造成人员中毒。（事故发生五小时后检测V-101罐内残存气体中 H2S含量为g/m3 ） 2）间接原因（1）违章指挥，生产受控不落实a停工过程中出现异常，没有认真分析原因，也没有进行评审，违反了变更管理的要求。5月11日15时30分，白班操作人员按车间技术人员的安排，进行了新氢系统的第一次泄压操作。但压力泄下后又重新上升，到18时43分，压力上升至1.02MPa。车间技术人员没有认真分析原因，更没有进行评审，在18时30分开具了打盲板的检维修工作票。 b技术干部违反停工规程，在打新氢线盲板前没有严格按照停工规程的要求安排对新氢线进行氮气置换。 c本次加氢停工，炼油厂对停工规程进行了厂级评审：针对新氢线打盲板风险进行了重点讨论，认为 泄压后打盲板作业仍然存在氢气和硫化氢的风险。要求在进行加装新氢线盲板作业时要对新氢线进行氮气置换并对置换结果进行分析化验。车间在修改后的规程中也做出了相应的修订完善。并编制了容-101泄压操作卡和容101泄压置换，打氢气进装置盲板两张操作卡。但实际作业时，既没有进行氮气置换，也没有进行分析化验，依然是按照修改前的停工规程进行操作。d操作指令的下达没有执行操作卡制度。按照生产受控的要求，操作指令的下达，必须填写操作卡，以操作卡的形式下发给操作人员执行。但车间技术人员却无视规章制度，小夜班的两次泄压操作均是口头下指令。接班后班长明知生产工艺状况已经发生重大变动，在技术干部口头安排工作后，非但没有要求车间技术干部签发重新评审编制的泄压操作卡，自己也向操作工口头安排工作。层层违反生产受控管理的要求，违章指挥。(2)施工作业过程中没有落实防止硫化氢中毒的安全措施作业前，在本次作业的风险评价报告表中，已经识别到有硫化氢中毒的风险，但却没有制定任何防止硫化氢中毒的措施。作业前开具的检修工作票上明确要求：检修部位置换、卸压至零；必须使用防爆工器具。但实际作业时，既没有确认进行氮气置换，也没有确认系统卸压至零，就已开始作业。作业时也没有使用防爆工具。(3)各级人员责任心严重缺失，工作不负责任 施工作业安全措施不落实，签票人员责任心缺失。检维修工作票上的各项安全措施并没有落实，但车间监护人、值班长、技术人员、车间副主任、检修负责人都在作业票上签了字。五道关口，没有一人真正到现场去落实，没有一人认真负责，只是为了签票而签票，使得作业票证管理流于形式。现场施工作业的五人当中只有施工方监护人的名字出现在高处作业票上，管架上作业的四人却都不是票证上的签名人；高处作业票上签名的有六人，实际参加作业和监护的共有五人。车间监护人既没有检查落实安全措施，甚至连核查作业人姓名，数一数人数这样简单的工作都没有去做。(4)教育培训流于形式加氢精制车间对加氢装置的停工培训工作重视不够。5月8日，虽然车间领导、技术干部、操作人员对停工规程、停工操作卡组织了培训考试，也有培训考试的签字，但从实际情况看，培训同样流于形式，没有起到应有的作用。 技术人员、操作人员对规程和操作卡学习不认真，没有掌握停工规程和泄压操作卡中 “V-101泄压后关闭2道压液阀”的基本要求，导致实际作业过程中出现重大的操作失误，就是培训工作不扎实，效果不好的明证。 监护人在现场没有起到监护作用，说明我们对监护人的培训也不到位。监护人在施工人员松开新氢线阀门螺栓后发现有黑水从法兰处漏出，却没有采取任何措施，使得监护人的存在失去了意义。施工作业人员虽然接受了炼油厂、车间的两级安全教育培训，但事发前当法兰螺栓松开后，有气体(氢气)和少量液体冒出时，施工人员没有立即停止作业，暴露出作业人员缺乏应急逃生和自救的避险意识。(5)应急反应错误，造成事故扩大应急中反映出的干部意识差、技能差，错误的应急造成事故扩大。听到救援信息后，加氢车间三名管理人员先后赶到现场实施救援，在现场情况不明，没有佩戴任何防护器具的情况下救人，反而造成了事故的扩大。 (6)车间停工组织存在问题加氢装置开停工总负责人是生产副主任。但实际上在4月份进行停工规程厂级评审时，由于生产副主任在外地进行硫磺回收装置DCS组态工作，装置停工的前期技术准备工作事实上参与很少。事故发生时，车间主任在炼油厂办公楼开会，生产副主任到新建的三套污水装置“三查四定”，没有领导在现场指挥停工，安排、检查重点工作或关键环节的实施情况，造成方案中既定的氮气置换的关键环节没有落实，抓不住工作重点。当泄压出现异常时，没有领导组织评审、没有重新制定方案；工艺技术人员、设备技术人员相互协调不够，各自行事，最终酿成惨祸。（四）2010年某油田分公司 “2.12”硫化氢中毒事故2010年2月12日21时26分，某油田分公司炼油化工总厂液态烃脱硫装置发生一起人员中毒事故，造成2人死亡，5人留院观察治疗。现将事故情况通报如下: 1、事故经过2月12日15时31分，某油田公司炼油化工总厂聚丙烯装置液态烃脱硫抽提塔第一层平台处富液出口开关法兰泄漏，现场用蒸汽进行戒备、掩护，对现场和周边公路进行封闭，并采取紧急停泵，切断进料，并向低压瓦斯管网泄压等措施，加强对周边环境气体监测。15时45分，当班运行工程师办理了设备维修作业票和作业项目危害识别表，准备更换法兰密封垫片。 同时，抽提塔继续泄压。20时10分，现场员工对抽提塔顶、塔底压力和液面进行检查，现场显示结果全部为零。20时30分，现场人员携带硫化氢监测报警仪器，在没有佩戴空气呼吸器的情况下开始作业。21时26分，在取出旧垫片、换上新垫片进行螺栓紧固过程中，法兰东侧部位突然喷出含硫化氢液态物料， 3名操作人员躲避不及，当即晕倒。现场人员在未采取有效防护措施的情况下进行施救，最终导致2人死亡、5人住院观察，其中4 人已经出院， 1人继续住院治疗。 2、原因分析这是一起严重违章作业导致人员伤亡的生产安全责任事故。 该起事故暴露出的主要问题:一是违反作业票规定，没有佩戴防毒面具作业;二是在没有佩戴个人防护器具的情况下，盲目施救; 三是现场监督不落实。同时也反映出是某油田公司安全管理存在严重问题，一些领导干部安全责任不落实，工作失职，不作为，尤其是对集团公司年初安全环保视频工作会议精神贯彻不力，在生产作业过程、施工组织和工作流程上存在薄弱环节。安全培训教育不到位，员工基本安全技能不强，没有认真落实生产和作业前开展工艺安全分析的要求，现场三违行为严重，严格不起来，落实不下去，规章制度执行无力。特别是，在事故发生之后 没有按照规定向甘肃省安全生产监督管理局及时报告，并被通报批评，给集团公司造成了负面影响。 3、工作要求为深刻吸取事故教训，进一步加强事故管理，强化安全责任制落实，避免类似事故发生，保证安全生产形势稳定好转，特提出如下要求: 要加强有毒有害介质管理，特别是可能存在硫化氢、 苯、氮气等有毒有害介质的场所，必须做好现场提示和警示标志，在进行任何管线、容器打开作业和开关放空、导淋阀门等作业过程中，必须携带检测报警仪器、佩戴正压式空气呼吸器，违反此规定，严格按照集团公司反违章禁令严肃处理，绝不手软。 要严格作业许可管理，特殊作业要严格执行安全生产许可制度，同时一定要将许可证上的要求和措施落实到行动中，绝不能再出现许可证上的要求和实际作业行动两张皮的情况。在当前这一特殊时期，凡是必须进行的动火、进入受限空间等特殊危险作业要实施严格的升级管理，关键要害部位要严密监控，重要施工、关键作业领导干部必须靠前指挥，属地领导必须亲自组织，岗位员工必须规范操作，监管人员必须巡回检查，切实落实作业人员、监督人员和管理人员责任，确保不发生任何事故。 要加强应急救援管理，不断完善应急救援预案，特别是对一些关键部位、要害区域的危险情况考虑细致一些，防范在和应急处置措施具体一些，切实抓好现场救援装备和防护设施的配备。加强应急救援知识和防护措施使用的培训，保证作业人员和操作人员认识危害，自觉使用救援装备和防护设施。加强应急援演练，做到应急平时战时化，做到正确使用救援装备和防护设施，克服盲目应急救援，造成事故后果扩大。 要严格事故信息报告和处置工作，严格按照国家安全监管总局关于进一步加强和改进生产安全事故信息报告和处置工作的通知 (安监总统计201024号)要求和集团公司生产安全事故管理办法规定，及时报告事故信息;对瞒报、谎报、漏报或迟报一般A级及以上事故的行为，要严格按照集团公司管理人员违纪违规行为处分规定和生产安全事故责任管理人员处分暂行办法的规定，严肃追究有关人员责任，绝不姑息迁就。（五）2011年某石化某炼油厂“9.2”中毒事故2011年9月2日，某石化某炼油厂发生一起硫化氢泄漏事故，造成2人中毒，其中1人重伤，1人经抢救无效死亡。1、事故经过9月2日，某炼油厂二车间重油催化裂化装置白班接班后，工段长姚某和操作工李某发现干气及液化气脱硫单元水封罐 V-1107排气口有溢水现象。10点10分，车间主任唐某会同姚某、当班班长张某到现场查找原因，三人均未佩戴正压式空气呼吸器。唐某、张某在地面检查MDEA储罐V1106的水封罐V-1107 ，姚某上到V-1106罐顶检查，在罐顶走动大约十几秒后，说臭味大，所携带硫化氢报警仪报警，同时身体摇晃出现中毒症状。唐某和张某立即呼叫姚某下来。张某立即回到操作室取空气呼吸器。唐某在未佩戴空气呼吸器的情况下上罐施救，在爬到笼梯约2米处，因吸入硫化氢气体，从笼梯跌落至地面，安全帽散落在一旁。 张某回到V-II06时，发现唐某晕倒在笼梯处地面，姚某晕趴在罐顶护栏上。张某立即安排操作工郑某戴好空气呼吸器赶赴现场救人，并安排操作工张某向生产运行科和二车间汇报情况，生产运行科随即启动厂级硫化氢中毒事故应急预案，将姚某和唐某紧急送至川北医学院附属医院进行抢救。 经过抢救，唐某伤情得到控制，情况稳定;姚某经抢救无效于9月3日上午10时29分死亡。 2、事故原因分析1 )直接原因姚某在对MDEA储罐V-1106罐顶进行检查时，因走动踩踏外力作用致使腐蚀严重的罐顶修补处破裂，硫化氢从破裂处泄漏溢出，导致两人硫化氢中毒，这是造成该起事故的直接原因。2)间接原因（1）姚某在处理脱硫单元异常情况时，未按规定佩戴正压式空气呼吸器，安全意识淡薄，是造成本次事故的主要原因;唐某自我保护意识不强，在处理脱硫单元异常情况时，未佩戴正压式空气呼吸器，在姚某中毒后施救方法不当，造成事故后果扩大。（2）脱硫单元处理能力不足，超负荷运行。V1106中硫化氢来自于MDEA贫液，由于某炼油厂重油催化裂化装置是从原设计处理量为15万吨/年，经过两次改造，目前实际处理量达到43万吨/年，但脱硫和污水汽提系统未进行配套改造，原料干气和液化气中的硫化氢含量增加，远远超出原脱硫单元设计处理能力，造成液化气产品和干气中硫化氢含量超标，MDEA贫液中硫化氢浓度过高，设计值为0.35 g/L，而实际最高达到5.4 g/L (事故发生后，9月3日采样检测结果为3.71 g/L)。 按原设计，MDEA储罐V1106主要用于装置开停工时储存系统中排出的MDEA贫液和新鲜胺液，但由于上游来的液化气原料中带水，致使MDEA溶液再生塔液位升高，需经常将再生塔中的贫液排入储罐，贫液中硫化氢残余量长时间超标，且硫化氢随着夏季环境温度升高，缓慢解析至罐顶部累积。（3）由于V1106罐在设计中未考虑到MDEA贫液中硫化氢腐蚀，在材质选择上没有选择耐腐蚀材料，未考虑防腐措施，造成V1106在硫化氢存在的条件下长期运行，致使V1106罐被腐蚀，造成罐顶减薄。在设备日常管理中，对含硫化氢介质的设备管理重视不够，在MDEA贫液中硫化氢含量增高后，对设备腐蚀认识不足。 2011年6月29日，发现V1106罐顶出现腐蚀穿孔后，没有对罐顶腐蚀的原因进行分析，没有对罐顶进行腐蚀情况检测，仅按常压储罐的相关要求进行了修补，未考虑硫化氢的腐蚀作用，修补堵漏失效，从而导致9月2日姚某到V1106罐顶走动时，造成罐顶修补处破裂，硫化氢泄漏溢出。（4）按照炼化板块要求，某炼油厂今年已编制了常压储罐检测计划，由于V1106罐属在用设备，尚未进行检测。二、丙烯腈、氢氰酸中毒事故（一）2000年某石化公司 “12.22”氢氰酸中毒事故2000年12月22日2时50分左右, 丙烯腈厂丙烯腈车间丙酮氰醇装置操作人员马某一人违章进入现场作业，中毒死亡。1、事故经过2000年12月22日凌晨，丙烯腈车间丙酮氰醇工段一班班长苗某在班前检查，发现丙酮氰醇工段吸收液循环泵流量偏低，提醒副操巡检时要注意防冻。2时30分左右，丙酮氰醇工段某组副操马某在没有得到当班班长指派的情况下，没戴防毒面具和氢氰酸报警器，一人违章进入现场，处理吸收液管线。2时50时左右班长苗某及主操发现丙酮氰醇控制室固定式氢氰酸报警器报警。苗某立即带领副操刘某到现场进行检查，在丙酮氰醇装置310泵房西侧门口发现马某中毒倒地。苗某立即带领副操刘某到现场进行检查，在丙酮氰醇装置310泵房西侧门口发现马某中毒倒地。2、事故原因违章作业，马某违反安全规章制度，进入剧毒区没有佩戴必要的防护用具，没有携带便携式氢氰酸报警器，没有经当班班长批准，独自进入现场；对吸收液管线进行吹扫作业前，没有对胶管进行检查就先开导淋阀门，造成含氢氰酸废水从胶管破损处溅出，剧毒气体吸入导致事故发生。违反工艺规程，V3124罐废水没有按规定加新鲜水稀释，使V3124中废水氢氰酸含量偏高。车间、工段对安全管理有漏洞，安全教育培训工作不到位，对安全规章制度监督检查不到位，安全生产责任制没有层层落实，习惯性违章时有发生，是这起事故发生的间接原因。3、事故教训及防范措施1）规章制度不落实，安全管理工作不到位。工厂各项安全规章制度虽然制定了，但是执行不好，对违章违纪现象监督检查不到位。2）生产管理不到位，缺乏过程控制检查约束力。V3124是吸收生产过程中不凝气的废水罐，车间规定用清水一个班置换一次，但实际缺少监控检查的手段，事后调查造成马某中毒死亡的废水中氢氰酸浓度含量很高，暴露出生产管理不到位，缺乏过程控制检查约束力。3）车间对安全工作重视不够，职工安全意识淡薄，安全意识不强。部分人产生麻痹思想，个别员工进入有毒现场也较随意，车间对安全工作强调得多，落实检查不到位，没有把安全工作真正落到实处，从严管理的要求和力度不够，违章作业经常发生。忽视各项管理和安全工作，特别是在标本兼治上力度不够，尽管大家一直强调安全，也层层签订了责任状，但是，责任还没有落到实处，安全生产和遵章守纪意识还没有成为广大员工的自觉行动。4）对生产工艺中出现的非正常操作的处理，没有行之有效的管理规定，因此也缺乏必要的安全措施。非正常状态的各项操作处于非受控状态。5）召开事故现场会和全厂有关人员大会，认真吸取这次事故教训，对职工进行安全教育，提高职工安全意识和自我保护能力，实现“要我安全”到“我要安全”的观念转变，加强安全培训、演练，不断提高员工安全技能。6）加强氰化物防护和救治知识培训，提高车间领导、职能人员及班组长的安全管理水平，堵塞漏洞，杜绝类似事故的重复发生。 7）严格执行各项规章制度，狠反各种习惯性违章。凡是进入有毒区域人员，必须两人以上，携带便携式报警仪、戴好面具，穿防护鞋，违反规定者，一律严肃处理。8）加强非正常生产工艺操作的管理，制定非正常操作管理规定，实现管理规范化。规定要求，安全措施有相应职能人员及班组长确认。所有安全措施落实到位、相关人员到场确认签字后，方可进行非正常操作，使非正常操作全过程、全方位、全天候都处于受控状态。9）为了深刻吸取事故教训，工厂把每年12月22日定为丙烯腈厂“安全警示日”，警示提醒和教育职工不要忘记惨痛的教训。（二）2008年某炼化在某石化“11.6”丙烯腈中毒事故2008年11月6日13时13分，某石化腈纶化工厂-丙烯腈车间岗位操作工陈思宏在巡检时，发现某炼化工程公司-某工建分公司第四分公司仪表车间仪表维护工赵鹏宇面向下倒在合成泵房AA-1202 PH计仪表柜内，立即报驻厂急救中心进行抢救，并送某市第三医院救治，后经抢救无效于14时30分左右死亡。1、事故单位概况某工建分公司第四分公司仪表车间，负责腈纶厂的仪表维护，下属分析仪表班组，共有人员6名。事发当日出勤人员2名为赵鹏宇、李英。班长带薪休假，2人串休，1人夜班。当班人员李英在10：0011：00左右，到仪表车间四楼会议室（分析班在仪表车间三楼）张贴医疗报销票据。2、丙烯腈装置介绍丙烯腈装置采用BP公司专利技术，以丙烯、氨和压缩空气为原材料，主要产品为纯度99.5%以上的丙烯腈，副产纯度99.5%以上的氢氰酸、45%左右的乙腈。装置由原中石化某设计院设计，1990年11月投产。原设计年产丙烯腈5万吨，后经数次改造，现产9.2万吨/年。3、事故经过：2008年11月6日10时05分，某石化腈纶化工厂-丙烯腈车间岗位操作工关虎发现该装置合成泵房AA-1202 PH计仪表测量值不准，打电话向工建四公司仪表维护人员报修，仪表维护工赵鹏宇接电话后于10时20分到现场查看情况。13时13分，丙烯腈车间岗位人员陈思宏在巡检时发现赵鹏宇面向下倒在合成泵房AA-1202 PH计仪表柜内，立即报驻厂急救中心进行抢救，对事故现场进行警戒封闭，并送某市第三医院救治，后经抢救无效于14时30分左右死亡。事故伤亡情况：死亡1人。赵鹏宇，大专学历，26岁，男，2003年进某工建分公司第四分公司仪表车间，仪表维护工。4、原因分析：1）直接原因：赵鹏宇违章操作、长时间吸入较高浓度氢氰酸是该起事故的直接原因。事故后，调查组通过现场勘察、调用事发当日的监控录像、DCS数据、查找规章制度、作业记录以及对事故当日有关人员进行询问调查等，初步认定员工赵鹏宇在10时20分对AA-1202 PH计仪表进行处理时导致物料泄漏，瞬间局部空间氢氰酸浓度超标造成中毒，失去逃生能力。氢氰酸具有易燃、易爆、剧毒的特性。可经消化道、呼吸道、皮肤三条途径进入人体。吸入致死浓度：150mg/m3（30分钟），200mg/m3（10分钟），300mg/m3（立即）。2）管理原因（1）赵鹏宇违章操作。赵鹏宇接到报修电话后未通知仪表车间和丙烯腈车间有关人员，单独一人、无人监护、未携带防毒面具、未开工作票，对合成泵房AA-1202 PH计仪表进行检查处理，造成中毒后无人救援。（2）对合成泵房内AA-1202 PH计仪表检修作业危害识别不全面，没有意识到在该区域作业存在氢氰酸中毒的风险。（3）AA-1202 PH计仪表柜未设置正压通风系统，有毒气体聚积排不出去，存在安全隐患。5、事故暴露出的问题及应吸取的教训1）反违章禁令贯彻落实不到位，习惯性违章行为依然存在。对员工图省事、走捷径，不严格执行作业票制度等习惯性违章行为，没有行之有效的措施来制止。2）仪表检修作业管理不严不细，制度执行上存在漏洞。没有严格执行票证管理制度和检维修操作规程制度，管理粗放。3）对作业区域危险认识不足，风险识别不细致、不到位。尤其是在有毒、有害岗位进行检修作业时，危害识别不全面，对风险的辨识、认知能力有限。三、氮气窒息或窒息事故（一）2005年某石化公司“2.16”氮气窒息事故1、事故经过2005年2月16日,某炼油厂液化气车间1500吨/年硫磺回收装置尾气烟道烧穿，紧急停工处理。停工后，为防止与制硫炉（F-101）相连的一、二级转化反应器（R101、R102）内的催化剂进入空气发生自燃，对一、二级转化反应器通入氮气，进行保护。期间又发现制硫炉F-101之后的一级冷凝器E-101堵塞，流通不畅，需要处理。车间于当日对炉F-101开人孔、通汽、通风降温处理。2月19日，车间主任、公司安全处值班人员与副处长等人员对炉F-101的通汽、降温情况进行检查、检测并办理作业票证。下午6时20分左右，车间相关人员到炉F-101平台实施进炉检查的作业活动,施工单位一名民工先进入炉内，将位于炉中部通往一级冷凝器E-101方向的挡墙拆除。随后车间技术员穿上连体服，带上照明手电，配戴了过滤式（防硫化氢）防毒面具，深入炉内检查。大约5分钟后，监护人员发现炉内没动静，立即进入炉中将技术员救出，送往医院抢救无效，死亡。2、事故原因1）直接原因由于制硫炉顶与二级转化反应器入口管线相连的二级掺合阀处于半开启状态，氮气从二级转化反应器入口处经二级掺合阀倒串入制硫炉内顶部，在当事人进入炉内深处检查时，因氮气窒息而死亡。2）间接原因（1）车间没有指定专人负责盲板封堵工作，未建立盲板抽堵登记表，没有隔断制硫炉顶与二级转化反应器入口管线相连的二级掺合阀。车间领导、公司质量安全环保处在随后的检测、检查中都未发现此隐患。这是导致事故的一个主要原因。（2）现场人员使用便携式检测仪在炉内人孔口附近进行监测，在挡墙未拆除的情况下，检测结果不能代表炉内整体状况。另外，炼油厂使用旧版本有限空间作业票，作业票的作业内容、作业人员及监护人员与实际作业情况不符。这也是引发事故的一个主要原因。（3）按规定该场合作业必须配备使用空气呼吸器或长管呼吸器具，严禁使用过滤式防毒面具。而当事人违反规定，佩戴了过滤式防毒面具进入炉内深处检查。这也是导致事故的一个重要原因。（二）2006年某石油管理局“2.20”氮气窒息事故2006年2月20 日10 时30分，某石油管理局发生一起重大工业生产员工伤亡事故，造成3人死亡。1、事故经过2月20 日10 时30分左右，某石油管理局建设集团化建公司球罐分公司经理马xx（男，50岁），副经理余xx（男，44岁）、技术员赵xx（男，25岁）及工人史xx按照某石油管理局化工集团甲醇分公司的安排，到合成氨装置火炬系统检查蒸汽伴热系统冻堵情况。当检查卧式阻火器水封罐（2.4m8.9m）罐内是否有漏点时，余xx与赵xx将罐顶人孔盖(480mm)卸开，余xx先下到罐内进行检查，因罐内充满氮气(合成氨装置已于2006 年1月2日全线停车抢修，并用氮气对全系统保护，未投入生产)，晕倒在罐内。赵xx发现后钻进罐救人又晕倒在罐内，马xx随后拴上绳进到罐内再次救人，也晕倒在罐内。随同在场的工人史xx立即呼救，施工现场附近的两名司机赶到施工现场将马xx拖出， 同时报警。龙南医院和消防十一中队先后到达现场，将余xx和赵xx抬出，经现场抢救无效，马xx三人均因氮气窒息死亡。 2、事故原因事故发生后，黑龙江省、某市安监、公安、监察、工会等部门组成联合调查组立即开展事故调查。经事故调查组初步认定，这是一起在生产过程中发生的重大安全生产责任事故。事故的主要原因是，化工集团甲醇分公司合成氨车间作为发生事故的火炬系统的直接管理部门，又作为危险化学品的生产、使用的车间，管理人员安全意识极为淡薄，未按规定在危险危害部位设置明显标识；对火炬系统区域失控漏管，发现有人进入装置区作业，既没有向领导汇报，也没有进行认真审查核实，造成外来施工人员进厂作业无人监管，导致事故的发生。化建公司所属球罐公司在进入阻火器水封罐内进行检修作业前，违反安全生产规章制度，未办理有限空间作业票，未作有毒有害气体采样分析，也没有采取有效的防护措施，盲目进入罐内，违章作业。 3、事故教训某石油管理局全力配合事故调查，认真处理善后工作，并按照集团公司有关规定，先行免去化工集团甲醇分公司厂长、建设集团化建公司经理的职务，接受事故调查。这起事故暴露出的主要问题：一是基层单位安全生产责任不落实，基础工作薄弱，现场管理混乱；二是不按规定办理进入有限空间作业手续，分析检测、防护措施、现场监护等规章制度形同虚设；三是个别干部员工安全意识淡薄，自我保护意识和应急能力极差。这是一起典型的违章指挥、违章操作导致的恶性事故。 4、工作要求为认真汲取事故的沉