CRF发病机制与治疗.ppt

,慢性肾衰竭,河南中医学院一附院肾病诊疗中心张翥教授,(Chronicrenalfailure),内容,肾脏的功能结构特点,慢性肾脏病定义及分期,CRF分期、病因及发病机制,CRF临床表现、诊断,CRF一体化治疗及评价,肾脏的功能结构特点,一部动力强大的超自动化机器！,清除体内的代谢产物调节体内水、电解质和酸碱平衡内分泌功能:1,25(OH)2D3EPO、肾素、前列腺素糖原异生灭活某些激素：胰岛素,肾单位和集合管,肾小体,肾小球,肾小囊,肾小管,近端小管,髓袢细段,远端小管,袢升细段,袢升粗段,远曲小管,袢降粗段,近曲小管,袢降细段,肾小体,皮质肾单位和近髓肾单位,球旁器,1.近球细胞（颗粒细胞）：分泌肾素2.间质细胞（系膜细胞）：传递信息？3.致密斑：尿钠感受器,肾小球的滤过功能,肾小球滤过率（GFR）：两肾每分钟生成的原尿量。滤过分数(FF)：肾小球滤过率和肾血浆流量的比值。,660ml/min,19%,重吸收物质从肾小管液中转运至血液中的过程,肾小管与集合管的重吸收功能,近端肾小管,髓袢,水的重吸收,远曲小管初段：主动重吸收NaCl，继续产生低渗小管液。远曲小管后段和集合管：主细胞：重吸收Na+和水闰细胞：主要分泌H+,远曲小管和集合管,远端肾小管功能,CKD指肾脏损伤或GFR60ml/min/1.73m持续3个月肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3月，可以有或无GFR下降，可以表现为：病理学检查异常,肾损伤指标阳性：包括血，尿成分异常或影像学检查异常。GFR60ml/min/1.73m持续3个月，有或无肾脏损伤证据。,【慢性肾脏病（CKD）】,【CKD的分期】,【慢性肾衰竭（CRF）】,各种慢性肾脏疾病，使肾单位发生进行性破坏，残存的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境稳定，因而体内出现代谢废物的潴留和水、电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍，称之为慢性肾功能衰竭（chronicrenalfailure，CRF）。,分期,肾储备能力下降期,氮质血症期,GFR降至正常50%-80%2期Scr正常，患者无症状,GFR降至正常的25%-50%，3期正常Scr28.6mmol/L；血肌酐707.2mol/L；有高钾血症；代谢性酸中毒；有尿毒症症状；有水钠潴留；有CRF并发症,贫血、心包炎、高血压、骨病、中枢及周围神经病变等。,老年、营养不良及肾病综合征时，肌酐清除率l520m1/min时。有严重合并症时血肌酐5mg/dl开始。若无严重并发症，也应于血肌酐6mg/dl时即开始。合并充血性心衰，经保守治疗不佳时，即使肌酐清除率在2030m1/min，亦可考虑采用透析脱水。,血液净化治疗,用人工方法代替失去了的肾脏功能，除去血液中的某些致病物质（如尿素、胍类、酚类、胺类），从而净化血液，达到治疗疾病、维持生命的目的。,定义,透析02,血液透析腹膜透析血液滤过,血液净化治疗,种类,血液透析滤过血液灌流血浆置换和免疫吸附,透析03,血液透析治疗,血液透析,血液透析（Hemodialysis）又称人工肾透析，是通过扩散作用跨越一层半透膜清除血液不希望有的物质，同时补充适当的成分，是一种安全、易行和应用最广泛的血液净化方法。,定义,透析04,Hemodialysis,根据半透膜隔开的两侧液体内的小分子物质(钾、钠、钙、镁、氯、尿素、肌苷、胍类、酚类、胺类等)通过半透膜小孔从浓度高的一侧向浓度低的一侧弥散,大分子物质如蛋白质、细菌、血细胞等则不能通过；而水分则相反，会从溶质浓度低的一侧向浓度高的一侧渗透，最后达到半透膜两侧溶质中物质平衡。,原理,透析05,Hemodialysis,原理示意图,透析06,Hemodialysis,装置,日本产DBB26血透仪,美国产水处理机,Hemodialysis,透析器种类,空心纤维透析器,平板型透析器,透析09,Hemodialysis,动静脉瘘,血透流程,Hemodialysis,透析10,Hemodialysis,血管通路,临时血管通路,(一)外瘘(二)直接穿刺动静脉(三)静脉留置导管,永久性血管通路,(一)动-静脉内瘘(二)血管移植,Hemodialysis,晚期尿毒症有明显尿毒症症状高血容量性心力衰竭高钾血症酸中毒,适应症,方法,每周23次每次45小时,透析11,治疗时间短在两次治疗间隙对生活方式的影响最小能迅速纠正异常的血清值,Hemodialysis,优点,透析12,Hemodialysis,急性并发症,心血管系统(低血压、心力衰竭)失衡综合征(脑水肿)初用综合征(滤膜引起的过敏反应)发热(内毒素热原反应、感染)空气栓塞急性溶血(透析液配方失误等)硬水综合征(急性高Ca、高Mg血症),慢性并发症,心脑血管意外动静脉瘘管的感染、血栓形成等肾性骨病/透析相关骨病(Ca/P代谢紊乱、铝沉积、淀粉样变性)痴呆综合征(铝中毒)出血倾向(肝素引起)2-MG相关性淀粉样变慢性炎症反应,Hemodialysis,腹膜透析治疗,腹膜透析,腹膜透析是指利用腹膜作为半透膜，向腹腔内注入透析液，借助膜两侧的毛细血管内血浆及腹膜腔内的透析液中的溶质浓度梯度和渗透梯度，通过弥散和渗透原理以清除机体代谢废物和潴留的过多水分。,定义,透析14,CAPD(continuousambulatoryperitonealdialysis)持续性非卧床腹膜透析法，是将腹膜透析管安置在腹腔内，随身携带装有透析液的包装袋子进行腹膜透析，这样就不必去医院透析，可使患者易于回归社会，过接近于正常人的生活。,CAPD,透析15,定义,CAPD,原理示意图,透析16,CAPD,装置,透析17,低血压患者动静脉造瘘有困难的患者糖尿病性肾衰患者失衡综合征患者不愿意接受血液透析不能耐受血液透析喜欢在家透析,CAPD,适应症,方法,每日灌入透析液10,000ml每次1,0002,000ml每日4次,透析18,临床优势-居家治疗-开始的最初几年血压控制较容易-更好地保护残余肾功能-生化参数保持稳定-不需要体外循环-循环系统的负荷减少-除去中、大分子-不需全身肝素化,CAPD,优点,社交方面-灵活性高社会优势-居家治疗花费少-社会回归性很好-长程旅行-工作,CAPD,优点,透析蛋白丢失-特别是腹膜炎时更为严重,加重营养不良长期腹膜特性的改变社会因素-对病人和家庭的负担-体形问题-对家庭的影响如果水钠清除过多发生直立性低血压,CAPD,缺点,腹膜炎水、电解质失衡高脂血症、肥胖症透析管的并发症皮下窦道感染出口部感染透析液漏出,CAPD,并发症,透析20,绝对禁忌证,已证实的腹膜功能丧失或广泛的腹部粘连缺乏合适的助手，而病人精神或生理异常不可纠正的机械缺陷,相对禁忌症,新鲜的腹腔内异物腹膜漏身体体积限制不能耐受获得充分透析的透析液量炎症性或缺血性肠病腹壁或皮肤感染极度矮胖严重的营养不良反复发作的憩室炎,CAPD与HD的比较,USRDS1999.,透析患者各种病因死亡率比较,心血管疾病是导致死亡的首要原因，并且随患者年龄的增长日益突出,所有心