ICU镇痛与镇静(沈锋).ppt

ICU镇痛与镇静,ICU患者处于强烈的应激环境之中,自身严重疾病的影响：各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛等。环境因素：病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世。隐匿性疼痛：气管插管及其它各种插管，长时间卧床。对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心,应激反应焦虑、躁动自行拔管伤口裂开血压升高心律失常心肌缺血神经内分泌紊乱氧供氧耗,应激源身体不适心理不适,ICU患者高度应激状态的不良后果,焦虑和躁动可引发意外拔管,Carrion,CCM2000；28：63,镇痛与镇静是ICU基本治疗组成,50的病人对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆,Fraser,Pharmacotherapy2000；20：75,5,70以上的病人在ICU治疗期间存在着焦虑与躁动,国内ICU患者的心理不良经历,31家三甲医院，234例患者,病人是否发生心理不良事件1、害怕2、紧张3、情绪不良满足一项即可,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,噪音和医疗操作引起的不良经历,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,ICU不良经历可加重病情,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,ICU不良经历可影响病人预后,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,ICU病人镇痛镇静的目的与意义,镇静和镇痛是ICU治疗的基础,ICU患者疼痛的判断,原发疾病各种监测治疗手段(显性因素)长时间卧床制动气管插管(隐匿因素)等,镇痛永远是基础！,镇痛是基础；在镇痛的基础上适当镇静。,ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择,镇痛治疗,阿片类镇痛药理想的阿片类药物应具有以下优点：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉。,吗啡：治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。芬太尼：其镇痛效价是吗啡的100-180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。瑞芬太尼：是新的短效受体激动剂，在ICU可用于短时间镇痛的病人，多采用持续输注。清除率不依赖于肝肾功能。在部分肾功不全病人的持续输注中，没有发生蓄积作用。对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。,哌替啶（杜冷丁）：镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高。所以在ICU不推荐重复使用哌替啶。杜非合计：杜冷丁100mg+非那根50mg。（杜冷丁1mg/kg，非那根0.5mg/kg。）,非阿片类中枢性镇痛药,曲马多：对受体的亲和力相当于吗啡的1/6000。临床上此药的镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗。非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)：NSAIDs的作用机制是通过非选择性、竞争性抑制前列腺素合成过程中的关键酶-环氧化酶（COX）达到镇痛效果。对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛，它和阿片类联合使用时有协同作用，可减少阿片类药物的用量。,镇痛的非药物治疗,心理治疗物理治疗,镇静治疗,镇静药物减轻应激反应；辅助治疗病人的紧张焦虑及躁动；提高病人对机械通气、各种ICU日常诊疗操作的耐受能力使病人获得良好睡眠等；镇静保持病人安全和舒适ICU综合治疗的基础。,理想的镇静药,起效快，剂量效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等。,苯二氮卓类药物,通过与中枢神经系统内GABA受体的相互作用，产生剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用；与阿片类镇痛药有协同作用，可明显减少阿片类药物的用量。苯二氮卓类药物负荷剂量可引起血压下降，尤其是血流动力学不稳定的病人；反复或长时间使用苯二氮卓类药物可致药物蓄积或诱导耐药的产生；该类药物有可能引起反常的精神作用。,安定：具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关。大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引起注射部位疼痛。安定单次给药有起效快，苏醒快的特点，可用于急性躁动病人的治疗。反复用药可致蓄积而使镇静作用延长。氯羟安定：氯羟安定的优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用。缺点是易于在体内蓄积，苏醒慢；其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死、代谢性酸中毒及高渗透压状态。咪唑安定：是苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物。其作用强度是安定的23倍，起效快，持续时间短，清醒相对较快，适用于治疗急性躁动病人。但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用。部分病人还可产生耐受现象。,丙泊酚,丙泊酚是一种静脉镇静药物；起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人。长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症；老年人丙泊酚用量应减少。丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压(ICP)，降低脑氧代谢率(CMRO2)的作用。用于颅脑损伤病人的镇静可减轻ICP的升高。丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。,常用镇静药物的负荷剂量与维持剂量参考,镇静中实施每日唤醒计划,唤醒方法：每天定时停用所有镇静剂，待病人意识恢复、回答指令问题，再次出现躁动后重新给予镇静（剂量以原剂量1.5倍开始），达到理想镇静程度后减至原剂量。待脱机条件成熟后停止镇静。,每日唤醒方案进一步缩短拔管时间和ICU留治时间,镇静镇痛的注意事项,对呼吸功能的影响：多种镇痛镇静药物都可产生呼吸抑制。因此必须监测呼吸功能变化。对循环功能的影响：镇痛镇静治疗对循环功能的影响主要表现为血压变化。丙泊酚对心脏传导系统有抑制作用，注意心率的变化。消化功能：抑制肠道蠕动导致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛；对神经肌肉的影响：芬太尼快速静脉注射可引起胸、腹壁肌肉强直；哌替啶大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐）。苯二氮卓类镇静剂可能引起躁动甚至谵妄等反常兴奋反应。长时间镇痛镇静治疗可影响神经功能的观察和评估，应坚持每日唤醒以评估神经肌肉系统功能。,代谢功能：大剂量吗啡可兴奋交感神经中枢，促进儿茶酚胺释放，增加肝糖原分解增加，使血糖升高；应加强血糖监测和调控。丙泊酚：长时间或大剂量应用时应监测血甘油三脂水平。丙泊酚输注综合征是由于线粒体呼吸链功能衰竭而导致脂肪酸氧化障碍，发生在长时间大剂量应用丙泊酚的病人(5mg/kg/h)，表现为进展性心脏衰竭、心动过速、横纹肌融解、代谢性酸中毒、高钾血症。此时应立即停药并进行血液净化治疗，同时加强对症支持。肾功能：吗啡等阿片类镇痛药可引起尿潴留。凝血功能：非甾体抗炎药可抑制血小板凝聚导致出血时间延长，大剂量引起低凝血酶原血症，可考虑补充维生素K以防治。免疫功能：长期使用阿片样物质或阿片样物质依赖成瘾病人中免疫功能普遍低下。,ICU镇痛镇静的疗效评估,ICU的镇痛镇静与全身麻醉存在区别,手术中全身麻醉1.时间往往较短（多麻醉手术时间2.强调适度(要求尽量保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能)3.需定时唤醒以评估其神智、感觉与运动功能.,评估是合理、适度镇痛与镇静的保证,镇痛不足导致：机体应激睡眠不足代谢改变疲劳定向力障碍心动过速组织耗氧增加凝血过程异常免疫抑制分解代谢增加,镇静不足（焦虑躁动）：人机对抗耗氧量增加意外拔除各种装置和导管,镇痛镇静过深导致：1.各种反射过度抑制2.胃肠道功能抑制3.消化道出血危险性4.心血管抑制,合理、适度的镇痛、镇静,镇痛是基础、镇静是辅助疼痛基本控制安静合作易于唤醒无循环波动无躁动发生经常评估、及时调整,恰当镇静改善患者的呼吸循环,咪达唑仑用药前后呼吸循环参数的变化,华西医学2007，22（4）,35,恰当镇静缩短机械通气天数,days,邻床心肺复苏时各组患者循环生理改变,在ICU进行CPR时，对照组和心理干预组邻床清醒危重患者的HR、SBP均显著升高。镇静治疗组患者循环稳定，HR、SBP、MAP与基础值相比无显著差异。,在ICU进行CPR时，对照组和心理干预组邻床清醒危重患者有50%80%的患者出现心律失常，值得注意的是，有46.1(1226)的患者出现房早及室早，如未得到及时处理，有可能导致严重心律失常的发生，甚至危及患者生命。镇静治疗组心律失常发生率较低，与对照组、心理干预组相比有显著差异。,邻床心肺复苏时各组患者心律失常发生情况,血糖持续升高达24h以上，对患者机体代谢将产生严重不良影响。在ICU进行CPR时，对照组与心理干预组邻床清醒危重患者血糖水平持续升高。镇静治疗组患者的血糖水平保持稳定。,邻床心肺复苏时各组患者代谢变化,不合理镇静与MV病人预后,MV（hr)317167ICU(Days)19.19.9Outcome(%)16.715.3,不恰当镇静合理镇静,MasciaMF,CCM2000,疼痛的评估,疼痛评估应包括：疼痛部位、特点、加重及减轻因素以及疼痛强度。最可靠有效的评估指标是病人自我描述。实际困难：气管插管、镇静、意识不清无法描述。应使用各种评分方法定期评估疼痛程度和治疗反应并完整记录。,镇痛前评估-是否需镇痛？,引起ICU患者产生疼痛的常见诱因1.原发疾病2.各种插管：气管插管、导尿管等。3.侵袭性操作：气管切开、深静脉置管等。4.长期卧床制动。5.术后疼痛。6.其他。,疼痛评估常用方法,43,语言评分法（VRS）,视觉模拟法（VAS）,面部表情评分法（FPS）,术后痛疼评分法（VRS）,数字表评分法（VRS）,语言评分法（VRS）-口述等级评分,方法：依次按照疼痛最轻到最重的顺序以0(不痛)10分(疼痛难忍)的分值代表疼痛程度,由病人自己选择分值来量化疼痛程度。,视觉模拟法（VAS）,45,不痛,疼痛难忍,0,100mm,视觉模拟评分法（VAS）,VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效、可靠方法。,面部表情评分法（FPS）,47,48,面部表情评分法（FPS）,数字评分法（NRS）,方法：一个010的点状标尺,0代表不痛,10代表疼痛难忍,病人从上面选一个数字描述疼痛程度。,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,不痛,痛，但可忍受,疼痛难忍,数字疼痛评分尺,NRS评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。NRS简单、实用，可通过说或写完成，适用于不同年龄群体病人，NRS比VAS更适应于ICU危重病人。,术后疼痛评分法（Prince-Henry）,方法：从04分共分为5级。该法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。对于术后作气管切开气管插管者，可术前训练病人用5个手指来表达自己从04的选择。,术后疼痛评分法,行为生理评分,适用于不能交流的患者。作为痛疼评分的补充。观察内容：疼痛相关行为（动作、面部表情、体位）、生理指标（心率、血压和呼吸频率）等变化。缺点：非特异性参数可能被错误的解释，观察者不同观点不同结论。,镇静的评估,定时评估利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。理想镇静水平是既能保证病人安静入睡又容易被唤醒。理想的镇静评分系统：应使各参数易于计算和记录,有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗。,镇静评估分类,Ramsay评分,Riker镇静-躁动评分,肌肉活动评分（MAAS）,心率变异系数,脑电双频指数（BIS）,主观评估,客观评估,Ramsay评分,Ramsay评分是临床上使用最为广泛的镇静评分标准,一般以3-4分为宜。,Riker镇静、躁动评分,注：恶性刺激指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5s。,肌肉活动评分（MAAS）,肌肉活动评分由Riker镇静、躁动评分演变而来。,脑电双频指数（BIS）,BIS是1997年美国FDA批准；为麻醉和镇静深度监测指标；目前认为是最能反应大脑皮层功能的指标。基于脑电图脑电信号分析，包含0（完全无脑电活动）100（完全清醒）的简单数值。主要用途：评判麻醉深度和意识状态，指导ICU镇静用药，控制镇静深度，避免镇静不足或过量；诊断脑死亡，评估神经系统疾病等领域。适用于深度镇静或给予肌肉松弛剂而不能观察其动作行为时；优点：客观指标，直观、数字化，克服主观的人为误差；,一般认为BIS值：6585时患者处于睡眠状态，4065时处于全麻状态，40时大脑皮层处于抑制状态。在BIS80时