14项核心制度.doc

开滦林西医院院内会诊制度为了使患者得到及时、准确的诊断和治疗，保证医疗安全，特制订会诊制度。一、院内会诊按时间分为平诊会诊和急诊会诊，按范围分为科内会诊、科间会诊和院内大会诊。二、科内会诊，由主管医师提出，科主任召集，本科室有关人员参加。科间会诊，由主管医师提出，上级医师(主治医师及以上职称人员、二诊医师)复诊同意后，主管医师填写会诊单，急诊会诊由值班医师填写会诊单。三、平诊会诊，会诊医师应在24小时内（本班次内）完成会诊；急诊会诊，会诊医师应在10分钟内到达申请会诊科室，因故不能到达者，应及时与申请会诊科室沟通。四、平诊会诊需主治及其以上职称医师会诊，急诊会诊由值班医师出诊，必要时请二诊医师协助会诊。五、申请会诊的医师，应认真填写会诊单各有关项目，如病史、查体、辅助检查和治疗等以及申请会诊理由和目的，并按病情如实填写申请会诊类别。申请医师签名，记录申请时间，具体到分钟，同时通知被邀请科室。六、申请会诊医师应等待并陪同会诊医师，向会诊医师汇报病历、阐明会诊目的。会诊医师必须亲自诊视病人，作详细询诊和检查，按会诊要求提出明确诊断及处理意见。若不能提出明确诊断及处理意见，需由会诊医师报告本专业上级医师由上级医师到场完成会诊。七、部分特殊科室会诊如眼科、耳鼻喉科、口腔科、妇产科等，若需特殊器械检查，在患者病情许可下，由申请会诊科室医务人员陪同到相应科室会诊。八、涉及多个学科疑难问题的需申请院内大会诊，由科主任向医教科提出申请，如实填写会诊单，写明患者病情及要求会诊科室，并将会诊单交医教科，由医教科安排会诊医师和会诊时间。大会诊一般由申请科室主任主持，主管医师需准备好各项病历资料和病情汇报，医教科派人参加并做好相关记录，重大医疗活动会诊主管院长及医教科主任应参加会诊。开滦林西医院首诊负责制一、 首诊科室是指病人就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首诊医师。对门诊、住院病人，首诊医师不得以任何形式和理由延误或推诿病人。二、 对接诊的病人，首诊医师应详细询问病史、体格检查，做必要的辅助检查，提出诊断和处理意见，按规定书写病历。急诊患者留观期间，诊治医师应主动巡查，及时处理，做好相应记录和交接。留观时间不得超过72小时。三、 如首诊医师检查患者后，判断确实为其他科疾患，亦应书写病历、做必要的检查和处理。特别对于危重抢救患者，首诊医师必须及时实施抢救措施，之后提请有关科室会诊，在与有关科室当面交接患者后方可离去。在患者未正式转科前，严格执行首诊负责制。四、凡遇到不能明确诊断或诊断、治疗有困难、涉及多科的患者，首诊科室和首诊医师应先承担诊治责任，及时请示上级医师。上级医师须亲临现场查看患者，提出处理意见，并及时记录病历，必要时牵头邀请有关科室会诊。各科在做出“除外本专业疾病”的结论时均应非常慎重，在未确定接受科室前，首诊科室和首诊医师要对患者全面负责。五、首诊医师邀请其他科室会诊需先经本科上级医师同意（特殊紧急情况例外），被邀请科室应安排医师及时到场参加会诊，书写会诊意见，必要时协助首诊科室进行诊治。六、如不同科室的医师会诊意见不一致时，应分别请本科上级医师直至主任会诊。如意见仍不一致时，大班时间由医教科、小班时间由院总值班决定收治科室，仍有困难时请示主管院长。在尚未作出决定前，由首诊科室负责诊治，不得推诿。七、凡属涉及多科室的危重抢救患者，相关科室必须以患者为中心，协同抢救，不得推诿，不得擅自离开，各科室所做的相应检查和处理应及时记录。首诊科室在抢救过程中始终负责维持患者的生命体征，起主要诊治作用。各科医师均应“以病人为中心”，以医院的整体利益为重，通力协作。严禁在患者和家属面前争执、推诿。八、凡需住院的患者，门、急诊应力求做到诊断正确，坚持按专科病区收治。门、急诊对不宜搬动或有可能在住院途中发生生命危险的病人患者，应首先就地抢救，等生命体征稳定后，通过急诊绿色通道转送住院，指派医护人员专人护送。九、门、急诊对需要紧急抢救的病人，如各种休克和昏迷、心脏骤停、溺水、触电、大出血、急性中毒等危重症，必须按院前、院内急救流程做好紧急抢救后，及时联系住院部相关专科，通过急诊绿色通道转送住院，指派医护人员专人护送。十、如遇烧伤、车祸或其他意外伤害出现大批伤患者时，首诊医师在通知科室主任、护士长的同时，大班时间通知医教科、小班时间通知总值班，由医教科或总值班请示院领导组织指挥抢救工作。十一、需紧急抢救的患者，应先救治，后补办住院手续，任何病区医护人员不得以未办住院手续等为理由，拒绝抢救或延误抢救时间。十二、临床各科室不得拒收已收入住院的患者，特殊情况应报告上级医师或科主任，由相关职能部门协调处理。十三、新入院患者需要立即转科的，由首科医师负责，经病人/家属同意、会诊后方可转科，并应及时完成相关记录。紧急手术，患者/家属/法定监护人不能签字，应报医务科或院总值班或业务院长批准执行，不得延误手术时机。十四、限于技术和设备等原因，对不能解决的危重症、紧急伤患者，在紧急处理的同时，要及时请上级医师或专科医师会诊。经上级医师或专科医师会诊确需转院者，应联系好转院单位，由医务人员护送，确保转运安全。必要时报医教科或总值班协助解决。开滦林西医院三级查房制度为了保证各级临床医师履行各自职责，保证患者得到连续性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。 一、“三级医师”的任职条件1、住院（一级）医师：取得执业医师资格、经注册取得执业证书的医师，由所在科室提出、医教科批准，获得住院（一级）医师任职资格。2、主治（二级）医师：取得主治医师任职资格的医师，由所在科室提出，医教科通过、院长签字，获得主治（二级）医师任职资格。3、主任/副主任（三级）医师、科主任：取得主任/副主任医师任职资格后的医师，由所在科室提出、医教科通过、院长签字，获得主任/副主任（三级）医师任职资格。科室无主任/副主任医师任职资格的医师，由科主任行使三级医师资格。二、各级医师的岗位职责1、住院（一级）医师查房：每日至少查房二次，对患者住院期间的诊疗过程进行经常性、连续性记录。查房内容：每日上午带领实习医师仔细询问和检查所管的病人，重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、术后病员，并及时完成病程记录；下午重点巡视重危、手术后病人，检查当天医嘱执行情况，检查化验报告单并分析其结果 ，提出进一步检查和治疗意见；给予必要的临床医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；完成好医患沟通，主动征求患者及家属对医疗、护理、生活等方面的意见，耐心解释。对危重患者，随病情变化随时记录，时间具体到分钟。2、主治（二级）医师查房：首次查房应于患者入院48小时内完成。每周至少查房2次，应有住院医师、实习医师参加。负责本科室或本科室一组患者的日常诊疗工作和危重患者的抢救工作。查房内容：要求对所管病人进行系统查房；对新入院、重危、诊断未明，治疗效果不好的病员进行重点检查和讨论，并提出准确的诊疗方案；听取医师和护师的反映，倾听病人及家属的陈述，完成好医患沟通；检查病历、病史、体征复核并纠正其错误记录；了解病员病情变化并征求对饮食生活的意见；落实医嘱执行情况，检查随访，及治疗效果并做出相应指示；决定出院、转科会诊等问题。3、主任/副主任医师、科主任（三级）查房：首次查房应于患者入院72小时内完成。每周至少查房1次，应由主治医师、住院医师、实习医师、护士长及有关人员参加。查房内容：重点解决疑难病例；审查对新入院、重危诊断不明病员的诊断，治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师护士对诊疗护理意见，提出改进措施；进行必要的教学工作；检查关键性医疗制度的执行情况。4、住院1周及以上的患者必须有规范的明确的三级医师查房记录，并请上级医师签字。住院超过1个月的患者，要书写阶段小结。患者住院期间更换管床医师，应书写交接班记录。5、上级医师必须对下级医师的工作进行指导、检查，对下级医师的工作做出指示。具有上级医师任职资格的医师，根据科室工作安排，可履行下级医师的工作职责。下级医师必须执行上级医师指示。开滦林西医院危重病人抢救制度为了进一步提高危重病人的治疗效果，提高抢救成功率，最大限度地挽回危重病人的生命，特制定危重病人抢救制度。一、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确。所有参加抢救人员要听从指挥、全力以赴、分工明确、紧密配合开展抢救。二、抢救器材及药品要齐全完备，定人保管，定位放置，定量储存，用后及时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法，做到常备不懈。抢救室物品一般不外借，以保证应急使用。 三、医技科室和行政、后勤辅助部门应积极配合，全力投入抢救工作，不得以任何借口耽误抢救时间。四、抢救工作大班时间由科主任、护士长负责组织和指挥；小班时间由值班医师和二诊医师负责组织和指挥。抢救时要严密观察病情变化，对病情复杂、疑难病例，必要时报请医教科或总值班或主管院长组织科、院有关人员会诊救治。五、重大抢救事件或特殊情况(无姓名、无地址、无经济来源者等)或涉及法律纠纷事件，须立即报告科室主任、医教科或总值班或主管院长，组织、协调相关部门进行抢救。 六、参加抢救的人员，必须坚守岗位，听从指挥，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护理人员在医师未到前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备工作，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心按摩、止血等，并及时向医师提出诊断依据。 七、护士在执行医师的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品、剂量，抢救时所用药物的空瓶，经二人核对后方可弃去。危重患者就地抢救，病情稳定后，方可移动。 八、抢救过程中要及时和患者家属或单位进行沟通，告知患者病情的相关情况，以取得家属或单位的配合，并签署各种告知医疗文件，确保医疗安全。 九、抢救时，非抢救人员及患者家属一律不得进入抢救区域，以保持环境安静、忙而不乱。抢救完毕整理现场，各种抢救物品、器械用后及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用，房间进行终末消毒。 十、抢救结束，医护人员应做好抢救小结。按照病历书写要求在6小时内补记抢救病程记录和抢救记录，并注明抢救时间和参加抢救的人员。手术分级管理制度为了确保手术及有创操作的安全和质量，加强我院各级医师的手术及有创操作的管理，根据国务院医疗机构管理条例、中华人民共和国职业医师法，参照有关资料，经外科系统质量管理委员会研究制定本制度。一、手术、有创操作分级手术、有创操作指各种开放性手术，腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：1、四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。2、三级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度较大的各种手术。3、二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。4、一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得职业医师资格。（一）住院医师：1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。（二）主治医师：1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位岗位工作2年以上者。（三）副主任医师：1、低年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。（四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。（四）高年资主治医师：可主持三级手术。（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。（七）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。四、手术审批权限手术审批权限是指拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。（一）常规手术1、四级手术：科主任审批，有高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。2、三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。3、二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。4、一级手术：主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。（二）高度风险手术高度风险手术是指手术科室质控小组科主任认定的存在高风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医教科，由医教科科长决定自行审批或提交业务副院长或必要时报院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。（三）急诊手术1、预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。2、在紧急抢救生命的情况下，如上级医生暂时不能到场主持手术，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。（四）新技术、新项目、科研手术1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术需经科内讨论，在科主任填写手术审批单，签署同意意见后报医教科，由医教科备案并提交业务副院长或院长审批。2、高风险的新技术、新项目、科研手术应提交院技术委员会审议通过后实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报卫生行政主管部门。（五）外出会诊手术本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须按有关规定办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。五、具体实施手术的相关规定1、二级及二级以上手术必须有本院两名以上医师参加。2、所有患者住院期间施行手术前，均应作术前小结，本院上级医师必须审签。三级及以上手术应有术前讨论。六、医务科、主管院长负责监督检查，发现违反以上规定者，有权停止手术并按有关规定处理。七、具体说明：1、各科室要严格手术审批权限及制度，严格三级及以上手术术前病例讨论制度，达到术前检查全面，诊断明确，准备充分，方案合理，手术人员配备符合要求。2、有副主任编制的科室，副主任（无论职称高低）要无条件的严格履行此规定，经审批后方能独立/或与主任合作手术。3、经术前病例讨论，认为手术过程有一定难度时，要拟订相应措施，同时要采取与上级合作，利用台上会诊的办法共同解决难点，以保证手术顺利完成。4、有关手术级别的划分，各科室根据具体手术开展的情况进行划分，原则要比要求降一级执行。开滦林西医院重大医疗技术准入管理制度 为确保医疗质量和医疗安全，努力降低病人医疗风险，我院对首次实施的新技术、新项目，尤其是医疗风险大或对社会伦理道德产生重大影响的技术按规定实施审批制度。一、新技术、新业务的概念 凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的渐成果)，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新业务。二、新技术、新业务的分级 对开展的新项目实行分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、市级。 1、国家级具有国际先进水平的成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新业务。 2、省级具有国内先进水平的新成果，在省内尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。 3、市级具有省内先进水平，在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。三、新技术、新业务准入的必备条件 1、拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。 2、拟开展的新项目应具有科学性、先进性、安全性、创新性和效益性。3、拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有医疗仪器生产企业许可证、医疗仪器经营企业许可证、医疗仪器产品注册证和产品合格证，并提供加盖企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。4、拟开展的新项目所使用的药品须有药品生产许可证、药品经营许可证和产品合格证，进口药品须有进口许可证，并提供加盖企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。5、人员有相关的学习经验，有些技术需有上岗证明或资格证书。四、新技术、新业务的准入程序 l、申报新项目要组织科内讨论，涉及相关科室的要邀请相关科室参加讨论。2、申报双新的项目主持人应具有副主任医师或相当副主任医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员，须认真填写新技术、新业务申请书，经本科讨论审核，科主任签署意见后报送医教科。3、医教科对新技术、新业务申请书进行审核合格后，报请分管院长审批。4、审批拟开展的新技术、新业务报分管院长和上级有关部门审批后，需要新增加收费项目的由财务科负责向物价部门申报收费标准，批准后方可实施；医保报销与否，由医保科上报至上级医保部门审批。开滦林西医院分级护理制度住院患者由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为特别护理、一、二和三级护理四种。护理人员要在患者床头牌内进行标注。一、特级护理（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、重症监护患者；3、各种复杂或者大手术后的患者；4、严重创伤或大面积烧伤的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（二）标识：电脑中的患者信息为绿色标识。（三）对特级护理患者的护理包括以下要点：1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、根据医嘱，准确测量出入量；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、实施床旁交接班。二、一级护理（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：1、病情趋向稳定的重症患者；2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。(二)标识：电脑中的患者信息为红色标识。（三）对一级护理患者的护理包括以下要点：1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、提供护理相关的健康指导。三、二级护理（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、生活部分自理的患者（二）标识：电脑中的患者信息为蓝色标识。（三）对二级护理患者的护理包括以下要点：1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5、提供护理相关的健康指导。四、三级护理（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者。(二)标识：电脑中的患者信息为白色标识。（三）对三级护理患者的护理包括以下要点：1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、提供护理相关的健康指导。开滦林西医院疑难病例讨论制度为了使疑难、危重患者尽早确诊，减少误诊，漏诊，提高疑难危重病人的诊断、治疗质量水平，确保医疗安全，特制订疑难病例讨论制度。一、凡系诊断不明（门诊就诊3次、入院7天）、治疗困难、病情危重病人、涉及重大手术或有经验教训可吸取的病例，均应进行疑难、危重病例讨论。二、疑难病例讨论由主管医师提出，由科主任或具备副主任医师以上专业技术资格的医师主持，本科医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请先关科室专家参加。三、疑难病例讨论如在本科室讨论后仍不能解决问题时，应向医教科提出申请，将有关资料加以整理，做出书面摘要，由医教科组织全院有关科室专家联合讨论，必要时邀请主管院长参加。四、讨论前必须事先做好充分准备，主管医生做好各种检查，并将各种材料加以整理。必要时做出书面摘要，事先发给参加的有关人员。参加讨论的人员，事先必须熟悉病例、查阅资料，做好讨论准备。 五、讨论时由主管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过、提出本次讨论的目的及关键的难点、疑点等问题。参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议，最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗的方案。六、疑难病例讨论后，经治医师将讨论内容及时详细记载于科内的疑难讨论记录本中，并请上级医师审阅、签字。同时，将讨论结果简要记录在疑难讨论记录专页中，上级医师审阅、签字后放入病历。记录内容包括：时间、地点、主持人和参加人专业技术职称、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见、考虑诊断和治疗方案和经验教训等等。开滦林西医院死亡病例讨论制度为了规范死亡病例的讨论，及时总结经验、吸取教训，不断提高医疗技术水平，特制定我院死亡病例讨论制度。一、凡死亡病例，一般应在1周内进行讨论；特殊病例，如死因不明、医疗纠纷、意外死亡和刑事案件等死亡病例应在24h内进行讨论;尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。二、死亡病例讨论会由科主任主持，参加人员由科主任决定，原则上科室全体医护人员参加。必要时由医教科组织院内外专家及院领导等有关人员参加。四、死亡病例讨论前主管医师必须完成死亡记录。讨论时主管医师汇报病情摘要、治疗经过和死亡原因；上级医师和参加抢救的其他医师予以补充。参加讨论的人员应本着科学严谨的态度，对诊疗经过、死亡原因、抢救措施进行详尽的分析，最后由主持人讨论总结意见。五、死亡讨论应有记录，内容包括：时间、地点、主持人和参加人专业技术职称、病情和诊治经过、死亡原因、诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊、处理是否适时和及时、死亡原因和性质、应吸取教的经验教育训和改进措施等等。六、经治医师将讨论内容及时详细记载于科内的死亡讨论记录本中，并请上级医师审阅、签字。同时，将讨论结果简要记录在死亡讨论记录专页中，上级医师审阅、签字后放入病历。七、为提高医疗技术和水平，促进医学的发展，凡属死因不明、家属有争议、特殊罕见病例，有科研价值及涉及法律时，均应尽量主动做好死者家属工作，争取尸体解剖。开滦林西医院临床用血审核制度根据中华人民共和国献血法和医疗机构临床用血管理办法，结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度。 一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。 二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。三、血库负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。 四、做好输血前检查。受血者必须作输血前各项项检查：血型、血球计数、转氨酶、感染性疾病筛查等。五、输血申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。 六、如果因病情需要，输血量一次超过2000毫升时要履行报批手续，经治医师必须填写临床输血申请单（超过2000毫升以上），由科主任签名同意后，报医教部批准，申请单需由血库留存备案。七、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医教科或分管院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，大班时间内报医教部审批，小班时间报院总值班，由医务部或院总值班备案。 八、配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。 九、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。十、输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。 十一、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查： 1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入； 2、核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、RH（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量； 4、立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定； 5、如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验； 6、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白； 7、必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。 十二、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知血库，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还血库保存。血库每月统计、备案。十三、输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病例中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存1天。 十四、医院输血管理委员会对输血进行管理和监控，指导临床用血，并定期对临床用血的计划申报和血液存储情况进行检查、考核和监督。开滦林西医院医师交接班制度为保证患者的医疗安全，明确各级值班医师的职责，制定本制度。本制度适用于日常值班医师及周末、节假日值班医师的交接班。一、各临床科室实行24小时值班制。临床科室围绕患者开展医疗工作，根据科室情况设一、二线值班医师，各专业科室根据临床工作需要设三线值班医师。二、试用期医师、进修医师及实习医师不能独立值班、不允许独立从事临床诊疗工作。三、一、二线值班医师应按规定的作息时间准时到岗，进行交接班。接班医师未到时，交班医师不得离开岗位。四、各主管医师下班前应将重点病人的病情和处理事项记入交班本，并与值班医师床边交班；一、二线值班医师接班后必须巡视病房，认真阅读交班本，了解病情。对于急、危、重病患者，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。五、一线值班医师负责病房或急诊的各项临时性医疗工作和患者发生临时情况的处理。值班医师对患者进行处理后，要及时在病程记录中作出记录。如患者的病情发生较大变化，值班医师应在进行应急处治的同时，向二线值班医师报告。六、一线值班医师遇到有疑难病例或不能胜任的手术，应及时向二线值班医师或科室主任请示、汇报；遇有医疗纠纷、重大交通事故等特殊情况应及时向科主任、医教科或院总值班或主管院长汇报。七、夜班一线值班医生午夜12点后可休息，临睡前要全面巡视病房，对新病人和重危病人要作好医护交接班，夜间有病情变化，值班医生应立即处理，禁止卧床下医嘱。次晨6：00分前必须起床再巡视病房，并做好危重病人、新病人、术后病人以及夜间处理后病人的病情记录和交接班准备。八、一线值班医师对上级医师的指示要认真执行，并做好记录。当护理人员邀请看视患者时，应立即前往，不得下达口头医嘱。九、一、二线值班医师值班时间内不得阅读非专业书籍和从事与工作无关的事情。夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。开滦林西医院查对制度查对制度是保证患者安全、防止差错、事故的一项重要措施，因此，医务人员在工作中必须具备严格认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行查对制度，以保证患者的安全和医疗工作的正常进行。一、医嘱查对制度1、医嘱转接后须查对一次。2、每日上午总查对一次。3、对有疑问的医嘱必须核实无误后方可执行。抢救患者时，医生下达口头医嘱后，护士必须复述一遍，无误后方可执行，用后保留安瓿，抢救后清点无误弃去。4、护士长每周总查对医嘱不少于三次。5、执行医嘱时必须严格执行三查七对制度。二、服药、注射、输液查对制度1、服药、注射、输液前必须严格执行三查八对。三查：操作前、操作中、操作后查。八对：核对床号、姓名、药名、剂量、浓度、方法、时间、有效期。2、备药前要检查药品质量、标签。注意水剂、片剂有无变质；静脉给药要注意有无变质变色，瓶口有无松动、裂缝，有效期和批号。如不符合要求或标签不清者，不得使用。3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。4、容易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。5、发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清后方可执行。三、输血查对制度1、输血前检查采血日期，血液有无凝血块或溶血，血袋有无破损。2、输血前检查输血单与血袋标签上血型、血号及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。3、输血前检查患者床号、姓名、住院号及血型。4、输血前交叉配血报告必须经二人核对无误后方可执行。输血完毕，再次核对，并保留血袋次日连同反馈卡上交血库。四、手术室查对制度1、手术室接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料；2、实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与患者主动交流作为最后核对途经；3、手术切皮前，实行“暂定”，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术；4、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数；5、除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据。五、供应室查对制度1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。发器械包时，查对名称、消毒日期。2、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。3、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标以及储槽排气孔是否关闭。六、药房查对制度 1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。七、检验科查对制度 1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。八、血库1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。九、放射科查对制度 1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 3、发报告时，查对科别、病房。十、病理科查对制度 1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 2、制度片时，查对编号、标本种类、切片数量。 3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 4、发报告时，查对单位。十一、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时查对科别、病房。十二、针灸、理疗科查对制度1、各科治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。开滦林西医院术前讨论制度术前讨论是外科系统对即将接受手术治疗的病例的一种会诊形式。执行术前讨论制度的目的是保证医疗质量、降低手术风险，保障患者手术安全。通过术前讨论既可以实现个性化治疗，又可以完善病历内容，积累治疗经验，从而提高诊疗水平。一、术前讨论的形式所有在院接受手术治疗的病情较重或手术难度较大（一、二、三级手术）的患者，手术前在上级医师主持下的讨论记录。术前讨论分科内术前讨论会诊、院内术前讨论会诊。（一）科内术前讨论是指由主管医师提出，由科主任、或副主任主持。病例选择： 1、一、二级手术，但病情较复杂，预计术后出现并发症风险较高的手术； 2、属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术； 3、为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术； 4、患者一般状况差，或涉及多个脏器疾病的手术； 5、确定需要院内专家组或全院会诊、外请专家的手术； 6、属于本科室少见病种或罕见病种的手术； 7、有教学、科研意义的手术； 8、部分特殊患者，因社会需要或特殊原因提请术前讨论的手术。（二）院内术前讨论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例。医教科组织，由科主任召集相关学科副主任医师以上医师进行术前会诊，确定手术方案。必要时邀请主管院长参加。 二、术前讨论完成的时限 1、科内的术前讨论至少应于患者手术前1天完成，具体时间由科室自定。 2、院内术前讨论一般应于术前2天进行。 三、术前讨论程序（一）科内术前讨论1、参加人员：科内所有医师、护士长和专科护士，特殊病例请麻醉科医师参加。2、经治医师准备资料、汇报病历，做到准确、简练，需要查体的需提前通知患方，手法需轻柔、准确，步骤清晰、明了。3、经治医师指出本例手术的难点所在和需要解决的问题。4、讨论内容包括：进一步明确诊断、手术适应症、术式、麻醉方法、术中可能遇到的困难、术后注意事项等。5、请外院专家作为术者的，在术前讨论中应有外院专家发言记录。6、主任或副主任总结发言，提出针对会诊病例的个性化手术方案。7、经治医师将讨论内容及时详细记载于科内的术前讨论记录本中，并请上级医师审阅、签字。同时，将讨论结果简要记录在术前讨论记录专页中，上级医师审阅、签字后放入病历。8、夜间、节假日急诊患者需要手术时，由二线副主任医师以上医师主持紧急术前讨论，明确手术目的、术中术后可能发生的并发症、采取的应对措施。涉及到多科室的病例，可请医院总值班领导协调解决。（二）院内术前讨论1、院内术前讨论是院内会诊的一种形式，主管科室提前2天向医教科递交书面的院内会诊申请单（科主任需签字），医教科审批同意后，由主管科室主任通知相关科室副主任医师以上及专科医师参加术前讨论。2、参加人员：提请讨论的科室由主任主持，患者所在科室医师、护士长和专科护士、相关科室副主任医师以上及专科医师、麻醉医师。提请科室的其他医师均应参加讨论。3、经治医师汇报病例，主治医师补充，并提出目前诊治上的难点和诊疗意见，相关科室医师就本学科情况发表意见，应明确手术前需要解决的问题及措施，以及手术后在本学科可能出现的并发症和相关解决方法。4、请外院专家作为术者的，在术前讨论中应有外院专家发言记录。5、参与人员应基本取得一致意见。主治医师将各学科意见（会诊结果）记录于术前讨论记录专页中，上级医师审阅、签字后同时与运行病历并存。6、急诊手术涉及多个科室时，由首诊科室请相关科室会诊，必要时请医院总值班领导予以协调。四、术前讨论后的医患沟通1、术前讨论结束，拟出综合意见，由主治医师或科主任（副主任医师）向家属交代病情治疗方案。2、交代治疗方案需详细、准确、全面、真实，用词得当，将手术讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案向家属交代，取得家属的理解，并配合治疗。3、如家属对术前讨论有异议或有其他要求，需及时向上级医师汇报，及时沟通解决，最大限度降低潜在医疗纠纷。开滦林西医院病历书写规范与管理制度病历书写规范要求 一、总则 1、为了规范我院医务人员的病历书写工作，提高医疗质量，促进医学科学的发展，保护医患双方的合法权益，保障医疗安全，根据我国有关法律法规，制定本制度。 2、病历是医、教、研工作和科学管理医院的信息资料，同时也是解决医疗纠纷和判定法律责任的重要法律依据。各级医务人员应从法律角度严肃对待，认真书写。 3、病历分为门诊病历、急诊病历以及住院病历。4、病历书写必须符合真实、客观、准确以及完整的原则。 5、本制度适用于我院各临床科室和医技辅助科室。 二、病历书写基本要求 1、病历书写应按照卫生部病历书写基本规范(试行)、河北省及唐山市医疗机构住院病历书写规范细则中有关质量要求进行书写。 2、住院病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水圆珠笔书写。一份病历或一种记录不得使用两种以上的颜色的笔书写。3、上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写病历的责任，并注明修改日期和签署全名。 4、病历内容应确切完整，层次分明，条理清晰，文句通顺，字迹清楚，标点符号正确。严禁弄虚作假，严禁涂改、剪贴。 5、每份病历无缺空，续页无空行，住院号、姓名、编页序号填写完整。 6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。不得使用自创字、符号、缩写字母及化学分子式，避免错别字。 7、病历书写中涉及到日期记录，统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写，例如“2006-8-28”，时间记录书写采用24小时计时制，如“上午8点记为8点，下午8点记为20点”。8、涉及到度量衡单位，均采用法定计量单位，（如：血压 mmHg）书写时一律采用国际符号；涉及疾病分类，均按照国际疾病分类ICD-10；涉及到手术、操作分类按ICD-9-CM-3。9、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，参加抢救的医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。医、护记录应当准确、一致。 10、同一事件时间记录必须做到一致性(如：死亡病人病程记录、死亡记录、首页、体温表等死亡时间应一致)。 三、门诊病历书写要求 l、门诊病历中一般项目要填写完整，医师书写现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、初步诊断及处理意见。 2、初诊或疑难患者的检查应比较全面，以便复诊时参考。如患者拒绝作必要检查时，应记录拒绝检查的名称。 3、复诊时，现病史只书写上次就诊后到本次就诊前的情况，如诊断与初诊相同，可不再填写诊断。如有检查结果，应在病历上记录。 4、门诊患者需要住院进一步诊治时，应征求患者意见，如同意由医师签写入院证；如患者拒绝住院治疗，应在病历上注明患者拒绝住院治疗。 四、急诊病历书写要求 1、急诊患者由首诊医师负责书写急诊病历。 2、如属无名氏，且神志不清者，病历记录必须注明事由，同时应记录护送人的姓名及单位。 3、请其他科会诊时，应记录请他科会诊的时间，会诊医师应记录会诊的时间和提出的诊治意见。 4、病历记录包括： 急救措施及实施时间，急救用药及药物剂量和使用方法。 向家属交待病情及家属的意见。 患者或家属拒绝必要的检查及治疗的记录。 5、抢救无效而死亡的患者，应记录抢救经过、抢救措施、死亡时间和死亡诊断。 6、急诊患者离院时，应记录离院时患者的情况，包括：生命体征、神志、离院时间以及医嘱。 7、需住院诊治的患者，应记录离科时患者的情况和时间。 8、留观患者的病程记录，按住院病历中病程记录的质量要求书写。 9、急诊科需妥善保存急诊病历。 五、住院病历书写要求 (一)书写时间和审阅要求 1、新入院患者由进修医师或住院医师在24小时内完成住院病历书写。 2、对入院不足24小时的患者，可只书写24小时出入院记录，但病程记录应详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、诊治经过、出院的理由以及患者或家属的签字。 3、入院不足24小时死亡的患者，可只书写24小时死亡记录，但病程记录必须详细记录主诉、入院