有关动态心电图知识

1 1 1 1 yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 山羊老师课程常见心电图诊断知识讲座第二十九讲山羊老师课程常见心电图诊断知识讲座第二十九讲 有关动态心电图知识有关动态心电图知识 2 2 STST段改变的描述段改变的描述 这里讲的就不是前晚讲的这里讲的就不是前晚讲的STST段趋势图的描述了段趋势图的描述了， 是讲实时图是讲实时图STST段改变具体段改变具体 的描述。的描述。 1 1）STST段改变出现在那个通道。段改变出现在那个通道。 我们用的动态心电图有双通道、三通道、十二通道及十八通道记录系统我们用的动态心电图有双通道、三通道、十二通道及十八通道记录系统， 出出 现在不同的通道其意义不同现在不同的通道其意义不同。 故故STST段改变的描述首先要描述段改变的描述首先要描述STST段改变出现在哪段改变出现在哪 个通道。个通道。 其实十八通道记录系统不必要其实十八通道记录系统不必要， 通道越多造成干扰记录失败几率越大通道越多造成干扰记录失败几率越大， 需要需要 定位心肌缺血部位，十二导联足矣。定位心肌缺血部位，十二导联足矣。 2 2）STST段改变的形态。段改变的形态。 STST段改变形态不同其临床意义也不一段改变形态不同其临床意义也不一。因此因此STST段改变要认真描述其形态特段改变要认真描述其形态特 征。如征。如STST段压低是呈水平型（缺血型）、近水平型（近似缺血型）、下垂型，段压低是呈水平型（缺血型）、近水平型（近似缺血型）、下垂型， 还是斜上型（单纯还是斜上型（单纯J J点型）压低。点型）压低。STST段改变描述与常规心电图是一样的。常规段改变描述与常规心电图是一样的。常规 心电图基础部分已经详细解释，这里就不重复了。心电图基础部分已经详细解释，这里就不重复了。 因为动态心电图检查时因为动态心电图检查时， 不管是安静状态下自发性的或运动时劳力性的无痛不管是安静状态下自发性的或运动时劳力性的无痛 性心肌缺血致的性心肌缺血致的STST段压低段压低，只有呈缺血型压低只有呈缺血型压低0.1mV0.1mV，持续时间持续时间1 1分钟时才分钟时才 有明确诊断意义，如压低有明确诊断意义，如压低0.1mV0.1mV，持续时间，持续时间1 1分钟，则意义不大。持续时间分钟，则意义不大。持续时间 1 1分钟一般都是伪差。在网上常常因有十个八个分钟一般都是伪差。在网上常常因有十个八个QRSQRS的的STST段改变或段改变或T T波高大波高大 或倒置，是否心肌缺血、心绞痛争论不休。就是不掌握这些基本知识。或倒置，是否心肌缺血、心绞痛争论不休。就是不掌握这些基本知识。 2 2 2 2 yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 如果是单纯如果是单纯J J点型压低要求点型压低要求J J点处压低的幅值必须点处压低的幅值必须0.2mV0.2mV或或J J点点后后 0.06-0.080.06-0.08秒处仍压低秒处仍压低0.1mV0.1mV，而且，而且STST段指数段指数0 0时才提示冠不全可能。时才提示冠不全可能。 STST段指数段指数=J=J点压低毫米数（负值）点压低毫米数（负值）+ST+ST段上升坡度（毫伏段上升坡度（毫伏/ /秒，正值）秒，正值） J J电压低及陡度（坡度）测量方法示意图：电压低及陡度（坡度）测量方法示意图： 如为如为 STST 段抬高，也要描述清楚抬高是斜上型、近水平型、弓背向上型、弓段抬高，也要描述清楚抬高是斜上型、近水平型、弓背向上型、弓 背向下型（凹面向上）或斜下型。背向下型（凹面向上）或斜下型。 弓背型弓背型、凹面向上型凹面向上型、近水平型抬高意义较大近水平型抬高意义较大，斜上型或斜下型抬高局限出斜上型或斜下型抬高局限出 现在现在 V1-V3V1-V3 导联，如不伴导联，如不伴 R R 波电压降低或对应面压低一般无明显意义。波电压降低或对应面压低一般无明显意义。 3 3）STST 段改变的幅值。段改变的幅值。 不管是不管是 STST 段压低还是抬高都要排除干扰，准确描述压低或抬高的幅值。即段压低还是抬高都要排除干扰，准确描述压低或抬高的幅值。即 压低或抬高多少个毫米或毫伏。压低或抬高多少个毫米或毫伏。 3 3 3 3 yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 注意不管是有痛性心肌缺血注意不管是有痛性心肌缺血（心绞痛心绞痛），还是无痛性心肌缺血还是无痛性心肌缺血，其动态心电其动态心电 图上图上 STST 段改变都是逐渐改变。不会突然由正常，即刻转为段改变都是逐渐改变。不会突然由正常，即刻转为 STST 段压低段压低 0.1mV0.1mV 以以 上一般是伪差！上一般是伪差！ 由于动态心电图是在日常生活状态下由于动态心电图是在日常生活状态下 2424 小时记录，描述时还要注意以下几小时记录，描述时还要注意以下几 点：点： 全天全天 STST 段压低，起码有一个通道全天压低。段压低，起码有一个通道全天压低。 此图在三个通道上基本上属于全天此图在三个通道上基本上属于全天 STST 段压低段压低。仅通道仅通道 1 1（MV5MV5）在睡眠后有在睡眠后有 两阵回到等电位线的。通道两阵回到等电位线的。通道 2 2 压低幅度多数小于压低幅度多数小于 0.05mV0.05mV。意义不大。意义不大。 一些左室肥大伴劳损者一些左室肥大伴劳损者， 常见全天常见全天 STST 段压低段压低。 如全天全天如全天全天 STST 段压低又无短段压低又无短 时明显压低时明显压低，即即 STST 段曲线呈比较平顺的改变时段曲线呈比较平顺的改变时，除了根据实时图描述压低形态除了根据实时图描述压低形态 外，仅需描述压低的幅度从多少毫伏至多少毫伏即可，外，仅需描述压低的幅度从多少毫伏至多少毫伏即可， 如压低呈间断性加重改变较明显，如上图，除描述全天全天如压低呈间断性加重改变较明显，如上图，除描述全天全天 STST 段压低的幅段压低的幅 度范围外度范围外，对短时压低加重的情况对短时压低加重的情况，前后相差是否前后相差是否0.1mV0.1mV（或毫米或毫米）的有多少的有多少 4 4 4 4 yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 阵阵，持续时间多少分钟持续时间多少分钟（大约时间大约时间）要描述清楚要描述清楚，并从并从 STST 段曲线上点击压低处段曲线上点击压低处， ， 出现实时心电图进行观察出现实时心电图进行观察 STST 段压低的形态及持续时间（一般点击该段压低的形态及持续时间（一般点击该 STST 段曲线段曲线 可以出现该处时间）。如心动过速呈间断性轻度压低又不达此值者要描述，一可以出现该处时间）。如心动过速呈间断性轻度压低又不达此值者要描述，一 般不例入压低的阵数统计。般不例入压低的阵数统计。 此外，要对照生活日记观察此外，要对照生活日记观察 STST 段压低与胸痛、胸闷、运动有无关系，并加段压低与胸痛、胸闷、运动有无关系，并加 以描述。以描述。 适用于常规心电图有适用于常规心电图有 STST 段压低者，如冠心病、心室肥大伴劳损、心肌病等段压低者，如冠心病、心室肥大伴劳损、心肌病等 致长期致长期 STST 段压低者段压低者。特别是患有高血压病特别是患有高血压病，心肌病心肌病，心肌炎心肌炎、先心病等原有先心病等原有 S ST T 段压低者，准确描写有利于判别是否合并冠心病。段压低者，准确描写有利于判别是否合并冠心病。 时有时有 STST 段压低，及偶见段压低，及偶见 STST 段压低或间歇性段压低或间歇性 STST 段压低。如下图：段压低。如下图： 该该 STST 段趋势图段趋势图 8 8 次出现间歇性压低次出现间歇性压低，压低幅度压低幅度 0.0750.0750.20mV0.20mV，此时心率此时心率 仅增加仅增加 15152525 次次/ /分左右。每次压低时间约数分钟分左右。每次压低时间约数分钟1616 分钟。对照生活日记发分钟。对照生活日记发 现均在解小便时出现现均在解小便时出现 STST 段压低段压低。你得认真描述清楚你得认真描述清楚，临床诊断临床诊断、治疗才有依据治疗才有依据！ 5 5 5 5 yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 一天大多数时间一天大多数时间 STST 段正常段正常，仅心率加快时仅心率加快时（说明加快的心率范围说明加快的心率范围）或休息或休息、 、 睡眠、轻度活动（心率增加睡眠、轻度活动（心率增加2020 次次/ /分及特殊体位时分及特殊体位时 STST 段压低。描述与全天段压低。描述与全天 压低基本相同。压低基本相同。 时有时有 STST 段压低段压低。一天大多数时间一天大多数时间 STST 段正常段正常，仅心率加快时仅心率加快时（说明加快的心说明加快的心 率范围）或休息、睡眠、轻度活动）心率增加率范围）或休息、睡眠、轻度活动）心率增加2020 次次/ /分及特殊体位时分及特殊体位时 STST 段段 压低。描述与全天压低基本相同。压低。描述与全天压低基本相同。 注意注意，要描述清楚压低的形态要描述清楚压低的形态，压低的幅度压低的幅度，要排除基线不稳或扫描时基点要排除基线不稳或扫描时基点 标志线明显移动造成的伪差。标志线明显移动造成的伪差。 遇到可疑情况要重新扫描遇到可疑情况要重新扫描。 适用于常规心电图正常或时有适用于常规心电图正常或时有 STST 段压低伴胸痛段压低伴胸痛、 、 胸闷、气紧等症状，临床医师想通过动态心电图确诊或排除这些症状是否由冠胸闷、气紧等症状，临床医师想通过动态心电图确诊或排除这些症状是否由冠 心病引起者。心病引起者。 STST 段抬高的描述基本与压低相似。段抬高的描述基本与压低相似。 全天有或偶有（即一过性的全天有或偶有（即一过性的 STST 段抬高），抬高的通道、形态、幅度、持续段抬高），抬高的通道、形态、幅度、持续 时间、抬高阵数及与胸痛、胸闷及运动的关系。凡突然抬高与压低，持续时间时间、抬高阵数及与胸痛、胸闷及运动的关系。凡突然抬高与压低，持续时间 小于小于 1 1 分钟得，要考虑伪差分钟得，要考虑伪差-突然体位改变、肢体活动牵拉或电极接触不良突然体位改变、肢体活动牵拉或电极接触不良 所致。所致。 3 3、心律失常的描述、心律失常的描述 心律失常的检测往往是做动态心电图的主要目的心律失常的检测往往是做动态心电图的主要目的， 因此因此， 描述心律失常要特描述心律失常要特 别详细。其内容包括：别详细。其内容包括： 2424 小时监测出现何种心律失常，描述清楚其特征；小时监测出现何种心律失常，描述清楚其特征； 心律失常发生的时间、次数或阵数、持续时间等；心律失常发生的时间、次数或阵数、持续时间等； 心律失常与患者所处的状态心律失常与患者所处的状态( (活动、休息、睡眠、饮食活动、休息、睡眠、饮食) )有无关系。有无关系。 6 6 6 6 yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 例如，心律失常是早搏，应描述早搏种类，濒发性还是偶发性，是单形性例如，心律失常是早搏，应描述早搏种类，濒发性还是偶发性，是单形性、 、 多源性或多形性多源性或多形性，早搏出现最多的时段早搏出现最多的时段，是否合并短阵心动过速及过速的阵数是否合并短阵心动过速及过速的阵数、 、 性质。性质。 室性心动过速除了要描述出现的时间段室性心动过速除了要描述出现的时间段、 生活状态外生活状态外， 特别要注意描述是否特别要注意描述是否 由由 R R onon T T 所诱发，是否伴随所诱发，是否伴随 U U 波电压增高或波电压增高或 Q-TQ-T 间期延长。间期延长。 如属于结内折返性如属于结内折返性，房室折返性心律失常房室折返性心律失常，要描述清楚诱发时的情况要描述清楚诱发时的情况，逆逆行行 P P 波的特征及波的特征及 R-PR-P 间期长短等特征。间期长短等特征。 注意把阵发性心动过速与加速性逸搏心律或逸搏心律分开，不能混淆。注意把阵发性心动过速与加速性逸搏心律或逸搏心律分开，不能混淆。 早搏与日常生活及症状有无关系早搏与日常生活及症状有无关系； 如为房室传导阻滞或束支阻滞如为房室传导阻滞或束支阻滞， 是全天都是全天都 有还是偶有，阻滞持续时间、阵数、与日常生活及症状有无关系。有还是偶有，阻滞持续时间、阵数、与日常生活及症状有无关系。 象我给大家动态教案说的一个例子象我给大家动态教案说的一个例子， 一位工人一进工厂车间就有早搏一位工人一进工厂车间就有早搏， 离开离开 就没有！这个早搏就是与环境有关！就没有！这个早搏就是与环境有关！ 一个护士老出现心悸心慌，但每次心电图都正常，做动态心电图发现一个护士老出现心悸心慌，但每次心电图都正常，做动态心电图发现 6006000 0 多次室性早搏，都出现在上班时。离开医院就没有早搏了，也是与环境，可能多次室性早搏，都出现在上班时。离开医院就没有早搏了，也是与环境，可能 是某种药物气味有关。是某种药物气味有关。 要治好这样的患者的早搏要治好这样的患者的早搏，应该改变工作应该改变工作，否则否则，难以治愈难以治愈！这就是认真描这就是认真描 述异位心律失常与日常生活及症状有无关系的意义所在，也是记录生活日记的述异位心律失常与日常生活及症状有无关系的意义所在，也是记录生活日记的 意义所在。这种情况要对照生活日记，患者几点上班，几点下班，心律失常出意义所在。这种情况要对照生活日记，患者几点上班，几点下班，心律失常出 现时间是几点钟，如符合上班时间就有早搏，下班就明显减少消失。这样就符现时间是几点钟，如符合上班时间就有早搏，下班就明显减少消失。这样就符 合工作环境影响所致的早搏。有的人半晚合工作环境影响所致的早搏。有的人半晚 1 1 点上班，工作辛苦时可以出现早搏点上班，工作辛苦时可以出现早搏 或窦性心动过速。没有生活日记，你当他是晚上来考虑，早搏意义就不同了，或窦性心动过速。没有生活日记，你当他是晚上来考虑，早搏意义就不同了， 只在睡眠出现的早搏与只在活动出现的意义是不一样的！而且睡眠时出现心动只在睡眠出现的早搏与只在活动出现的意义是不一样的！而且睡眠时出现心动 过速得认真找原因。过速得认真找原因。 7 7 7 7 yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 4 4、 T T 波改变描述。波改变描述。 T T 波改变一般与波改变一般与 STST 段改变同时发生段改变同时发生， 所以一把都是在描述完所以一把都是在描述完 STST 段改变是顺段改变是顺 带说伴有带说伴有 T T 波低平、双向或倒置即可。呈冠状波低平、双向或倒置即可。呈冠状 T T 波改变的也要描述清楚！波改变的也要描述清楚！ 动态心电图皮肤准备不好动态心电图皮肤准备不好，或电极固定不好或电极固定不好，或佩戴动态心电图后或佩戴动态心电图后，上肢过上肢过 度活动度活动，使心电图记录不好使心电图记录不好，出现各种意想不到的干扰出现各种意想不到的干扰，T T 波变化异常波变化异常，有时很有时很 难分辨。如果你描述清楚，难分辨。如果你描述清楚，T T 波宽窄高矮形态不一，别人一看就懂得是干扰波宽窄高矮形态不一，别人一看就懂得是干扰！ 网网 上常为这样的干扰争论不休！实在没有必要。上常为这样的干扰争论不休！实在没有必要。 在爱爱医上的这幅图，不知大家看了没有？在爱爱医上的这幅图，不知大家看了没有？ 8 8 8 8 yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 这里红色方框内的这里红色方框内的 T T 波肯定是干扰的波肯定是干扰的！ 绝对不是什么心绞痛还是电解质异常绝对不是什么心绞痛还是电解质异常 所致。所致。 T T 波描述时也是按照常规心电图一样波描述时也是按照常规心电图一样，描述清楚那些导联描述清楚那些导联 T T 波异常波异常。伴随或伴随或 不伴不伴随随 S ST T 段改变段改变的的 T T 波改变也要描述其发生时间波改变也要描述其发生时间、 持续时间与在什么状态出现持续时间与在什么状态出现， ， 什么状态恢复正常等。什么状态恢复正常等。T T 波的形态有无时宽时窄，时高时矮等。波的形态有无时宽时窄，时高时矮等。 5 5、异常、异常 Q Q 波及其它次要内容。波及其它次要内容。 符合异常符合异常 Q Q 波时要描述其出现导联波时要描述其出现导联、 时间与日常生活的关系时间与日常生活的关系， 特别短阵性或特别短阵性或 一过性超过一过性超过 1 1 分钟以上者要描述清楚。仅几个分钟以上者要描述清楚。仅几个 Q Q 波异常的肯定是干扰的波异常的肯定是干扰的 动态心电图出现明显的动态心电图出现明显的 U U 波波、 Q-TQ-T 延长延长、 QRSQRS 电压改变及电交替等也应描述电压改变及电交替等也应描述。 。 特别特别 STST 段改变难以判断其性质者段改变难以判断其性质者，以期通过非以期通过非 STST 段改变参数确定其段改变参数确定其 STST 段改变段改变 的性质。的性质。 五、下面讲有关诊断问题五、下面讲有关诊断问题 正常人动态心电图表现及异常标准正常人动态心电图表现及异常标准，目前尚无统一标准目前尚无统一标准，变异大变异大，影响因素影响因素 多，应综合分析，总的与常规心电图基本一致。多，应综合分析，总的与常规心电图基本一致。 1 1、正常心率及异常心率正常心率及异常心率：张开滋等张开滋等心电信息学心电信息学中中，正常人成人正常人成人 24h24h 平平 均每分钟心率均每分钟心率：6060（59)87bpm59)87bpm。最高心率最高心率：活动时可达活动时可达 180bpm180bpm，随年龄增加而随年龄增加而 降低。最低心率：睡眠中多降低。最低心率：睡眠中多40bpm40bpm，部分运动员及强壮者可以低过，部分运动员及强壮者可以低过 40bpm/40bpm/分，分， 甚至甚至 30bpm/30bpm/分分。但正常与异常标准但正常与异常标准，窦速与窦缓等标准还是与常规心电图相同窦速与窦缓等标准还是与常规心电图相同。 。 只是，动态是只是，动态是 2424 小时记录的，信息量大，任何人只要是处于正常生活状态下小时记录的，信息量大，任何人只要是处于正常生活状态下， 都会有窦速，有窦缓！没有反而是不正常的。都会有窦速，有窦缓！没有反而是不正常的。 （1 1）窦性心动过缓的诊断标准：）窦性心动过缓的诊断标准： 9 9 9 9 yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 一过性窦缓：某一时间内一过性窦缓：某一时间内 HR60bpmHR60bpm。一般仅出现在睡眠、休息时。这种。一般仅出现在睡眠、休息时。这种 心动过缓，如心率大过心动过缓，如心率大过 4040 次次/ /分，全天平均心率分，全天平均心率 6060 次次/ /分以上的一般无临床意分以上的一般无临床意 义。也不用下窦缓诊断，仅做描述。义。也不用下窦缓诊断，仅做描述。 持续性窦缓：持续性窦缓：24h24h 总心搏数总心搏数8640086400 次，即平均心率每分钟次，即平均心率每分钟100bpm/分，一般都是运动、激动时或高热分，一般都是运动、激动时或高热 时出现。这种情况，有最大心率就行，不需特殊描述它。这是正常现象。时出现。这种情况，有最大心率就行，不需特殊描述它。这是正常现象。 持续性窦速：持续性窦速：24h24h 心搏总心搏数心搏总心搏数140000140000 次。接近平均每分钟次。接近平均每分钟 100100 次次/ /分分 或者取或者取 2424 小时平均心率等于大于小时平均心率等于大于 100100 次次/ /分做标准。大于此数值，就要诊断窦分做标准。大于此数值，就要诊断窦 性心动过速。性心动过速。 这里还必要分出这里还必要分出： 白天或清醒状态下出现持续性窦速白天或清醒状态下出现持续性窦速， 睡眠后心率基本正常睡眠后心率基本正常 -交感神经兴奋或交感神经兴奋或受体高敏症引起可能性大；全天都高，一般与心衰、严受体高敏症引起可能性大；全天都高，一般与心衰、严 重贫血等因素有关。重贫血等因素有关。 2 2、节律失常、节律失常 一般正常人动态心电图的节律在某一稳定状态是相对整齐的一般正常人动态心电图的节律在某一稳定状态是相对整齐的。 但可出现各种但可出现各种 类型的心律失常，其诊断标准与常规心电图诊断一致。类型的心律失常，其诊断标准与常规心电图诊断一致。 节律失常最常见的是心律不齐、早搏等。节律失常最常见的是心律不齐、早搏等。 1 1）其它窦性心律失常）其它窦性心律失常 这是指出除了前面讲的窦性心动过缓这是指出除了前面讲的窦性心动过缓、 窦性心动过速外窦性心动过速外， 与窦性心律有关的与窦性心律有关的 心律失常。心律失常。 10101010 yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 窦性心律不齐窦性心律不齐。 一般窦性心律不齐在动态心电图里相当常见一般窦性心律不齐在动态心电图里相当常见， 一般不需要一般不需要 诊断。诊断。 各种游走心律各种游走心律：青少年青少年、儿童较常见儿童较常见。可惜很多动态心电监护系统多数无可惜很多动态心电监护系统多数无 法判断法判断 R-RR-R 差别不大的窦性心律不齐及游走心律差别不大的窦性心律不齐及游走心律，得靠人机对话是分辨并确认得靠人机对话是分辨并确认。 遇到这种情况常需要逐页回放整个遇到这种情况常需要逐页回放整个 2424 小时心电图来分辨，很麻烦！小时心电图来分辨，很麻烦！ 窦性停搏：正常人在熟睡时可以见到长窦性停搏：正常人在熟睡时可以见到长 R-RR-R 间期，多为间期，多为 1.5-2.0s1.5-2.0s，可以，可以 描述，但不用报告。若描述，但不用报告。若 R-RR-R 间期间期 2.0s2.0s 常属于异常要报告。说明出现的次数常属于异常要报告。说明出现的次数， 出现的时间，伴有或不伴有逸搏与逸搏心律，有无出现的时间，伴有或不伴有逸搏与逸搏心律，有无 P P 波后波后 QRSQRS 脱漏。符合病窦脱漏。符合病窦 综合征的条件，要给予提示。综合征的条件，要给予提示。 这个一般电脑出的数据有的！只需加以校对！这个一般电脑出的数据有的！只需加以校对！ 病态窦房结综合征：关于病态窦房结综合征：关于 SSSSSS 的的 DCGDCG 诊断标准，无完全统一标准。具有诊断标准，无完全统一标准。具有 下列变化时应疑及下列变化时应疑及 SSSSSS： a a 持续显著的窦性心动过缓，总心搏数持续显著的窦性心动过缓，总心搏数2.0s 的窦性停搏或窦性静止、的窦性停搏或窦性静止、 IIII 度窦房阻滞；一般伴有度窦房阻滞；一般伴有 交界性或室性逸搏或逸搏心律。交界性或室性逸搏或逸搏心律。 c c 快速的心律失常终止时停搏快速的心律失常终止时停搏3.0s3.0s。 d d 出现明显的慢快综合征等。一般要具备以上出现明显的慢快综合征等。一般要具备以上 1 1、2 2 两条。两条。 2 2）其它室上性心律失常：）其它室上性心律失常： 造成节律异常的除了窦性心律不齐等窦性心律失常外，最常见的是各种早造成节律异常的除了窦性心律不齐等窦性心律失常外，最常见的是各种早 搏、折返性心律失常等。搏、折返性心律失常等。 50-75%50-75%正常人可监护到早搏，随年龄增长增多。早搏以房早为多，多数人正常人可监护到早搏，随年龄增长增多。早搏以房早为多，多数人 早搏早搏100100 次次/24h/24h 或或 1/10001/1000 心搏。心搏。 11111111 yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 早搏：包括房早、室早与交界早搏。窦性早搏少见。早搏：包括房早、室早与交界早搏。窦性早搏少见。 早搏早搏100100 次次/24h/24h，可以描述，不下诊断。但在，可以描述，不下诊断。但在 2424 小时内出现小时内出现 3030 次以上直次以上直 至至 720720 次，我习惯下偶发性早搏。次，我习惯下偶发性早搏。2424 小时超过小时超过 720720 次。就诊断频发性早搏。各次。就诊断频发性早搏。各 种早搏都用此标准。多源性的早搏的诊断也与普通心电图是一样的，只是动态种早搏都用此标准。多源性的早搏的诊断也与普通心电图是一样的，只是动态 心电图更容易发现。心电图更容易发现。 阵发性心动过速阵发性心动过速 动态心电图中短阵心动过速较常见动态心电图中短阵心动过速较常见， 特别是阵发性室上性心动过速特别是阵发性室上性心动过速、 短阵房短阵房 速、短阵室速、短阵心房颤动，较为常见。如果这些短阵阵速，特别是速、短阵室速、短阵心房颤动，较为常见。如果这些短阵阵速，特别是 3-53-5 个个 心搏组成的短阵阵速心搏组成的短阵阵速，短阵房颤短阵房颤、房扑在房扑在 5 5 阵阵/24/24 小时以内可以报告偶见短阵阵小时以内可以报告偶见短阵阵 速速，短阵房颤短阵房颤。如果如果 2424 小时大于小时大于 5 5 阵以上阵以上，又不是很多又不是很多，就下短阵阵速就下短阵阵速，短阵短阵 房颤、房扑可以了；如果阵速等很多，有数十甚至数百阵速，也要报告较频繁房颤、房扑可以了；如果阵速等很多，有数十甚至数百阵速，也要报告较频繁 或频发性短阵阵速或房颤、房扑等。或频发性短阵阵速或房颤、房扑等。 折返性心律失常。折返性心律失常。 常见有房室折返性心动过速常见有房室折返性心动过速（AVRTAVRT）、房室结内折返性心动过速房室结内折返性心动过速（AVNRTAVNRT）。 。 偶见房内折返性心动过速，窦房折返性心动过速。折返性心律失常一般都是呈偶见房内折返性心动过速，窦房折返性心动过速。折返性心律失常一般都是呈 阵发性的节律、频率异常。阵发性的节律、频率异常。 诊断诊断 AVRTAVRT、AVNRTAVNRT，必须符合其诱发特征。如，必须符合其诱发特征。如 AVNRTAVNRT，慢，慢- -快型一般由房早快型一般由房早 或室早诱发。房早诱发折返第一个或室早诱发。房早诱发折返第一个 P-RP-R 必须是延长的，其下传的必须是延长的，其下传的 QRSQRS 后有明确后有明确 逆行逆行 P P 波等慢波等慢- -快型快型 AVNRTAVNRT 特征。室早诱发一般应该看到室早后的逆行特征。室早诱发一般应该看到室早后的逆行 P P 波波，有有 很长的很长的 R-PR-P 间期后下传间期后下传 P-RP-R 正常，其后出现逆行正常，其后出现逆行 P P 波的连续长波的连续长 R-PR-P 间期的心动间期的心动 过速（快过速（快- -慢型慢型 AVNRTAVNRT），也可以见到室早后正常出现的窦性），也可以见到室早后正常出现的窦性 P P 波的波的 P-RP-R 明显延明显延 长后出现慢长后出现慢- -快型快型 AVNRTAVNRT。 具体大家看心电图折返性心动过速一节内容。具体大家看心电图折返性心动过速一节内容。 12121212 yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 3 3）室性心律失常）室性心律失常 50%50%的正常人可见室性早搏的正常人可见室性早搏，随年龄增长而逐渐多随年龄增长而逐渐多。与房早一样与房早一样，一般一般10100 0 次次/24h/24h，1/10001/1000 心搏，即心搏，即5/h5/h。属于无多大意义的偶发性室性早搏。属于无多大意义的偶发性室性早搏。 30/h30/h，还属于一般偶发早搏范围。大于，还属于一般偶发早搏范围。大于 3030 个个/h/h，即，即 2424 小时大于小时大于 720720 次次 属于频发性早搏范畴。属于频发性早搏范畴。 多型性、多源性的早搏，成对的早搏、多型性、多源性的早搏，成对的早搏、R R onon T T 要认真给予描述与报告。要认真给予描述与报告。 阵发性室速与室上速一样描述！阵发性室速一般阵长持续阵发性室速与室上速一样描述！阵发性室速一般阵长持续 3030 秒以内的称非秒以内的称非 持续性，超过持续性，超过 3030 秒的称持续性，要描述清楚！秒的称持续性，要描述清楚！ 4 4）心脏传导阻滞：）心脏传导阻滞： 一般正常人没有明显的心脏传导阻滞一般正常人没有明显的心脏传导阻滞， 但在熟睡迷走神经兴奋状态下可以偶但在熟睡迷走神经兴奋状态下可以偶 见见。主要是短暂主要是短暂 AVBAVB，出现率约出现率约 2-8%2-8%，多为多为 I I 度度、IIII 度一型度一型。运动员特别多见运动员特别多见， ， 甚至可有房室分离，逸搏等。甚至可有房室分离，逸搏等。 不久前不久前，一位网友有一份动态一位网友有一份动态，白天心电图均无阻滞白天心电图均无阻滞，一度都没有一度都没有，但睡熟但睡熟 后间歇出现类似三度阻滞的心电图后间歇出现类似三度阻滞的心电图！ 如要诊断必须附说明其出现时间与状态如要诊断必须附说明其出现时间与状态（熟熟 睡）。仅熟睡有这种情况属于迷走神经张力过高所致！睡）。仅熟睡有这种情况属于迷走神经张力过高所致！ 心脏传导阻滞的诊断标准也是与常规心电图基本一样心脏传导阻滞的诊断标准也是与常规心电图基本一样， 但三通道动态不能诊但三通道动态不能诊 断左前断左前、左后分支阻滞左后分支阻滞，1212 导联动态由于动态使用的是模拟导联导联动态由于动态使用的是模拟导联，要诊断左前要诊断左前、 、 左后分支阻滞，最好参考常规心电图。左后分支阻滞，最好参考常规心电图。 与其他心律失常一样与其他心律失常一样， 心脏传导阻滞在不同时间段表现可以不一样心脏传导阻滞在不同时间段表现可以不一样。 如部分如部分 人睡熟情况下人睡熟情况下，符合诊断三度符合诊断三度 AVBAVB，但活动状态时但活动状态时，可能是二度可能是二度 AVBAVB（不是真正不是真正 三度）。报告要描述清楚。这种情况可以诊断二度至三度三度）。报告要描述清楚。这种情况可以诊断二度至三度 AVBAVB。一些运动员。一些运动员， 活活 动或训练时一切正常动或训练时一切正常，心率多块心率多块，都都 1 1：1 1 传导传导，无阻滞无阻滞，但休息时间长了或睡但休息时间长了或睡 13131313 yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 眠时就出现窦缓眠时就出现窦缓，一度或二度一度或二度 I I 型型 AVBAVB，你就的描述清楚你就的描述清楚，房室阻滞的这种出现房室阻滞的这种出现 规律。诊断是要说明是这种情况下出现。规律。诊断是要说明是这种情况下出现。 动态心电图的诊断原则上均作图象诊断动态心电图的诊断原则上均作图象诊断， 不作病因诊断不作病因诊断， 不能完全套用常规不能完全套用常规 心电图的诊断原则。心电图的诊断原则。 5 5）其它问题：还有个问题必须明白的！那就是：安装动态心电图后不是所）其它问题：还有个问题必须明白的！那就是：安装动态心电图后不是所 有患者都出现安装前有过的相关心律失常与临床症状。有患者都出现安装前有过的相关心律失常与临床症状。 有统计多达有统计多达 3050%3050%有症状或心律失常的患者，在安装动态心电图时不出现有症状或心律失常的患者，在安装动态心电图时不出现 心律失常或临床症状。不要见一次动态心电图正常就否定患者有心律失常。心律失常或临床症状。不要见一次动态心电图正常就否定患者有心律失常。 相反一些无症状患者可记录到明显的心律失常相反一些无症状患者可记录到明显的心律失常。 如配戴动态心电图期间无症如配戴动态心电图期间无症 状发作，又未记录到心律失常，需结合临床评价，必要时复查动态心电图或做状发作，又未记录到心律失常，需结合临床评价，必要时复查动态心电图或做 运动心电图，部分心律失常在劳累情况下才出现。运动心电图，部分心律失常在劳累情况下才出现。 六、伪差的鉴别：六、伪差的鉴别： 我们可以用一些常规心电图图加以说明我们可以用一些常规心电图图加以说明！ 因为动态心电图同样可以出现一般因为动态心电图同样可以出现一般 心电图的伪差。一旦出现无法纠正。心电图的伪差。一旦出现无法纠正。 产生伪差的原因不外有产生伪差的原因不外有：错接导联错接导联，肌电干扰肌电干扰，交流电干扰包括打电话与手交流电干扰包括打电话与手 机干扰，体位改变，活动幅度过大基线明显不稳等，个别是仪器本身缺点。机干扰，体位改变，活动幅度过大基线明显不稳等，个别是仪器本身缺点。 一一、有学者认为有学者认为 STST 段降低前的段降低前的 1010 个个 R R 波平均幅度高于波平均幅度高于 STST 段降低最显著时段降低最显著时 的的 R R 波幅度的波幅度的 20%20%，即有，即有 STST 段降低（伪差）的段降低（伪差）的 R R 波比正常高波比正常高 20%20%以上，可能体以上，可能体 位改变引起。这点我没有认真注意总结。位改变引起。这点我没有认真注意总结。 突然发生的突然发生的 STST 段下斜型下移段下斜型下移： 正常心肌缺血的正常心肌缺血的 STST 段压低是渐进性段压低是渐进性， 突然突然 发生的发生的 STST 段下斜型下移可能伪差或体位改变。段下斜型下移可能伪差或体位改变。 QRSQRS 波高矮不一，宽窄不一，形态怪异一般都属于伪差。波高矮不一，宽窄不一，形态怪异一般都属于伪差。 14141414 yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 象这样的房颤心电图图象这样的房颤心电图图 V1-V2V1-V2 的的 QRSQRS 变异这么大变异这么大，V3-VV3-V5 5 像所谓巨像所谓巨 R R 波型波型 STST 段改变，其段改变，其 QRSQRS 一时呈一时呈 R R 波型，一时有波型，一时有 呈呈 rSrS 型，考虑有明显的伪差成分，不排除都是伪差所致。型，考虑有明显的伪差成分，不排除都是伪差所致。 这样的图必须重新记录这样的图必须重新记录。 15151515 yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 这幅图基线很不稳定这幅图基线很不稳定，有网友认为是预激伴房颤有网友认为是预激伴房颤。预激伴房颤主预激伴房颤主 要是影响要是影响 QRSQRSQRSQRS 前半部，而这里是多半是后半部有问题。这样的图必前半部，而这里是多半是后半部有问题。这样的图必 须重新记录，否则难诊断。须重新记录，否则难诊断。 正常人出现不完整正常人出现不完整 QRSQRS 样波，如没有样波，如没有 T T 波考虑伪差波考虑伪差 16161616 yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 象这里第三个类似的象这里第三个类似的 QRSQRS 波，肯定是干扰！波，肯定是干扰！ 为什么？没有为什么？没有 T T 波。形态特征不符合波。形态特征不符合 QRSQRS 规律性！规律性！ 17171717 yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 T T 波高矮不规则，宽窄不一，形态异常，肯定是伪差。有时波高矮不规则，宽窄不一，形态异常，肯定是伪差。有时 U U 波位置上波位置上 也会出现类似异常。也会出现类似异常。 刚才给过的那份刚才给过的那份 T T 高矮宽窄不一就属于这种情况！高矮宽窄不一就属于这种情况！ 18181818 yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 象这幅图虽然很规则象这幅图虽然很规则！ 但还是伪差所致的异常但还是伪差所致的异常！ 新手往往就报告新手往往就报告 U U 波异常了波异常了！ ！ 遇到这种图需要重做，重新安装电极后记录就很好了！遇到这种图需要重做，重新安装电极后记录就很好了！ 下面还有一份网上讨论的图下面还有一份网上讨论的图！ 不少网友硬说是不少网友硬说是 T T 波电交替波电交替！ 可惜楼主没有认可惜楼主没有认 识，所以没有马上复查！以为属于识，所以没有马上复查！以为属于 T T 波异常！波异常！ 19191919 yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 在类似房扑的大扑动波中有规则的在类似房扑的大扑动波中有规则的 QRSQRS 波，前后都是正常下传的波，前后都是正常下传的 P-QRP-QRS S 波群，基本上是伪差。动态比较多见，也比较好鉴别。因为有前后对比！波群，基本上是伪差。动态比较多见，也比较好鉴别。因为有前后对比！ 如下面的图如下面的图 20202020 yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 21212121 yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 22222222 yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 导联接错，最常见左右手接错！导联接错，最常见左右手接错！ 这是上下肢接错！虽然是常规心电图，动态中也可以见到！这是上下肢接错！虽然是常规心电图，动态中也可以见到！ 23232323 yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 这是纠正后图！这是纠正后图！ 24242424 yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 这是胸导联接错到右胸这是胸导联接错到右胸！可能还接触不好可能还接触不好！是是 ICUICU 护士做的图护士做的图，拿给我们发拿给我们发 报告！怎么发？必须重做！报告！怎么发？必须重做！ 下面这是我们派人重做的图！差别多明显！下面这是我们派人重做的图！差别多明显！ 25252525 yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 这个也是上下肢接错的图！这个也是上下肢接错的图！ 26262626 yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 与与 P P 波或波或 QRSQRS 关系不固定的波型一般属于伪差关系不固定的波型一般属于伪差 电针治疗出现类似起搏信号电针治疗出现类似起搏信号 27272727 yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 这是进行电针灸治疗还去做心电图得出的异常图这是进行电针灸治疗还去做心电图得出的异常图。 所以佩戴动态心电图后不所以佩戴动态心电图后不 能再去做电针治疗！能再去做电针治疗！ 下面这是去除电针后复查图！（这份图是下面这是去除电针后复查图！（这份图是 QQQQ 群讨论的图）群讨论的图） 28282828 yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 这幅图特殊波形似乎很规则，但与这幅图特殊波形似乎很规则，但与