儿童康复评定.ppt

,评定内容,体格发育的评定运动发育的评定粗大运动发育精细运动发育反射发育的评定肌张力的评定关节活动度的评定肌力的评定日常生活活动能力的评定,一、体格发育的评定,体重：出生前半年体重（KG）=出生体重+月龄*0.7出生后半年体重（KG）=6(kg)月龄0.25(kg)212岁以上体重（KG）=年龄*2+8其个体差异不应超过平均数+-10%，低于15%身高：足月新生儿平均50CM，生后前半年每月增长2.5CM，后半年1.5CM212岁：身高(cm)=年龄770(cm),一、体格发育的评定,头围：头围反映脑及颅骨的发育，新生儿头围平均34CM，1岁时达46CM，2岁时达50CM。头围过大和过小都要排除疾病因素。前囟：前囟出生1.52CM，一般在11.5岁闭合。,头围,初生平均为34CM06个月9CM6个月：43CM612个月3CM1岁：46CM12岁2CM2岁：48CM24岁1.5CM4岁：50CM410岁2CM10岁：52CM,二、运动发育的评定,运动发育具有一定的规律性头尾规律由近到远从泛化到集中、由不协调到协调正性规律,1、粗大运动发育抬头2月抬头3月抬头较稳4月抬头很稳，并转动自由,翻身,12月侧卧至仰卧45月仰卧至侧卧68月仰卧至俯卧,12月,新生儿,68月,坐3月扶坐时腰呈弧形45月靠物坐6月双手向前支撑坐8月独坐稳，并能左右转身,爬89月用上肢拖着身体向前爬12月手膝并用,站68月扶物站912月独站片刻22月2.5岁独足站,走、跑、跳6月扶跳912月扶物走1岁独走几步1.52岁跑2岁双足跳34.5岁独足跳,粗大运动发育（口诀）,二抬四翻六会坐八爬十站周会走二岁跑三岁独足跳,运动发育的规律,粗大运动发育可疑迟缓的临床判断,4月不能抬头8月不能翻身和独坐13月不能独自站15月不能独自走,儿童粗大运动评定（GMFM）始源于1989年设计的测定脑瘫儿童粗大运动功能改变的测量工具，能有效的反映脑瘫儿童运动功能的变化，已成为国际上公认的测试工具。也可用于其它疾病引起的运动功能障碍。014岁的儿童均可用。,共88项4分制（0、1、2、3），分为五个功能区，不同年龄完成的功能区不同，所得分不同，有总分和实际得分两个结果分。它将肌力、肌张力、关节活动度的分级均在功能运动中体现，看患儿的整体情况而不强求完成动作的质量如何。（国际通用66项-88项）,A区（共17项51分）卧位与翻身B区（共20项60分）坐位C区（共14项42分）爬与跪D区（共13项39分）站立位E区（共24项72分）走、跑、跳,评分标准：,0分动作没有迹象1分动作出现，仅完成10%以下2分动作仅完成10%90%3分全部完成,2、精细运动发育/手指动作精细动作发育顺序,12个月抓握选择不同质地、形状的东西,34月吃/玩手,56月伸手抓物,68月物体换手,812月拇食指钳小丸或撕纸,11.5岁自发乱画,2岁叠纸,23.5岁搭桥,精细运动发展顺序,0-6个月多做抓、握动作训练6-12个月多做敲打动作训练1-2岁围绕自己吃饭、穿衣、洗澡等日常生活行为得到训练2-3岁多做组合玩具、拼图、画画等方面的训练,精细运动发育可疑迟缓的临床判断,6月-不能伸手抓物9月-不能物体换手12月-不能拇食指取小丸,1-2岁：使用工具方法：旋瓶盖，穿大型木珠，套叠玩具、搭积木，投掷游戏，自己穿衣服，系纽扣、鞋带，使用汤匙，使用筷子。,2-3岁：训练手指协调和控制能力方法：拼图，橡皮泥，玩沙，玩水等。,三、反射发育的评定,原始反射：是正常发育中不可缺少的重要反射。小儿维持生命，并为运动发育做准备。脊髓、脑干支配，随神经系统成熟而逐渐消退。中脑反射、皮质反射：控制中枢不同。中脑反射即翻正反应，促进竖颈、翻身；皮质反射即平衡反应，促进站立、步行、协调运动。小儿反射发育十分准确地反映着神经系统的发育情况，因此可以说，反射是衡量神经系统发育的一把标尺，是判定脑损伤的客观标准，其方法简单、无痛、无损伤、不受病儿主观影响，经济实用，是一种理想的检查方法。,1、脊髓水平反射,（一）屈肌收缩反射检查体位：仰卧位，头部中立位，双下肢伸展。检查方法：刺激一侧足底。反应：受到刺激的下肢出现失去控制的屈曲反应，足趾伸展，踝关节背屈（图11-1）出现时间：妊娠28周。消失时间：出生后12个月,（二）伸肌伸张反射,检查体位：被检者仰卧位，头呈中立位，一侧下肢伸展，另一侧屈检查方法：刺激屈曲位的足底。反应：被刺激的下肢失去控制地呈伸展位（图11-2）出现时间：妊娠28周。消失时间：出生后2个月,（三）交叉性伸展反射,检查体位：被检者仰卧位，头部中立位，一侧下肢伸展，另一侧屈曲。检查方法：将伸展位的下肢做屈曲动作。阳性反应：伸展位的下肢一屈曲，屈曲位的下肢立即伸展（图11-3）出现时间：妊娠28周。消失时间：出生后2个月,（三）交叉性伸展反射,检查体位：仰卧位，头部中立位，两下肢伸展。检查方法：在一侧大腿内侧给予轻轻叩打刺激反应：对侧下肢表现出内收，内旋，踝关节跖屈（典型的剪刀状体位；图11-4）出现时间：妊娠28周。消失时间：出生后2个月,（四）莫勒反射,检查体位：被检者取半卧位，检查者一手置于被检者颈后部。检查方法：将头部和躯干突然向后放下。反应：上肢外展外旋，伸展（或屈曲），各手指伸展并外展，吓哭后双上肢屈曲、内收并于胸前交叉（图11-5）出现时间：妊娠28周。消失时间：4个月,检查体位：被检者取卧位。检查方法：对手掌或脚掌持续加压。反应：手指或足趾屈曲（图11-6）出现时间：手掌抓握，出生时；足趾跖屈，妊娠28周。消失时间：手掌抓握，出生后46个月；足趾跖屈，出生后9个月,（五）抓握反射,屈肌收缩反射、伸肌伸张反射、交叉性伸展反在母亲妊娠28周时出现，出生两个月后消失为正常。莫勒反射、抓握反射均在出生时出现，消失时间自出生后49个月不等。如果在该消失的时间未消失，继续存在，提示中枢神经系统成熟迟滞、神经反射发育迟滞。,脑干水平反射是静止的姿势反射。它是肌肉张力的调整反应，而不是能用肉眼观察到的运动反应。全身肌张力随着头部与身体的位置关系变化以及体位变化（兴奋激活前庭系统）而发生变化。事实上，脑干水平的反射几乎不产生运动，它主要是通过调整肌张力对姿势产生影响。,2、脑干水平反射,检查体位：仰卧位，头中立位，上、下肢伸展。检查方法：检查者将被检者头部转向一侧。反应：头转向侧的上、下肢伸展，或伸肌张力增高；另一侧的上、下肢屈曲，或屈肌张力增高，犹如“拉弓射箭”或“击剑”姿势（图11-8）出现时间：出生时。消失时间：46个月，挛型和手足徐动型脑瘫患儿在出生6个月以后仍存在上述反射。,（一）非对称性紧张性颈反射,检查体位：被检者取膝手卧位，或趴在检查者的腿上（检查者取坐位）。检查方法：使被检者头部尽量前屈。反应：上肢屈曲或屈肌张力增高，下肢伸展或伸肌张力增高（图11-9）出现时间：46个月。消失时间：812个月。,（二）对称性紧张性颈反射,检查体位：被检者取膝手卧位，或趴在检查者的腿上。检查方法：使被检者头部尽量后伸。反应：两上肢伸展或伸肌的肌张力增高，两下肢屈曲或屈肌的肌张力增高（图11-10）。出现时间：46个月。消失时间：812个月,（三）对称性紧张性颈反射（,检查体位：被检者取仰卧位，头中立位，双上、下肢伸展。检查方法：保持仰卧位。反应：四肢伸展，伸肌张力增高（图11-11）。出现时间：出生时。消失时间：46个月。,（四）对称性紧张性迷路反射仰卧位,检查体位：被检者取俯卧位，头中立位，双上、下肢伸展。检查方法：保持俯卧位。反应：四肢屈曲，屈肌张力增高；或不能完成头部后仰，肩后伸，躯干及上、下肢伸展动作（图11-12）。出现时间：出生时。消失时间：46个月。,（五）对称性紧张性迷路反射俯卧位,检查体位：被检者保持立位。检查方法：被检者脚掌着地跳数次或脚掌坚定地着地。反应：下肢伸肌肌张力增高，僵硬伸展（拮抗收缩）；甚至引起膝反张；踝关节跖屈出现时间：出生时。消失时间：6个月。,（六）阳性支持反射,脑干水平的反射在正常小儿出生时出现，根据反射的不同维持到412个月龄不等。反射在该消失的月（年）龄消失为正常；如超过应当消失的月（年）龄反射仍存在，提示中枢神经系统发育迟滞如脑瘫。,临床上将中脑及大脑皮质水平的反射称为“反应”，它特指婴幼儿时期出现并终生存在的较高水平的反射。这些反应是正常姿势控制和运动的重要组成部分，包括调整反应、保护反应及平衡反应。,3、中脑及大脑皮质水平的反应,检查体位：被检者仰卧位，头中立位，上、下肢伸展检查方法：被检者头主动或被动向一侧旋转。反应：整个身体随意头的旋转而向相同方向旋转出现时间：出生后6个月。消失时间：出生后6个月以后。,1）颈部调整反应,（一）调整反应,2）躯干旋转调整反应,检查体位：仰卧位，头中立位，上、下肢伸展。检查方法：被检者头主动或被动向一侧旋转。反应：身体分节旋转，即头部先旋转，接着两肩，最后是骨盆旋转（图11-16）。出现时间：46个月。消失时间：出生18个月以后。,检查体位：将被检者的眼睛蒙上，检查体位可以呈仰卧位、俯卧位、直立悬空位。检查方法：检查者用双手将被检者托起或将其向前、后、左、右侧各个方向倾斜。反应：主动地将头抬起至正常位，即头颈部与地面垂直，口呈水平位（图11-17）。出现时间：出生2个月。消失时间：终生存在。,3）头部迷路性调整反射,（二）保护性伸展反应保护性伸展反应是在重心超出支持面时（一种位移刺激），为达到稳定和支持身体的目的而作出的反应。当身体向支持面倾斜时双上肢和双下肢伸展以支撑体重。,检查体位：被检者取坐位、跪位、站立位或倒立位。检查方法：被检查者通过主动或被动移动身体使身体重心超出支撑面。反应：双上肢或双下肢伸展并外展以支持和保护身体不摔倒（图11-21）。出现时间：上肢，出生后46个月；下肢，出生后69个月。消失时间：终生存在。,检查体位：将被检者于平衡板或体操球上呈仰位、俯卧位、坐位、膝手卧位或站立位。检查方法：通过倾斜平衡板或移动体操球来改变身体重心。反应：头部和躯干出现调整，即平衡板翘起（上斜）的一侧躯干向上弯曲，同侧上、下肢伸展并外展；对侧肢体（平衡板下斜侧）出现保护性伸展反应。出现时间：俯卧位，出生后6个月；仰卧位和坐位，出生后78个月；膝手卧位，出生后912个月；站立位，出生后1221个月。消失时间：终生存在。,（三）平衡反应1）倾斜反应,检查体位：将被检者呈坐位、膝手跪位、跪位或站立位。检查方法：通过外力（检查者推患者躯干或将上肢向一侧牵拉）或随意运动来改变重心与支持面的位置关系。反应：推被检者时，头、躯干向受力侧屈曲，受力侧上、下肢伸展、外展；对侧可见保护性伸展反应。牵拉一侧上肢时，被牵拉肢体的对侧出现上述平衡反应即躯干侧弯，上下肢伸展、外展。出现时间：俯卧位，出生后6个月；仰卧位和坐位，出生后78个月；膝手卧位，出生后912个月；站立位，出生后1221个月。消失时间：终生存在。,2）姿势固定,检查体位：将被检者取立位，检查者握住其双上肢。检查方法：向左、右、前及后方推动被检者。反应：为了维持平衡，脚相应地向侧方或前方、后方迈出一步，头部和躯干出现调整。出现时间：出生后1518个月。消失时间：终生存在。,3）迈步反应,四、肌张力的评定,主观观察姿势的观察触诊:婴儿置于仰卧位,用手触摸婴儿上肢的肱二头肌/三头肌和下肢的腓肠肌/股四头肌,感受肌肉的紧张度.被动运动a.肌肉的抵抗感肌张力增高时,肌肉硬度增加,被动活动时有紧硬的感觉，对被动屈曲和伸展有明显的抵抗。肌张力低下时，触之松软,被动活动时无抵抗。b.肢体的摆动度固定肢体近端，使远端关节及肢体摆动，观察摆动的幅度,四、肌张力的评定,儿童的肌张力大可通过肌肉的伸展性来判断伸展性：在他动的、缓慢的屈曲或伸展肌肉时所表现出的肌肉的最大伸展度。肌张力低下时表现为伸展性亢进，肌张力增强时表现伸展性低下。具体检查可通过观察关节可动域来判断。一岁以下的小儿常检查内收肌角（外展角）、腘窝角、足背屈角、足耳跟试验。,内收肌角是小儿仰卧位时两大腿之间的夹角,腘窝角小儿呈仰卧位时，使一侧下肢屈曲，抬腿至膝胸位，然后伸直膝关节，观察小腿于大腿之间的夹角。,足背屈角是检查者用手按压小儿足底，使足背屈，观察足背与小腿之间的角度。,足跟耳试验仰卧位，将一侧足跟向同侧耳根靠拢，观察足跟、臀部连线与桌面形成的角度,1岁内儿童关节活动度评定,正常1岁以下小儿的关节活动度,小儿的内收肌角、腘窝角、足耳根角度大于表中的数字时提示肌张力偏低，小于表中的数据时，提示肌张力偏高。足背屈角则相反：角度大于表中的数字提示肌张力偏低。角度小于表中的数字时提示肌张力偏高。关节活动度13月46月79月912月内收肌角40-8070-100100-140130-150腘窝角60-10090-120110-160150-170足背屈角60-7060-7060-7060-70足跟耳试验80-12090-130120-150140-170,四、肌张力的评定,改良Ashworth量表,0肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力1肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力1+肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉，后1/2ROM中有轻微的阻力2肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动3肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难4肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难,五、肌力的评定,肌力是指肌肉收缩时产生的最大力量。方法：徒手肌力检查分级法目前儿科较普遍使用的1936年英国巴尔的摩儿科医院治疗师Heniy和Flemce创立了肌力百分数分级的方法，以抗重力运动幅度和抗阻力幅度为依据，将肌力从0-100%分为6个等级。,五、肌力的评定,肌力百分数分级标准如下：分级标准正常肌力0没有肌肉有收缩01肌肉有收缩，但无关节运动102关节不抗重力全范围运动253关节抗重力全范围运动504关节抗部分阻力全范围运动755关节抗充分阻力全范围运动100,六、关节活动度的评定,关节活动度是指关节运动时所通过的运动弧，常以度数表示。,通用量角器是临床应用最普遍的一种工具，量角器的两臂(移动臂-附有指针，固定臂-标有刻度盘；两臂于一端以活动轴固定，轴为量角器中心即轴心。),方盘量角器是一个中央有圆形分角刻度的正方形刻度盘，其刻度自0点向左右各为180，中心有一可旋转的指针，后方再加把手构成。,主要关节的正常活动范围,七、日常生活活动能力的评定,日常生活能力（activitiesofdailyliving,ADL）：是人们为了维持生存及适应生存环境而每天必须反复进行的，最基本的，最具有共性的活动。即衣、食、住、行、个人卫生等基本活动。,日常生活活动的内容,运动：床上运动、转移、坐位及站立、行走、轮椅个人自理：进食、穿衣、个人卫生、洗澡、如厕等家务活动：清洁、洗衣、做饭、购物、理财、照顾家人、使用器具（炊具、清洁用具、雨伞、笔等）、环境控制（电源、水龙头、门窗的开关等）社交活动：打电话、阅读、书写、娱乐等。,由于儿童在各年龄段的运动、认知等能力均不尽相同，如用规定的一些ADL动作去评定不同年龄的小儿时，年幼者可能因发育未达该阶段而完不成，不能反映真实的情况。因此，最好制定不同年龄段小儿用的ADL评定表目前多用胡莹媛修订的ADL评定量表，该量表包括九个部分：个人卫生动作，进食动作，更衣动作，排便动作，电器使用，认识交流动作，床上运动，移动动作，步行动作，共50项（满分100分），评分按完成的程度评定。还有功能独立性测