医院获得性急性肾衰.ppt

(Hospital-acquiredacuterenalfailure),医院获得性急性肾功能衰竭一、概述二、流行病学及临床特点三、病因和危险因素四、预防五、治疗六、预后七、结语,概述,概述,概述,医院获得性急性肾功能衰竭一、概述二、流行病学及临床特点三、病因和危险因素四、预防五、治疗六、预后七、结语,发病率患病率占住院患者O.644.9约占所有ARF患者的40，其发病率在近年显著增高提示医源性因素在ARF发病中的作用越来越突出，与近年来大量有创检查、器官移植等的广泛开展，大量抗生素及其他新药物的使用有关。,流行病学特点,发病性别和年龄构成比以男性患者为多，男女比例约为2：1。以6075岁年龄组患者最多，约占3035。可能与以下因素有关：A.老年人肾脏生理储备功能随年龄增长而下降，对肾毒性和血流动力学改变导致的急性肾损伤更为敏感B.往往患有高血压、糖尿病、心血管疾病、营养不良和低蛋白血症等C.入院后倾向于采用多种药物联合治疗,流行病学特点,发病科别构成比近60的HA-ARF为外科患者，其中12以上为ICU患者，肾内科患者不足5。（CA-ARF多数为内科系统患者，外科系统患者不足13）这与外科系统近年来开展了大量复杂手术、有创检查和治疗有关。,流行病学特点,HAARF的病因复杂，30以上的HAARF发生是由2个或以上病因作用所致。而CAARF患者中多病因致病者不到10。,流行病学特点,少尿、败血症、多脏器功能衰竭多见住院时间长透析比例高死亡率高医疗费用高,临床特点,医院获得性急性肾功能衰竭一、概述二、流行病学及临床特点三、病因和危险因素四、预防五、治疗六、预后七、结语,HAARF主要是由肾前性、肾性因素引起，而肾后性因素较为少见HA-ARF的主要病因：各种原因引起的肾脏低灌注肾毒性药物的使用大手术后败血症泌尿道梗阻,病因和危险因素,肾脏低灌注肾脏低灌注导致的HA-ARF占2742肾脏低灌注的主要原因容量下降(4056)败血症休克(14)心功能障碍(28)包括严重充血性心力衰竭、心源性休克、低血压合并心律失常等其死亡率占HA-ARF的3569。,病因和危险因素,肾毒性药物的使用,病因和危险因素,肾毒性药物的使用肾毒性药物引起的HA-ARF为739发生率最高的是氨基甙类抗生素约90，其次有NSAID等死亡率为l129在低血容量、年老患者、糖尿病患者、过去有肾功能障碍的患者肾毒性药物的使用更易引起HAARF,病因和危险因素,肾毒性药物的使用发达国家由氨基甙类抗生索引起的HA-ARF(美国Susan报告为7)明显低于发展中国家(印度Jha报告为34.7)在某研究院外做的大手术，患者术前氯基甙类药物使用率远高于研究院内(Sural报告)说明肾毒性药物引起的HA-ARF可通过提高医务人员的认识、重视程度，来减少其发病率,病因和危险因素,造影剂引起的HAARF占4l2死亡率06在造影剂引起ARF的患者中，合并糖尿病的为44和50，造影前即存在肾功能不全的为87和25（Sural等及Jha等统计）,病因和危险因素,大手术后随着手术复杂性的增加，术后ARF的发生率在上升，占全部ARF的1847术后发生的ARF预后差，死亡率为47100,病因和危险因素,大手术后术后引起ARF的主要因素：术前低血压术前肾小球滤过率降低败血症肾毒性药物的使用重复手术术前存在潜在合并症，如糖尿病、高血压，心血管疾病,病因和危险因素,大手术后引起术后ARF死亡的主要相关因素：手术种类：心脏手术(术后HA-ARF的死亡率可达891)，胰腺手术(84.6)。术前低血压少尿或无尿多脏器功能衰竭,病因和危险因素,大手术后选择性大手术术后ARF的发生机率与死亡率高的主要原因：患者潜在并发症(糖尿病、心血管疾病等)GFR下降和肾脏储备功能下降，外科手术又可使肾小球入球小动脉收缩GFR进一步下降。其他类型的肾性损伤(感染、重复手术、肾毒性药物的使用、循环容量缺乏、心衰)ARF,病因和危险因素,败血症占HA-ARF的26多由医染性感染引起(多种静脉道路、留置导管引流、辅助机械通气等)细菌培养大多为G-菌,金黄色葡萄球菌、假单孢菌和大肠杆菌是最常见的致病菌死亡率为40。,病因和危险因素,医院获得性急性肾功能衰竭一、概述二、流行病学及临床特点三、病因和危险因素四、预防五、治疗六、预后七、结语,提高对HA-ARF危险因素的认识要及时纠正术前或术后脱水状态术前严密监测病情预防低血压严防感染对肾小球低灌注、大手术后、使用肾毒性药物的患者及早处理，加强监护,预防,重视预防院内获得性感染，减少其发病加强控制感染的措施(尽可能少地使用、尽早去除血管内、脏器内的管路)根据细菌培养谨慎使用抗生素预防吸入性肺炎(抬高床头、注意胃器残留量、减少使用镇静剂和催眠药),预防,重视对住院患者水、电解质平衡的监测与控制，防止血容量不足研究证实，肾脏低灌注仍是HAARF的一个很常见的原因。术前低血压是可以预防的因素：纠正术前的脱水状态，围手术期恰当地使用晶体、胶体和等张液，手术过程严密监测心脏功能，对预防术后ARF死亡具有重要作用（Sural等）,预防,加强对药物治疗的监测，避免和谨慎使用肾毒性药物尽量避免使用氨基甙类和NSAID类药物对高危人群（心血管功能不稳定、机械通气、外科大手术后、循环血容量不足、休克、败血症患者）强调剂量个体化，严格掌握某些药物的指征用药过程中监测肾功能、尿常规,预防,低剂量多巴胺的肾保护作用？理论上：低剂量的多巴胺作用于肾内多巴胺受体肾血管扩张利尿，提高内生肌酐清除率和尿钠排泄分数。,预防,低剂量多巴胺的肾保护作用？（一项单盲、前瞻性、对照研究表明：）对于血流动力学稳定，可能发展至ARF的严重患者，预防性地持续静滴低剂量多巴胺（3mgkgmin)，其肌肝清除率、尿钠排泄分数、利尿作用在8小时达到最高峰。不改变全身血流动力学参数到48小时作用完全消失。持续48小时静滴多巴胺对于危重患者不能预防ARF的发生。,预防,低剂量多巴胺的肾保护作用？（对多巴胺和速尿对心脏手术患者的肾脏保护作用研究【Lossmgg等】表明：）对于心脏手术后患者，给予低剂量的多巴胺(2mgkgmin)持续静点无肾保护作用；给予持续静点速尿(O.5mgkgmin)对肾脏有损害作用,预防,低剂量多巴胺的肾保护作用？多巴胺静滴究竟对哪类患者有益及是否对肾脏具有保护作用还需要进一步研究。,预防,医院获得性急性肾功能衰竭一、概述二、流行病学及临床特点三、病因和危险因素四、预防五、治疗六、预后七、结语,积极进行病因积极控制感染合理应用药物，以减少药物相关的肾损伤加强水、电解质平衡的监测与控制加强支持疗法，密切监测患者临床和生化变化，提供充足的营养最大程度地减少侵入性治疗以避免院内感染解除尿路梗阻严重ARF患者有肾脏替代指征时及时进行肾脏替代疗法,治疗,医院获得性急性肾功能衰竭一、概述二、流行病学及临床特点三、病因和危险因素四、预防五、治疗六、预后七、结语,HA-ARF的死亡率：2564需要透析的比例：3686,预后,影响HA-ARF预后的三大因素肾功能损伤程度少尿多脏器功能衰竭,预后,少尿HA-ARF患者预后的独立危险因素更容易出现高钾血症、神经系统异常、代酸、胃肠道出血、心包炎需要透析的比率高死亡率高,预后,多脏器功能衰竭影响HA-ARF和CA-ARF预后共同的危险因素合并二个以上脏器功能衰竭的HA-ARF患者，其死亡率为89100,预后,原发疾病HA-ARF患者主要直接死亡原因HA-ARF的直接死亡原因：顽固性感染性休克（最常见）心力衰竭呼吸衰竭HA-ARF患者